Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận

Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận.Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là một rối loạn nội tiết phổ biến nhất ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản [1], [2].Hội chứng nàythường dẫn đến vô sinh, trong đó chiếm 80% nguyên nhân gây vô sinh do rối loạn phóng noãn [3] và các vấn đề khác như rối loạn kinh nguyệt, kháng insulin, đái tháo đường, tim mạch và rối loạn tâm lý. Nếu mang thai, những phụ nữ này có nguy cơ tăng tỉ lệ mắcđái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, tăng trọng lượng sơ sinh, sinh non và tử vong chu sinh [4], [5]. Tỉ lệ nhập viện của phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang cao gấp đôi so với nhóm phụ nữ bình thường [6]. 

Phương pháp thụ tinh ống nghiệm (TTON) để điều trị vô sinh cho bệnh nhân HCBTĐN trước đây thường sử dụng phác đồ dài đồng vận để kích thích buồng trứng (KTBT) sau đó gây trưởng thành noãn (trigger) bằng hCG. Tuy nhiên, vấn đề đáng lo ngại là nguy cơ mắc hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT). Đây là một trong những biến chứng thường gặp và nghiêm trọng nhất khi KTBT ở bệnh nhân HCBTĐN [7]. Hơn nữa phác đồ dài đồng vận có thời gian dùng thuốc kéo dài gây căng thẳng và tốn kém cho bệnh nhân.
Gần đây phác đồ KTBT GnRH đối vận có xu hướng ngày càng được sử dụng phổ biến, tại Hoa Kỳ phác đồ này đã tăng từ 35,2% (2009) lên 75,1% (2015) [8]. Theo một số nghiên cứu trên thế giới thì phác đồ GnRH đối vận có nhiều ưu điểm hơn như tính chất KTBT sinh lý hơn, không có hiện tượng hình thành nang chức năng, rút ngắn thời gian điều trị, lượng thuốc dùng ít hơn. Khi kết hợp trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận sẽ làm giảm nguy cơ HCQKBT [9].Mặt khác, một số nghiên cứu chỉ ra rằng ở bệnh nhân HCBTĐN có rất nhiều yếu tố tác động trực tiếp và gián tiếp làm ảnh hưởng đến noãn, phôi từ đó làm giảm chất lượng của noãn và phôi  [10], [11], [12].Từ các yếu tố trên,người ta lo ngại khi sử dụng phác đồ GnRH đối vận kết hợp GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn sẽ làm ảnh hưởng đến chất lượng noãn và phôi ở bệnh nhân HCBTĐN. Do vậy, việc nghiên cứu, đánh giá hình thái phôi và hiệu quả của GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn ở nhóm bệnh nhân này có ý nghĩa hết sức quan trọng. Từ kết quả thu được sẽ giúp thầy thuốc có thêm bằng chứng lâm sàng đưa ra phác đồ điều trị an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân. Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo từng nhóm kiểu hình từ đó tìm hiểu mối liên quan đến kết quả điều trị vô sinh vừa góp phần xây dựng kiểu hình của HCBTĐN vừa giúp tiên lượng và nâng cao chất lượng điều trị.Ở Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận”  với 2 mục tiêu sau: 
1. Đánh giá đặc điểm hình tháiphôi theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang làm thụ tinhống nghiệm được gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận.
2. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang.

