Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá

Luận án Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá.Bệnh van ba lá thường phối hợp với bệnh van tim bên trái như: bệnh lý van hai lá hoặc bệnh lý van động mạch chủ hoặc phối hợp cả ba van. Phẫu thuật van ba lá hiếm khi được phẫu thuật riêng lẻ (trừ trường hợp thương tổn van ba lá đơn thuần như trong bệnh lý Ebstein), thông thường thương tổn van ba lá sẽ được thực hiện sửa chữa cùng lúc khi tiến hành phẫu thuật van hai lá hoặc van động mạch chủ. Phẫu thuật sửa chữa van ba lá được chỉ định khi có thương tổn thực thể trên van ba lá hoặc thương tổn cơ năng do giãn vòng van ba lá đơn thuần nhưng không có thương tổn thực thể trên lá van. Kỹ thuật sửa chữa van ba lá tùy theo thương tổn của van ba lá gồm: sửa van trong trường hợp giải phẫu van phù hợp và thay van nhân tạo trong trường hợp không thể sửa được van, có thể là thay van nhân tạo cơ học hoặc sinh học. Có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa van ba lá, tuy nhiên cần phải đánh giá chính xác thương tổn của van ba lá khi tiến hành phẫu thuật để có thể lựa chọn kỹ thuật thích hợp nhằm tránh tình trạng hở van ba lá nặng lên sau phẫu thuật. Theo ghi nhận của một số tác giả nước ngoài, sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá, một số bệnh nhân không có hở van ba lá nặng trước phẫu thuật bị hở van ba lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật [66], [73], [96], [113]. Nguyên nhân của tình trạng này thường là thấp tim tái phát gây tổn thương trực tiếp van ba lá hoặc gây tái hẹp/hở van hai lá dẫn đến tăng áp động mạch phổi, giãn thất phải và hở ba lá cơ năng tăng nặng. Rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo cũng có thể dẫn đến hở van ba lá tăng nặng qua cơ chế tương tự [73].

Đối với thương tổn hở van ba lá mức độ nặng, hở van ba lá thực thể, các tác giả cũng khuyến cáo nên sửa chữa van ba lá với kỹ thuật đặt vòng van nhân tạo sẽ đem lại kết quả trung hạn và dài hạn tốt hơn so với kỹ thuật sửa van ba lá không sử dụng vòng van [71], [96], [99], [128].
Cũng như ghi nhận của các tác giả trên thế giới, trước đây chúng tôi chỉ thực hiện sửa van ba lá khi bệnh nhân có thương tổn thực thể trên van ba lá mức độ vừa nặng trở lên (3/4 hay độ 3+) hoặc tổn thương cơ năng van ba lá mức độ nặng (4/4 hay độ 4+) kèm với giãn vòng van ba lá và tăng áp động mạch phổi nặng. Còn đối với những trường hợp hở van ba lá thực thể mức độ vừa (2/4 hoặc độ 2+) và hở van ba lá cơ năng mức độ vừa nặng (3/4 hoặc độ 3+), chúng tôi thường hoặc không xử lý thương tổn van ba lá hoặc chỉ tiến hành sửa van ba lá với kỹ thuật tạo hình vòng van sau bằng dãi băng màng ngoài tim gấp đôi. Sau một thời gian theo dõi chúng tôi nhận thấy rằng thương tổn van ba lá không được xử lý hoặc xử lý không thích hợp sẽ nặng lên sau phẫu thuật van hai lá.
Chính vì điều này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phân tích chỉ định, các kỹ thuật mổ cũng như kết quả của phẫu thuật sửa van ba lá có đặt vòng van và tạo hình van ba lá không đặt vòng van trên nhóm bệnh nhân được thực hiện tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh với tên đề tài là “Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá“. Đề tài nghiên cứu này mở ra triển vọng tìm được chỉ định thích hợp trong phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lá đi kèm với bệnh lý van hai lá để phòng ngừa hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau đây:
1. Đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá có đặt vòng van và sửa van ba lá không đặt vòng van trong phẫu thuật bệnh van hai lá.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụbìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữviết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ,hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………….. ………………………….. ………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………….. ……………………. 4
1.1. Giải phẫu học van ba lá ………………………….. ………………………….. ………. 4
1.2. Cơ chế hở van ba lá ………………………….. ………………………….. ……………. 7
1.2.1. Hở van ba lá cơ năng ………………………….. ………………………….. ……….. 7
1.2.2. Hở van ba lá thực thể ………………………….. ………………………….. ………. 9
1.3. Sinh lý bệnh hở van ba lá ………………………….. ………………………….. ……10
1.4. Bệnhvan balá ………………………….. ………………………….. …………………..11
1.4.1. Đại cương về hở van ba lá ………………………….. ………………………….. .11
1.4.2. Lâm sàng của hở van ba lá ………………………….. ………………………….. ..11
1.4.3. Chẩn đoán cận lâm sàng hở van ba lá ………………………….. ……………..12
1.5. Điều trị hở van ba lá ………………………….. ………………………….. …………..21
