Nghiên cứu hình thái và đánh giá liên tục phôi 3 và 5 ngày tuổi của bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm

Luận án Nghiên cứu hình thái và đánh giá liên tục phôi 3 và 5 ngày tuổi của bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm.Trong những năm gần đây, tỷ lệ các cặp vợ chồng không có khả năng sinh sản trên thế giới và tại Việt nam đang có xu hướng tăng lên, rất nhiều gia đình hiếm muộn luôn khắc khoải mong chờ có một đứa con. Cùng với sự phát triển tiến bộ của khoa học, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ra đời góp phần giải quyết vấn đề này.

Năm 1978, bé gái Louis Brown đã ra đời từ kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm tại nước Anh đánh dấu thành công quan trọng trong việc áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trên người. Từ đó đến nay, các kỹ thuật ngày càng được cải tiến, chuẩn hóa nhằm nâng cao hiệu quả của các phương pháp hỗ trợ sinh sản. Tuy rằng cơ sở khoa học, phương pháp kỹ thuật và trang thiết bị như nhau nhưng tỉ lệ thành công trong điều trị vô sinh còn khác nhau giữa các trung tâm, giữa các quốc gia trên thế giới. Vì vậy, tất cả các trung tâm đều tập trung đi tìm lời giải đáp cho câu hỏi: “Làm thế nào để nâng cao tỉ lệ thành công trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, và giảm thiểu các tai biến?”. Để làm được điều này các trung tâm đều tiến hành song song đồng bộ nhiều giải pháp, trong đó có vấn đề là sử dụng nhiều phôi chuyển vào tử cung người mẹ để nâng cao tỉ lệ thành công. Từ đây sẽ làm nảy sinh mâu thuẫn là nguy cơ về tỉ lệ đa thai cũng tăng theo.

Đa thai sẽ gây ra rất nhiều vấn đề rắc rối trong gia đình, cho người mẹ cũng như toàn xã hội. Đối với những em bé được sinh ra ở những bà mẹ có trên 1 thai có thể gặp phải các tình trạng như sinh thiếu cân, suy dinh dưỡng, bất thường về não bộ, sinh non, chậm nói, rối loạn về nhận thức, và tỉ lệ tử vong sơ sinh cũng tăng cao hơn so với nhóm các bà mẹ sinh chỉ 1 con. Đã có rất nhiều những nghiên cứu cũng như những tranh cãi trong thời gian gần đây về lựa chọn số lượng phôi chuyển, tiêu chuẩn chất lượng phôi và thời điểm chuyển phôi hợp lý, để tránh nguy cơ đa thai.

Tại một số quốc gia trên thế giới đã có quy định bắt buộc chỉ sử dụng không quá 2 phôi và hướng đến chỉ chuyển 1 phôi vào tử cung người mẹ. Để làm được điều này đòi hỏi mỗi trung tâm nhận thức rõ vai trò và sự cần thiết phải xây dựng một quy trình nuôi cấy và lựa chọn phôi mang tính liên tục từ giai đoạn hợp tử đến khi phôi được chuyển vào tử cung người mẹ dựa trên các thông số hình thái quan trọng đặc trưng cho từng giai đoạn phát triển của phôi.

Trên thế giới cũng đã có những công trình nghiên cứu xây dựng quy trình tiêu chuẩn chặt chẽ mục đích lựa chọn từ 1 đến 2 phôi có tiềm năng nhất sử dụng cho chuyển phôi. Tại Việt nam cũng đã có những nghiên cứu công bố về các đặc điểm hình thái phôi người nuôi cấy trong ống nghiệm ngày 1, 2 và 3, nhưng chưa có công trình nghiên cứu hình thái phôi ngày 5 (giai đoạn blastocyst) một cách đầy đủ và hệ thống. Hơn nữa, chưa có nghiên cứu nào xác định mối liên quan về mặt hình thái giữa phôi nuôi cấy ngày 3 và phôi ngày 5, để làm cơ sở xây dựng hệ thống đánh giá lựa chọn phôi có tính liên tục cho phép lựa chọn được những phôi tiềm năng nhất nhằm nâng cao tỉ lệ thành công và giảm nguy cơ đa thai.

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hình thái và đánh giá liên tục phôi 3 và 5 ngày tuổi của bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm”

Với mục tiêu của đề tài:

– Xác định đặc điểm hình thái phôi nuôi cấy ngày 3 và phôi nuôi cấy ngày 5 trong ống nghiệm.

