Nghiên cứu hình thái tổn thương và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não
Nghiên cứu hình thái tổn thương và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não.Túi phình động mạch não (ĐMN) là bệnh lý thường gặp của hệ thống ĐMN. Nghiên cứu trên xác cho thấy túi phình ĐMN chiếm 0,2-7,9 % dân số, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ túi phình ĐMN chiếm 5% [1]. Biến chứng gây tử vong thường là do túi phình ĐMN bị vỡ và đây cũng là một trong những nguyên nhân của đột quỵ não. Khi phình mạch vỡ là một tình trạng hết sức nghiêm trọng với các biến chứng nguy hiểm như vỡ tái phát, co thắt mạch gây nhồi máu não, tràn dịch não, máu tụ nội sọ. Biến chứng đặc biệt nguy hiểm là vỡ tái phát, 60,2% số bệnh nhân (BN) này tử vong sau 3 tháng [2]. Trước đây người ta cho rằng bệnh thường gặp ở người trẻ và liên quan đến yếu tố về gen, ngày nay đã được nhìn nhận cụ thể hơn về nguyên nhân, bệnh sinh. Bệnh có nguy cơ cao ở những người hút thuốc lá, uống nhiều rượu, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, liên quan đến di truyền, sử dụng ma túy. Với những túi phình ĐMN chưa vỡ thì lâm sàng thường âm thầm, lặng lẽ có thể chỉ biểu hiện như một hội chứng choáng chỗ trong não gây liệt một hoặc một nhóm dây thần kinh sọ ở các mức độ khác nhau.
Đến nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã sử dụng các phương pháp điều trị túi phình ĐMN não như: vi phẫu thuật điều trị túi phình (chủ yếu sử dụng bằng clip kẹp cổ túi phình), can thiệp nội mạch. Mỗi một phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế, nhưng phẫu thuật điều trị túi phình vẫn còn giữ vai trò quan trọng.
Trong quá trình điều trị vi phẫu thuật túi phình ĐMN thì vấn đề khó khăn với các phẫu thuật viên khi dùng kính vi phẫu và với những túi phình lớn, ở sâu là đánh giá đầy đủ hình thái, vị trí, liên quan, hướng của cổ túi phình ĐMN. Việc đánh giá cổ túi phình đòi hỏi vén não và điều này gây dập não. Trong quá trình sử dụng clip kẹp cổ túi phình còn bỏ sót một phần cổ túi, đây chính là nguyên nhân gây chảy máu thứ phát và vỡ lại túi phình với tỷ lệ 2,5% [3]. Kẹp clip cổ túi phình có thể kẹp vào các dây thần kinh sọ gây tổn thương. Đặc biệt có thể kẹp vào các động mạch xiên, động mạch mang túi phình gây thiếu máu não vùng chúng nuôi dưỡng 9,52% [4].