1.5.1. Điều trị nội khoa ………………………….. ………………………….. ……………..21
1.5.2. Điều trị ngoại khoa ………………………….. ………………………….. …………22
1.6. Tình hình nghiên cứu vềhởvan ba látrên thếgiớivà trong nước ………28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………….. ………………………….. …………39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………….. ………………………….. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………….. ………………………….. …………..39
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………….. ………………………….. …….40
2.2.1. Thiết kếnghiên cứu ………………………….. ………………………….. …………40
2.2.2. Ước lượng cỡmẫu ………………………….. ………………………….. …………..40
2.2.3.Phương pháp thu thập sốliệu………………………….. ………………………… 40
2.3. Mô tảphương pháp khảo sát siêu âm tim………………………….. ……………42
2.4. Quy trình phẫu thuật ………………………….. ………………………….. …………..44
2.5. Mô tả qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ ………………………….. ………46
2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quảphẫu thuật ………………………….. ………..47
2.7. Mô tảcác biến sốchính của nghiên cứu ………………………….. …………….48
2.8. Mô tảphương pháp thống kê ………………………….. ………………………….. .50
Chương 3: KẾT QUẢNGHIÊN CỨU ………………………….. ………………….54
3.1. Các đặc điểm chung của dân sốnghiên cứu ………………………….. ………..54
3.2. Kết quảlâm sàng và cận lâm sàng ………………………….. …………………….56
3.3. Các trường hợp tửvong ………………………….. ………………………….. ………61
3.4. Các trường hợp biến chứng và xửtrí sau phẫu thuậtphẫu …………………65
3.5.Phân nhóm dân sốnghiên cứu ………………………….. …………………………. 69
3.6. Kết quảđiều trịphẫu thuật van hai lá của 545 BNtheo thời gian ……….74
3.7. Kết quảphẫu thuật sửa van ba lá theo dõi theo thời gian …………………..75
3.7.1. Đặc điểm dân sốbệnh nhân sau phẫu thuật ………………………….. ………75
3.7.2. Kết quảphẫu thuật:Tỷlệbệnh nhân tái hởvan ba lá (mức độtrên 2+)
theo thời gian………………………….. ………………………….. ……………………78
3.7.3. Kết quảphẫu thuật:Tỷlệbệnh nhân bịtăng áp lực động mạch phổi
tâm thu tăng (trên 55 mmHg) theo thời gian ………………………….. ………81
3.7.4. Kết quảphẫu thuật:Tỷlệbệnh nhân có tình trạng suy tim
theo phân độNYHA (≥ II) theo thời gian ………………………….. ………….84
3.7.5. Kết quảphẫu thuật: Tỷlệbệnh nhân xuất hiện triệu chứng nặng
theo thời gian………………………….. ………………………….. ……………………88
3.7.6. Các chỉsốchức năng Tim trên siêu âm có ảnh hưởng đến kết quả
dài hạn của phẫu thuật sửa van ba lá ………………………….. …………………89
3.8. Những yếu tốlâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉđịnh can thiệp
phẫu thuật van ba lá ………………………….. ………………………….. …………..91
3.9. Những yếu tốtiên lượng đến kết quảlâu dài của phẫu thuật van ba lá …94
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………….. ………………………….. …………..96
4.1. Vấn đềchọn dân sốnghiên cứu ………………………….. ……………………….. 96
4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm tim ………………………….. …………………….99
4.3. Đặc điểm của dân sốnghiên cứu ………………………….. ……………………. 100
4.4. Kết quảphẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá .. 102
4.5. Các yếu tốlâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉđịnh kỹthuật
tạo hình van ba lá có đặt vòng van hay không đặt vòng van …………… 112
4.6. Các yếu tốtiên lượng kết quảphẫu thuật can thiệp van ba lá …………… 117
4.7. Ảnh hưởng của hởvan ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật đối
với dựhậu của bệnh nhân ………………………….. ………………………….. … 122
4.8. Chỉđịnh điều trịngoại khoa hởvan ba lánặng xuất hiện sau phẫu thuật
van hai lá ………………………….. ………………………….. ………………………. 124
KẾT LUẬN………………………….. ………………………….. …………………………. 127
KIẾN NGHỊ ………………………….. ………………………….. ………………………… 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤLỤC
Phiếu thu thập và theo dõi bệnh nhân
Danh sách bệnh nhân
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
1. Trương Nguyễn Hoài Linh, Nguyễn Văn Phan, Phạm Thọ Tuấn Anh(2014),“Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh hở van ba lá ở những bệnh nhân phẫu thuật van hai lá tại Viện Tim TP.HCM”,Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 18 (3), trang 348-353.
2. Trương Nguyễn Hoài Linh, Nguyễn Văn Phan, Phạm Thọ Tuấn Anh(2014), “Những yếu tố liên quan đến chỉ định can thiệp bệnh hở van ba láđồng thời trong phẫu thuật van hai lá tại Viện Tim TP.HCM”, Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 18(5),trang 101-106.
3. Trương Nguyễn Hoài Linh, Nguyễn Văn Phan, Phạm Thọ Tuấn Anh (2014), “Kết quả lâu dài của điều trị bệnh hở van ba lá ở bệnh nhân phẫu thuật van hai lá tại Viện Tim TP.HCM từ năm 2000-2012”, Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 18(4),trang 85-93.