– Đánh giá mối liên quan về đặc điểm hình thái của phôi nuôi cấy ngày 3 với ngày 5 và bước đầu đánh giá kết quả áp dụng phân loại phôi liên tục trong nuôi cấy phôi ngày 3 và ngày 5

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ, sơ đồ

Danh mục các hình

Danh mục các ảnh

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.1. Khái niệm về vô sinh 3

1.1.2. Tình hình vô sinh trên thế giới 3

1.1.3. Tình hình vô sinh ở Việt Nam 4

1.2. Quá trình thụ tinh và làm tổ của phôi người 4

1.2.1. Sự thụ tinh – giai đoạn hình thành hợp tử 4

1.2.2. Sự phân cắt và làm tổ của phôi 5

1.3. Nuôi cấy phôi trong điều kiện in vitro 5

1.3.1. Những hiểu biết về phát triển phôi trong môi trường in vitro 5

1.3.2. Một số quan điểm về nuôi cấy phôi trong ống nghiệm ở người 7

1.3.3. Nuôi cấy phôi kéo dài và một số giải pháp khắc phục tình trạng không có phôi chuyển ngày 5 8

1.4. Các nghiên cứu hình thái phôi nuôi cấy giai đoạn phôi phân cắt 12

1.4.1. Mối liên quan giữa các yếu tố hình thái phôi ngày 3 và kết quả thụ tinh trong ống nghiệm

12

1.4.2. Một số phương pháp đánh giá phân loại phôi giai đoạn phân cắt 18

1.5. Hình thái phôi nuôi cấy ngày 5 và mối liên quan đến hình thái phôi nuôi cấy ngày 3 21

1.5.1. Những nghiên cứu về hình thái phôi nuôi cấy ngày 5 21

1.5.2. Mối liên quan về hình thái của phôi nuôi cấy ngày 3 và ngày 5 27

1.6. Những nghiên cứu đánh giá phân loại phôi liên tục 29

1.7 Đồng thuận đánh giá chất lượng hình thái noãn và phôi nuôi cấy trong ống nghiệm 32

1.7.1. Đồng thuận đánh giá chất lượng hợp tử của phôi nuôi cấy ngày 1 33

1.7.2. Đồng thuận đánh giá chất lượng phôi nuôi cấy ngày 3 34

1.7.3. Đồng thuận đánh giá chất lượng phôi túi 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1. Đối tượng 37

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 38

2.1.3. Thời gian nghiên cứu 38

2.2. Phương pháp nghiên cứu 38

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2. Cỡ mẫu, chọn mẫu 39

2.2.3. Phương pháp, kỹ thuật 42

2.2.4. Đánh giá hình thái cấu trúc phôi 48

2.2.5. Các tỉ lệ thành công của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm 52

2.2.6. Thu thập số liệu 53

2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu 57

2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 59

3.2. Hình thái phôi nuôi cấy ngày 3 64

3.2.1. Các đặc điểm hình thái phôi nuôi cấy ngày 3 64

3.2.2. Kích thước và chiều dày màng trong suốt của phôi nuôi cấy ngày 3 70

3.3. Đặc điểm hình thái phôi nuôi cấy ngày 5 75

3.4. Mối tương quan đặc điểm hình thái phôi nuôi cấy ngày 3 và ngày 5 81

3.4.1. Mối tương quan đặc điểm hình thái phôi ngày 3 đến khả năng hình thành phôi túi 81

3.4.2. Mối tươngquan về đặc điểm hình thái phôi nuôi cấy ngày 3 và chất lượng phôi túi 84

3.5. Bước đầu đánh giá phân loại phôi liên tục trong nuôi cấy phôi ngày 3 và ngày 5 88

3.5.1. Bước đầu đánh giá phân loại phôi liên tục trong nuôi cấy phôi ngày 3 89

3.5.2. Bước đầu đánh giá phân loại phôi liên tục trong nuôi cấy phôi túi 91

3.6. So sánh kết quả chuyển phôi ngày 3 và ngày 5 có áp dụng phân loại phôi liên tục 95

3.6.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả 95

3.6.2. So sánh tỉ lệ phôi làm tổ, tỉ lệ có thai, đa thai ở các nhóm nghiên cứu 99

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 100

4.1. Bàn luận về đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu 100

4.2. Đặc điểm hình thái phôi nuôi cấy ngày 3 107

4.2.1. Về các đặc điểm hình thái phôi nuôi cấy ngày 3 107

4.2.2. Đường kính, chiều dày màng trong suốt và mối liên quan với các đặc điểm hình thái của phôi nuôi cấy ngày 3 111