Kết quả phẫu thuật, tỷ lệ tai biến trong mổ liên quan chặt chẽ với hình thái túi phình. Việc nghiên cứu vị trí, hình dáng, kích thước, hướng túi phình cũng như các yếu tố liên quan thông qua lâm sàng, hình ảnh học, quan sát trong mổ giúp cho phẫu thuật viên có chiến thuật điều trị phù hợp, tiên lượng sau mổ. Để nâng cao chất lượng điều trị bệnh lý túi phình ĐMN, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu hình thái tổn thương và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả hình thái tổn thương túi phình động mạch não có chỉ định phẫu thuật
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Tình hình nghiên cứu túi phình động mạch não 3
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước 5
1.2. Đặc điểm hình thái túi phình động mạch não và ứng dụng điều
trị phẫu thuật 6
1.2.1. Đặc điểm túi phình hệ tuần hoàn trước 6
1.2.2. Đặc điểm túi phình hệ tuần hoàn sau 14
1.2.3. Đặc điểm hình dạng túi phình 18
1.3. Một số đặc điểm sinh lý bệnh túi phình động mạch não vỡ 20
1.3.1. Tăng áp lực nội sọ và giảm áp lực tưới máu não 20
1.3.2. Chảy máu tái phát 21
1.3.3. Co thắt mạch máu não 21
1.3.4. Tràn dịch não 21
1.3.5. Các biến chứng toàn thân 22
1.4. Lâm sàng túi phình động mạch não 22
1.4.1. Lâm sàng phình động mạch não chưa vỡ 22
1.4.2. Lâm sàng phình động mạch não vỡ 23
1.5. Chẩn đoán hình ảnh túi phình động mạch não 25
1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang 25
1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não 26
1.5.3. Chụp cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch máu não 27
1.5.4. Chụp động mạch não số hóa xóa nền 29
1.6. Điều trị túi phình động mạch não 30
1.6.1. Điều trị túi phình động mạch não chưa vỡ 30
1.6.2. Điều trị can thiệp nội mạch 31
1.6.3. Điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu 36
2.3. Công thức tính cỡ mẫu 36
2.4. Các bước nghiên cứu 36
2.4.1. Trên nhóm bệnh nhân hồi cứu 36
2.4.2. Trên nhóm bệnh nhân tiến cứu 37
2.5. Nội dung nghiên cứu 37
2.5.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 37
2.5.2. Nghiên cứu đặc điểm hình thái túi phình 41
2.5.3. Nghiên cứu điều trị vi phẫu túi phình động mạch não 48
2.5.4. Đánh giá kết quả lâm sàng điều trị vi phẫu thuật 58
2.5.5. Đánh giá kết quả chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật. 59
2.5.6. Xác định mối liên quan giữa kết quả điều trị với các yếu tố 59
2.6. Phương pháp xử lý số liệu 60
2.7. Đạo đức nghiên cứu 60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 62
3.2. Đặc điểm hình thái túi phình trên hình ảnh học 65
3.2.1. Hình thái túi phình trên hình ảnh cắt lớp vi tính 66
3.2.2. Hình thái túi phình trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mạch máu não 70
3.2.3. Hình thái túi phình trên hình ảnh chụp động mạch số hóa xóa nền 74
3.2.4. Đặc điểm túi phình trong quá trình phẫu thuật 79
3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật 81
3.3.1. Một số đặc điểm trong quá trình phẫu thuật túi phình 81
3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch não số hóa xóa nền sau phẫu thuật 87
3.3.3. Kết quả phẫu thuật 88
3.3.4. Theo dõi kết quả xa 92
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 95
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng 95
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, tiền sử bệnh nhân 95
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng túi phình động mạch não chưa vỡ 97
4.2. Đặc điểm hình thái túi phình 97
4.2.1. Hình thái túi phình trên hình ảnh cắt lớp vi tính 98