4. Trương Nguyễn Hoài Linh, Nguyễn Văn Phan, Phạm Thọ Tuấn Anh (2014), “Kết quả lâu dài phẫu thuật tạo hình van ba lácó đặt vòng van và tạo hình không vòng van tại Viện Tim TP.HCM từ năm 2000-2012”, Tạp chí Y Học Thực Hành, Số 4(914),trang 103-108.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNGVIỆT
1. Văn Hùng Dũng (2003), Đánh giá kết quả trung hạn của điều trị phẫu thuật ba van tim phối hợp, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Dược Tp.HCM.
2. Đặng Hanh Đệ, Tôn Thất Bách, Nguyễn Đoàn Hồng, Nguyễn Khánh Dư, Nguyễn Ngọc Thắng, Phan Kim Phương, Nguyễn Hữu Ước (1998), “Thái độ điều trị ngoại khoa bệnh van 2 lá do thấp”, Khuyến cáo số 8 (1998) của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Đại hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam lần thứ III, Đà Lạt, tr.106-115.
3. Nguyễn Hồng Hạnh (2012), Nghiên cứu biến đổi lâm sàng huyết động học trước và sau phẫu thuật van hai lá bằng van cơ học loại Saint Jude Master, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
4. Đoàn Quốc Hưng, Phạm Quốc Đạt, Nguyễn Hữu Ước(2013), “Kết quả sửa van ba lá trong điều trịbệnh van tim mắc phải tại Bệnh Việ n Hữu NghịViệt Đức”, Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, Số64.
5. Phạm Thái Hưng (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật hở van động mạch chủ tại Bệnh viện HữunghịViệt Đức, Luận án Tiến sĩ Y Học, Hà Nội.
6. Nguyễn Thanh Liêm, Đặng Phương Kiệt, Lê Bích Thủy (2002), Cách tiến hành công trình nghiên cứu y học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
7. Nguyễn Văn Phan (1998), “Tổng quan điều trị ngoại khoa bệnhlý van tim tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị Tim mạch học lần 7, tr. 693-701.
8. Nguyễn Văn Phan (2006), Nghiên cứu phương pháp sửa van của Carpentier trong bệnh hở van 2 lá, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Tp.HCM.
9. Đoàn Văn Phụng (2007), Đánh giá kết quả chu phẫu phẫu thuật De Vega điều trịbệnh lí hởvan ba lá, Luận án Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Tp.HCM.
10. ĐỗKim Quế, Chung Giang Đông(2010), “Đánh giá kết quảphẫu thuật tạo hình vòng van ba lákiểu De Vega kết hợp thay van hai lávới van cơ học”, Hội NghịPTLNTM lần thứIII.
11. Trần Quyết Tiến (2005), “Kết quảcan thiệp nhiều van tại bệnh viện ChợRẫy trong 2 năm 2003-2004”, Hội nghị Tim mạch học phía Nam lần thứ7, tr. 56-9.
12. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh, Phan Kim Phương, Văn HùngDũng, Nguyễn Minh Trí Viên, Lê Hữu Dụng, Trần Thái Hòa (2003), “Phẫu thuật thay van 2 lá nhân tạo tại Viện Tim: Tổng kết kinh nghiệm sau gần 10 năm”, Thời sự Tim mạch học,số 65.
13. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2007), “Hở van 3 lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật sửa van 2 lá ở người bệnh van tim hậu thấp”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 48, tr.32-39.
14. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2007), “Phẫu thuật thay van 2 lá nhân tạo tại Viện Tim: Tổng kết kinh nghiệm sau gần 10 năm”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Đại học Y Dược Tp.HCM,tập 11 (phụ bản số 2), tr.162 -171.
15. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2007), “Xác định các yếu tố dự báo hở van ba lánặng mới xuất hiện sau phẫu thuật van 2 lá ở người bệnh van tim hậu thấp”, Thời sự Tim mạch học, số 116, tr.11-15.
16. Hồ Huỳnh Quang Trí (2010), Nghiên cứu tiến triển của hở van 3 lá sau phẫu thuật van 2 lá ở người bệnh van tim hậu thấp, Luận án Tiến Sĩ Y Học năm 2010, Đại học Y Dược Tp.HCM.
17. Nguyễn Hữu Ước (2000), “Kết quả bước đầu của phẫu thuật sửa van 2 lá”, Tạp chí Tim mạch học, Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam,số
21 (phụ bản số 1), tr.135-137.18. Phạm Nguyễn Vinh (2002), Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch, Nhà xuất bản Y học Tp.HCM, tr.83-113.
19. Phạm Nguyễn Vinh (2005), Thời sự chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch, tập 1, Nhà xuất bản Y học TP HồChí Minh”, tr.208-22

Xem thêm : PHẪU THUẬT SỬA VÒNG VAN BA LÁ TRONG THAY VAN HAI LÁ TỔN THƯƠNG DO THẤP
NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP BỆNH HỞ VAN BA LÁ ĐỒNG THỜI TRONG PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ TẠI VIỆN TIM TP.HCM