4.3. Đặc điểm hình thái phôi nuôi cấy ngày 5 113

4.4. Mối tương quan hình thái phôi nuôi cấy ngày 3 và ngày 5 117

4.4.1. Mối tương quan giữa hình thái phôi ngày 3 và khả năng hình thành phôi túi 117

4.4.2. Mối tương quan giữa hình thái phôi ngày 3 và chất lượng phôi túi 121

4.5. Bước đầu đánh giá phân loại phôi liên tục trong nuôi cấy phôi ngày 3 và ngày 5 125

4.6. So sánh kết quả chuyển phôi ngày 3 và ngày 5 có áp dụng phân loại phôi liên tục 129

KẾT LUẬN 137

KIẾN NGHỊ 139

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 140

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ KẾT QUẢ CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt Phần tên đầy đủ

ESHRE European Society of Human Reproduction and Embryology (Hiệp hội sinh sản và phôi Châu Âu)

E2 Estradiol

FSH Follicle stimulating hormone (Hormon kích thích nang noãn)

hCG Human chorionic gonadotropin

ICM Inner Cell Mass (Khối tế bào trong phôi )

ICSI Intracytoplasmic Sperm Injection

(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)

IVF In Vitro Fertilization (Thụ tinh trong ống nghiệm)

LH Luteinizing Hormone (Hormon kích thích hoàng thể)

MESA Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration

(Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật)

MVBT Mảnh vỡ bào tương

NPB Nucleolar Precursor Bodies (Hạt nhân trong tiền nhân)

PESA Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration

(Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da)

PLPLT Phân loại phôi liên tục

PN Pronuclei (Tiền nhân)

TE Trophectoderm (Lớp tế bào lá nuôi)

TESE Testicular Sperm Extraction

(Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật mổ tinh hoàn)

VINAGOFPA Vietnam Gynaecology and Obstetrics Association

(Hội phụ sản khoa và sinh đẻ có kế hoạch Việt nam)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1. Các đặc tính sinh lý phát triển của phôi người trước và sau nén 6

1.2. Phân loại phôi túi theo tiêu chuẩn Gardner D. K. (1999) 22

1.3. Phân loại hợp tử theo Scott L. (2000) 33

1.4. Đồng thuận phân loại hợp tử ngày 1 của tổ chức Alpha 34

1.5. Đồng thuận đánh giá phân loại phôi ngày 2 và 3 của tổ chức Alpha 34

1.6. Đồng thuận đánh giá chất lượng phôi túi của tổ chức Alpha 35

2.1. Thời điểm đánh giá thụ tinh và phân loại phôi từng giai đoạn 46

2.2. Phân loại hình thái phôi ngày 3 theo tiêu chuẩn đồng thuận 50

2.3. Phân loại chất lượng phôi túi 52

3.1. Tuổi và thời gian vô sinh trung bình của các nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59

3.2. Phân loại vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát 60

3.3. Đặc điểm phân bố theo nguyên nhân vô sinh 61

3.4. So sánh kết quả xét nghiệm FSH, LH, E2 ngày 2 chu kỳ kinh 62

3.5. Đặc điểm kích thích buồng trứng 62

3.6. Các kỹ thuật thực hiện trên 3 nhóm nghiên cứu 64

3.7. Phân bố phôi theo số lượng phôi bào của phôi ngày 3 65

3.8. Phân bố theo tỉ lệ mảnh vỡ bào tương 67

3.9. Phân loại chất lượng phôi nuôi cấy ngày 3 70

3.10. Đường kính phôi và chiều dày ZP của phôi ngày 3 70

3.11. So sánh đường kính phôi và chiều dày màng trong suốt giữa các nhóm nghiên cứu 71

3.12. So sánh kích thước phôi ở những phôi có phôi bào đồng đều và không đồng đều 73

Bảng Tên bảng Trang

3.13. So sánh kích thước phôi ở những phôi có chất lượng khác nhau theo tiêu chuẩn phân loại đồng thuận của tổ chức Alpha 74