MụC LụC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………..…………………………..    1
CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………    3
1.1. Sự phát triển và trưởng thành noãn…………………………………..    3
1.1.1. Sự hình thành và phát triển của nang noãn ……………………..    3
1.1.2. Gây trưởng thành noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm ……….    5
1.1.3. Đánh giá độ trưởng thành của noãn …………………………….    10
1.2. Hội chứng buồng trứng đa nang…………………………………….    11
1.2.1. Lịch sử phát hiện và tiêu chuẩn chẩn đoán……………………..    11
1.2.2. Tỉ lệ lưu hành……………………………………………………    14
1.2.3. Sự phân bố kiểu hình……………………………………………    15
1.2.4. Điều trị hiếm muộn cho nhóm bệnh nhân mong muốn có thai …    17
1.3. Đánh giá hình thái phôi nuôi cấy trong ống nghiệm ……………….    20
1.3.1. Các nghiên cứu hình thái phôi nuôi cấy giai đoạn phôi phân chia    20
1.3.2. Đồng thuận về đánh giá phân loại phôi …………………………    26
1.4. Những nghiên cứu về GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn và phác đồ GnRH đối vận…………………………………………………..    28
1.4.1. Những nghiên cứu về GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn …    28
1.4.2. Nghiên cứu về phác đồ GnRH đối vận trên bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang………………………………………………….    32
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……….    38
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………….    38
2.1.1. Đối tượng……………………………………………………….    38
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu……………………………………………    39
2.1.3. Thời gian nghiên cứu……………………………………………    39
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………….    39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………..    39
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu……………………………………………    39
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu…………………………………………    40
2.2.4. Quy trình nghiên cứu……………………………………………    42
2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………….    55
2.3. Xử lý số liệu…………………………………………………………    56
2.3.1. Xử lý số liệu…………………………………………………….    56
2.3.2. Các biện pháp khống chế sai số…………………………………    56
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu……………………………………    57
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………….    58
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và tỉ lệ phân bố kiểu hình    58
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………….    58
3.1.2. Phân bố theo kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang………………………………………………………………..    60
3.2. Đánh giá đặc điểm hình thái và phân loại noãn, phôi……………….    60
3.2.1. Đánh giá đặc điểm về hình thái và phân loại noãn……………..    60
3.2.2. Đặc điểm hình thái và phân loại phôi nuôi cấy ngày 3…………    65
3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh………    72
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu….    72
3.3.2. Kết quả điều trị vô sinh…………………………………………    77
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………………………    89
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………    89
4.1.1. Bàn về đối tượng, phương pháp nghiên cứu, cách thu thập và đánh giá noãn, phôi……………………………………………………    89
4.1.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………….    91
4.1.3. Phân loại kiểu hình……………………………………………..    92
4.2. Đặc điểm hình thái và phân loại noãn, phôi…………………………    94
4.2.1. Đặc điểm hình thái và phân loại noãn…………………………..    94
4.2.2. Đặc điểm hình thái và phân loại phôi nuôi cấy ngày 3…………    96
4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh theo phân nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang …    104
4.3.1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu    104
4.3.2. Kết quả điều trị vô sinh………………………………………..    111
KẾT LUẬN………………………………………………………………..    120
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………….    122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ………………………    123
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN……………………    123
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang
1.1    Đồng thuận Alpha đánh giá phân loại phôi ngày 2 và 3    27

2.1    Phân loại hình thái phôi ngày 3 theo tiêu chuẩn đồng thuận    50

2.2    Phân loại hội chứng quá kích buồng trứng    54

3.1    Đặc điểm tuổi, khu vực sống của đối tượng nghiên cứu    58

3.2    Phân loại vô sinh, tiền sử    59

3.3    Phân bố theo số lượng noãn thu được    61

3.4    Phân loại số lượng noãn thu được trung bình theo nhóm kiểu hình    63

3.5    Tỉ lệ noãn MII thu được    65

3.6    Phân loại số lượng phôi ngày 3 tạo được theo kiểu hình hội chứng buồng trứng đa nang
66

3.7    Phân loại số lượng phôi bào theo kiểu hình của hội chứng buồng trứng đa nang    67

3.8    Đặc điểm sự đồng đều của các phôi bào    68

3.9    Độ phân mảnh bào tương theo tỉ lệ    69

3.10    Phân loại phôi ngày 3    71

3.11    Phân bố các đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu    72

3.12    Nồng độ trung bình của nội tiết và AMH huyết tương    73

3.13    Đánh giá hình ảnh buồng trứng qua siêu âm    74

3.14    Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo phân loại kiểu hình    76

3.15    Thời gian kích thích buồng trứng    77

3.16    Phân loại liều FSH đầu sử dụng kích thích buồng trứng    78

3.17    Tổng liều FSH theo kiểu hình    79

3.18    Độ dày niêm mạc tử cung    80

3.19    Đặc điểm hình thái niêm mạc tử cung    81

3.20    Số nang noãn theo kích thước ngày trigger    82

3.21    Nồng độ estrogen trong máu trung bình ngày trigger    82

3.22    Phân loại số phôi chuyển và phôi trữ theo kiểu hình hội chứng buồng trứng đa nang    83

3.23    Tỉ lệ làm tổ phân theo nhóm kiểu hình hội chứng buồng trứng đa nang    85

3.24    Tỉ lệ có thai lâm sàng    86

3.25    Tỉ lệ có thai tiến triển    87

3.26    Tỉ lệ thai sinh hóa, chửa ngoài tử cung, thai lưu, đa thai    87
3.27    Phân loại quá kích buồng trứng    88

4.1    Phân loại kiểu hình của các nghiên cứu    93

4.2    Số lượng noãn thu được ở phác đồ GnRH đối vận    95

4.3    Kết quả các nghiên cứu điều trị vô sinh trên nhóm bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang    116

4.4    Kết quả thụ tinh ống nghiệm theo phân nhóm kiểu hình    117