4.2.2. Hình thái túi phình trên chụp cắt lớp vi tính mạch máu não 100
4.2.3. Hình thái túi phình trên chụp động mạch số hóa xóa nền 104
4.2.4. So sánh sự phù hợp về đặc điểm túi phình giữa chụp cắt lớp vi
tính mạch máu và chụp động mạch số hóa xóa nền 107
4.3. Điều trị vi phẫu túi phình động mạch não 110
4.3.1. Đường mổ 110
4.3.2. Phương pháp phẫu thuật túi phình 114
4.3.3. Một số các thủ thuật 117
4.3.4.Tai biến và khó khăn trong phẫu thuật 120
4.3.5. Biến chứng sau phẫu thuật 121
4.4. Kết quả gần (khi ra viện) 123
4.4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện theo thang điểm Glasgow 123
4.4.2. Đánh giá kết quả ra viện bằng thang điểm mRankin 123
4.5. Kết quả chụp chụp động mạch số hóa xóa nền sau phẫu thuật 127
4.6. Kết quả xa 129
KẾT LUẬN 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow 39
2.2. Phân độ Hunt-Hess cải tiến 40
2.3. Phân độ WFNS 40
2.4. Phân độ xuất huyết khoang dưới nhện theo Fisher 42
2.5. Phân độ co thắt mạch theo George 46
2.6. Thang điểm mRankin 58
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 62
3.2. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh và giới 63
3.3. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng túi phình và giới 64
3.4. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có túi phình chưa vỡ 64
3.5. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp chẩn đoán và tình trạng túi phình 65
3.6. Đặc điểm túi phình chưa vỡ trên phim cắt lớp vi tính 66
3.7. Đặc điểm vỡ túi phình trên phim cắt lớp vi tính 66
3.8. Đặc điểm xuất huyết khoang dưới nhện của túi phình vỡ trên phim cắt
lớp vi tính 67
3.9. Tỷ lệ phát hiện có xuất huyết dưới nhện tại các thời điểm chụp cắt lớp
vi tính 69
3.10. Số lượng túi phình trên phim cắt lớp vi tính mạch 70
3.11. Đặc điểm túi phình trên phim cắt lớp vi tính mạch 71
3.12. Đặc điểm vị trí túi phình trên phim cắt lớp vi tính mạch 72
3.13. Đặc điểm kích thước túi phình trên phim cắt lớp vi tính mạch 73
3.14. Số lượng túi phình trên phim chụp động mạch số hóa xóa nền 74
3.15. Đặc điểm túi phình trên phim chụp động mạch số hóa xóa nền 75
3.16. Đặc điểm vị trí túi phình trên phim chụp động mạch số hóa xóa nền 76
Bảng Tên bảng Trang
3.17. Đặc điểm kích thước túi phình trên phim chụp động mạch số hóa
xóa nền 77
3.18. Khả năng phát hiện có đa túi phình thông qua cắt lớp vi tính mạch
và chụp động mạch số hóa xóa nền 78
3.19. Đánh giá khả năng phát hiện túi phình theo kích thước thân túi 78
3.20. Phân bố bệnh nhân theo số túi phình trong phẫu thuật 79
3.21. Đặc điểm túi phình quan sát trong mổ 79
3.22. Đặc điểm vị trí túi phình quan sát trong mổ 80
3.23. Phân bố bệnh nhân theo đường mổ 81
3.24. Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật xử trí túi phình 82
3.25. Các thủ thuật kèm theo khi xử trí xử trí túi phình 83
3.26. Tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu 84
3.27. Tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật ở nhóm túi đã vỡ 84
3.28. Những khó khăn trong quá trình phẫu thuật 85
3.29. Những khó khăn gặp phải ở nhóm túi đã vỡ 85
3.30. Tỷ lệ có biến chứng sau phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu 86
3.31. Những biến chứng sau phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu 86
3.32. Đánh giá trên cắt lớp vi tính chụp sau phẫu thuật 87
3.33. Đánh giá trên chụp DSA sau phẫu thuật 87
3.34. Đánh giá điểm Glasgow khi ra viện 88
3.35. Đánh giá điểm mRankin khi ra viện 88
3.36. Mối liên quan giữa vị trí túi phình với điểm mRankin ra viện 90