3.14. Mối liên quan hình thái lá nuôi và nụ phôi 76

3.15. Phân loại chất lượng 184 phôi túi nuôi cấy ngày 5 77

3.16. Đường kính và chiều dày màng trong suốt phôi túi 77

3.17. So sánh kích thước phôi túi theo chất lượng phôi 80

3.18. Khả năng hình thành phôi túi của phôi nuôi cấy ngày 3

có số phôi bào khác nhau 81

3.19. Mối tương quan giữa tỉ lệ mảnh vỡ bào tương và khả năng hình thành phôi túi 83

3.20. Mối tương quan giữa phân loại chất lượng phôi nuôi cấy ngày 3 và khả năng hình thành phôi túi 84

3.21. Mối tương quan giữa số lượng phôi bào đến tốc độ phát triển, chất lượng lá nuôi và nụ phôi của phôi nuôi cấy ngày 5 85

3.22. Khảo sát mối tương quan giữa tỉ lệ mành vỡ bào tương của phôi nuôi cấy ngày 3 và các đặc điểm hình thái phôi túi 86

3.23. Mối tương quan giữa đặc điểm đồng đều phôi bào của phôi nuôi cấy ngày 3 với đặc điểm hình thái phôi túi 87

3.24. Mối tương quan giữa chất lượng phôi nuôi cấy ngày 3 và chất lượng phôi túi phân theo 3 loại tốt, trung bình và xấu 88

3.25. Phân bố 452 phôi nuôi cấy ngày 3 có đánh giá phân loại phôi ngày 1 và ngày 3 89

3.26. Mối tương quan giữa đánh giá phân loại liên tục ngày 1, ngày 3 đến chất lượng phôi túi 92

3.27. Đánh giá tỉ lệ thành công khi chuyển phôi túi chất lượng tốt của các phôi có tiêu chuẩn phân loại phôi liên tục khác nhau 94

Bảng Tên bảng Trang

3.28. So sánh tỉ lệ thụ tinh, số lượng phôi chuyển và chiều dày niêm mạc tử cung của 3 nhóm nghiên cứu 95

3.29. Tỉ lệ làm tổ của 3 nhóm nghiên cứu 96

3.30. Kết quả thai sinh hóa và thai lâm sàng giữa các nhóm nghiên cứu 97

3.31. So sánh tỷ lệ thai sinh sống ở các nhóm nghiên cứu 97

3.32. Số túi ối, số thai sinh sống của các bệnh nhân ở 3 nhóm nghiên cứu 98

4.1. Tổng hợp kết quả thụ tinh ống nghiệm của 3 nhóm nghiên cứu 135

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Tỉ lệ phác đồ kích thích buồng trứng ở 3 nhóm nghiên cứu 63

3.2. Sự đồng đều giữa các phôi bào của 1323 phôi ngày 3 66

3.3. Sự đồng đều phôi bào của phôi ngày 3 theo từng nhóm 66

3.4. Mối tương quan giữa số lượng phôi bào của phôi nuôi cấy ngày 3 với đường kính phôi và chiều dày màng trong suốt 72

3.5. Mối tương quan giữa tỉ lệ mành vỡ bào tương của phôi ngày 3 với đường kính phôi và chiều dày màng trong suốt 73

3.6. Phân bố 184 phôi túi theo mức độ giãn rộng xoang túi phôi 75

3.7. Khả năng hình thành phôi túi ở phôi có phôi bào đồng đều và không đồng đều 82

3.8. Mối liên quan phân loại phôi liên tục và khả năng hình thành phôi túi 91

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

1.1. Ước lượng tỉ lệ phát triển của phôi túi khi nuôi cấy kéo dài 11

2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu 41

2.2. Thời điểm đánh giá chất lượng phôi nuôi cấy 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Mô tả tỉ lệ giữa các phôi bào đồng đều 15

1.2. Phân loại phôi phân chia bình thường theo số lượng phôi bào 16

1.3. Phân độ đối xứng và đồng đều giữa các phôi bào theo Holte J. 19

2.1. Phân loại hợp tử theo Scott L. (2000) 48

2.2. Tiêu chuẩn đánh giá độ đồng đều của phôi bào 49

2.3. Phân loại phôi theo tỉ lệ mảnh vỡ bào tương 50

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh Tên ảnh Trang

2.1. Phần mềm đo đạc hình thái phôi RI-Research Instruments 54

3.1. Phôi nuôi cấy ngày 3 chất lượng tốt (Phôi có 9 phôi bào, không có mảnh vỡ bào tương) 68

3.2. Phôi nuôi cấy ngày 3 chất lượng tốt (Phôi có 10 phôi bào, 5% mảnh vỡ bào tương ) 68

3.3. Phôi nuôi cấy ngày 3 chất lượng trung bình (Phôi có 6 phôi bào không đều, 25% mảnh vỡ bào tương) 69

3.4. Phôi nuôi cấy ngày 3 chất lượng xấu (Phôi có 5 phôi bào không đều, 50% mảnh vỡ bào tương) 69

3.5. Phôi nuôi cấy ngày 5 chất lượng tốt (Phôi túi phân loại 3AA) 78

3.6. Phôi nuôi cấy ngày 5 chất lượng tốt (Phôi túi đã thoát màng phân loại 4AA) 78

3.7. Phôi nuôi cấy ngày 5 chất trung bình (Phôi túi phân loại 3BB) 79

3.8. Phôi nuôi cấy ngày 5 chất lượng xấu (Phôi túi phân loại độ 2) 79

3.9. Phôi phân loại liên tục ngày 1 và ngày 3 90

3.10. Phôi nuôi cấy ngày 5 phân loại liên tục 93

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
KẾT QUẢ CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Dương Đình Hiếu, Nguyễn Thanh Tùng, Nguyễn Đình Tảo, Nguyễn Ngọc Diệp (2015), “ Mối liên quan giữa hình thái phôi nuôi cấy ngày 3 và khả năng hình thành phôi túi, chất lượng phôi túi khi nuôi cấy ngày 5 tại Trung tâm Công nghệ phôi, Học viện Quân y”, Tạp chí Y Dược học Quân sự, 40(3), tr. 161-165.
2 Dương Đình Hiếu, Quản Hoàng Lâm, Nguyễn Thanh Tùng (2015), “Hình thái phôi nuôi cấy ngày 3 và kết quả chuyển phôi ngày 3 có sử dụng đánh giá phân loại phôi liên tục tại Trung tâm công nghệ phôi”, Tạp chí Y học Việt nam,428 (1), tr. 115-119.
3. Dương Đình Hiếu, Nguyễn Thanh Tùng, Đoàn Thị Hằng (2015), “Kết quả chuyển phôi ngày 3 và ngày 5 có sử dụng tiêu chuẩn phân loại phôi liên tục lựa chọn phôi chuyển tại Trung tâm công nghệ phôi”, Tạp chí Y học Việt nam,428 (1), tr. 78-82.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT
1 Bộ môn Mô phôi (2009), Phôi thai học người, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Học viện Quân y, tr.18-27.
2 Bộ môn Mô phôi (2006), Mô học, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Học viện Quân y, tr.47-83.
3 Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh, Phạm Gia Khánh và cs (2000), Nghiên cứu một số vấn đề vô sinh nam giới và lựa chọn kỹ thuật lọc rửa, lưu trữ tinh trùng để điều trị vô sinh, Đề tài cấp nhà nước, Học viện quân y.
4 Nguyễn Khắc Liêu (2003), Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 7 – 8.
5 Nguyễn Đình Tảo, Quản Hoàng Lâm và cs (2012), Một số chuyên đề trong điều trị vô sinh, NXB Y học, tr.79-118.
6 Nguyễn Viết Tiến, Ngô Văn Toàn, Bùi Xuân Nguyên và cs (2011), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị vô sinh ở Việt nam, Báo cáo tổng hợp kết quả khoa học đề tài độc lập cấp nhà nước, tr. 126 – 127.
7 Nguyễn Viết Tiến, Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cs (2012), Đồng thuận đánh giá và phân loại noãn, phôi trong hỗ trợ sinh sản, Hội phụ sản khoa và sinh đẻ có kế hoạch Việt nam – VINAGOFPA, Chi hội y học sinh sản Việt nam – VSRM.
8 Nguyễn Văn Tuấn (2007), Phân tích số liệu và biểu đồ bằng R, Garvan Institute of Medical Research Sydney, Australia, tr. 111-112.
9 Hồ Mạnh Tường, Đặng Quang Vinh, Vương Thị Ngọc Lan (2011), Thụ tinh trong ống nghiệm, NXB Giáo Dục Việt nam, Tp Hồ Chí Minh, tr.239-271.
10 Hồ Mạnh Tường, (2012), “Tại sao cần cân nhắc khi triển khai nuôi cấy phôi nang ở Việt nam hiện nay?”, Hội thảo SGART lần 5: Chọn lựa giao tử phôi, nuôi cấy phôi nang.