3.37. Mối liên quan giữa kích thước túi phình với điểm mRankin ra viện 91
3.38. Đánh giá thời gian theo dõi của nhóm nghiên cứu 93
3.39. Đánh giá theo thang điểm mRankin khi khám lại 93
3.40. So sánh kết quả xa và kết quả gần sau mổ ở BN được theo dõi 94
3.41. So sánh kết quả xa và kết quả gần sau mổ theo mRankin 94
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Phân độ Fischer xuất huyết khoang dưới nhện theo giới 68
3.2. Liên quan điểm Hunt – Hess trước mổ và mRankin ra viện 89
3.3. Liên quan giữa WFNS trước mổ và kết quả ra viện mRankin 89
3.4. Liên quan giữa mức độ xuất huyết dưới nhện với điểm mRankin 92
3.5. Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi được theo từng nhóm nghiên cứu 92
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Hình ảnh túi phình động mạch mắt 8
1.2. Hình ảnh túi phình động mạch yên trên 9
1.3. Hình ảnh túi phình động mạch thông sau 9
1.4. Hình ảnh túi phình động mạch thông trước 12
1.5. Hình ảnh túi phình động mạch não trước xa 13
1.6. Hình ảnh túi phình động mạch giữa 14
1.7. Hình ảnh túi phình động mạch đốt sống 15
1.8. Hình ảnh túi phình đỉnh động mạch thân nền 17
1.9. Hình ảnh CTA túi phình động mạch thông sau 27
1.10. Hình ảnh MRA túi phình động mạch cảnh trong bên trái trên T1W
trước và sau tiêm thuốc đối quang từ 28
1.11. Sự phát triển của túi phình theo thời gian đánh giá trên MRA 29
1.12. Hình ảnh DSA túi phình động mạch yên trên 30
1.13. Hình ảnh CTA phát hiện 3 túi phình (A), trên 3D DSA phát hiện
4 túi phình (B), (C) 30
1.14. Hình ảnh DSA trước (A) và sau can thiệp nội mạch (B) túi phình
đoạn phân chia động mạch cảnh trong. 32
2.1. A- hình ảnh vôi hóa, khối choán chỗ, tăng tỷ trọng trên CLVT;
B- túi phình ĐM cảnh trong bên trái trên DSA. 41
2.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết khoang dưới nhện phân độ theo Fisher 42
2.3. Hình ảnh CLVT máu tụ trong não (A) do vỡ túi phình ĐMN giữa bên
trái (B, C, D) 43
2.4. Hình ảnh đa túi phình trên chụp mạch mã hóa xóa nền A- Hình ảnh
túi phình ĐM đỉnh thân nền; B- Hình ảnh túi phình ĐM thông trước 44
Hình Tên hình Trang
2.5. Hình dáng túi phình trên phim A- Túi phình động mạch não giữa bên
trái dạng hình túi trên DSA (BN Lục Thị C, 60 tuổi, MSHS 29566);
B- Túi phình động mạch đốt sống bên phải dạng hình thoi trên CTA 45
2.6. Kích thước túi phình được xác định: kích thước thân túi (w), chiều sâu
túi phình (h), kích thước cổ túi phình (n) trên phim DSA 46
2.7. Túi phình động mạch não giữa bên phải trên CTA 47
2.8. Hình ảnh canxi túi phình động mạch cảnh trong đoạn gần mỏm yên
trước, coronal (A), sagital (B) trên phim CTA 48
2.9. Kính hiển vi phẫu thuật NC 4 Carl Zeiss 49
2.10. Một số clip mạch máu não Yasargil 50
2.11. Hình ảnh phẫu thuật kẹp clip túi phình động mạch não giữa 52
2.12. Đường mổ trán thái dương 53
2.13. Đường mổ dưới chẩm 54
2.14. Đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt 55
2.15. Đường mổ liên bán cầu trước 56
4.1. Hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết dưới nhện và tràn dịch não do vỡ
túi phình động mạch thông sau bên phải 99
4.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính máu tụ trong não kèm xuất huyết dưới nhện
do vỡ túi phình động mạch thông sau trái 100
4.3. Hình ảnh chụp cắt lớp mạch máu túi phình đỉnh động mạch thân nền 104
4.4. Hình ảnh chụp động mạch số hóa xóa nền đa túi phình: túi phình
động mạch thông trước, túi phình động mạch thông sau bên trái 107
4.5. Vỡ túi phình động mạch thông trước 129
4.6. Túi phình động mạch não giữa đoạn phân chia M1-M2 bên trái vỡ 132