Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính.Bệnh động mạch vành là nguyên nhân tử vong và tàn phế hàng đầu ở các nước đang phát triển và phát triển. Tại Hoa Kỳ năm 2017, có 395.914 bệnh nhân bệnh động mạch vành tử vong, 6,7% người lớn trên 20 tuổi có bệnh mạch vành. Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, tỷ lệ nhập viện do bệnh động mạch vành tăng từ 3,4 – 6,0% (năm 1994 – 1996) lên đến 11,2 – 24% (năm 2003 – 2007) [1].
Nguyên nhân chủ yếu bệnh động vành là do xơ vữa động mạch vành. Động mạch vành chia làm 2 nhánh bên trái và bên phải. Động mạch vành trái có đường kính lớn hơn động mạch vành phải vì nó cung cấp máu cho vùng cơ tim lớn hơn (khoảng 75%, hầu như toàn bộ thất trái và nhĩ trái) [2].

Do liên quan vùng cơ tim lớn, bệnh thân chung động mạch vành trái liên quan tử vong và tàn phế cao. Chính vì vậy, Hội Tim Châu Âu năm 2019 khuyến cáo tái tưới máu ở bệnh nhân hẹp > 50% đường kính thân chung động mạch vành trái để cải thiện tiên lượng ở mức khuyến cáo I-A. Trước đây phẫu thuật bắc cầu được xem là tiếp cận tái tưới máu chuẩn. Tuy nhiên, những năm gần đây, can thiệp mạch vành được xem xét nhiều hơn. Những tiến bộ về stent, kỹ thuật, thuốc hỗ trợ điều trị đã cải thiện kết cục can thiệp bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ [3]. Đặc biệt, với việc sử dụng stent phủ thuốc rộng rãi, can thiệp thân chung được ưa chuộng hơn và cho kết cục tốt hơn. Gần đây, kết quả ban đầu 2 nghiên cứu lớn dùng stent phủ thuốc thế hệ thứ hai EXCEL [4] và NOBLE [5] đã cho thấy những cải thiện của PCI trong điều trị bệnh thân chung.
Để can thiệp thân chung thuận lợi, việc đánh giá chính xác mảng xơ vữa động mạch là cần thiết cho quyết định điều trị tiếp theo. Để tránh phân loại sai bệnh, nhiều công cụ bổ trợ hữu ích được ứng dụng vào việc ra quyết định [6]. Trong đó, siêu âm nội mạch (IVUS) là phương pháp hình ảnh nội2 mạch được xem tốt nhất trong đánh giá thân chung động mạch vành trái. Nó có thể cung cấp thông tin có giá trị về mức độ mảng xơ vữa, đặc điểm cắt ngang tổn thương và diện tích lòng mạch tối thiểu của thân chung và các nhánh. IVUS không chỉ là công cụ hữu để đánh giá thân chung mà còn có thể cung cấp thông tin quan trọng về việc đặt và nong stent phù hợp [7]. Từ đó, IVUS giúp cải thiện hiệu quả can thiệp mạch vành, dẫn đến ít biến chứng liên quan đến thủ thuật hơn và tiên lượng tốt hơn ở bệnh nhân bệnh thân chung động mạch vành trái. Hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội Tim Châu Âu đã xem xét sử dụng IVUS trong đánh giá mức độ nặng của tổn thương thân chung động mạch vành trái với mức khuyến cáo IIa, chứng cứ B [7].
Tại Việt Nam, các kỹ thuật tim mạch can thiệp đã được triển khai rộng rãi các tỉnh. Tuy nhiên, can thiệp thân chung động mạch vành trái vẫn còn là thách thức cho nhiều phòng can thiệp. Việc thực hiện siêu âm nội mạch trong can thiệp đến nay vẫn chưa được sử dụng rộng rãi tại các địa phương. Các nghiên cứu về đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái nói chung và trên siêu âm nội mạch nói riêng cũng như kết quả can thiệp thân chung dưới hướng dẫn của IVUS còn ít.
Đó là lý do chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính”, với các mục tiêu.3
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính được can thiệp.
2. Đánh giá kết quả sớm của can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

MỤC LỤC
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………….4
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………………8
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………….10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ…………………………………………………………………..13
DANH MỤC HÌNH………………………………………………………………………..14
DANH MỤC SƠ ĐỒ ………………………………………………………………………16
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………4
1.1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG
MẠCH VÀNH TRÁI……………………………………………………………… 4
1.1.1. Giải phẫu thân chung động mạch vành trái ………………………….. 4
1.1.2. Bệnh thân chung động mạch vành trái…………………………………. 5
1.1.3. Chẩn đoán bệnh thân chung động mạch vành trái…………………. 8
1.1.4. Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái……………………. 11
1.2. SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI……………… 19
1.2.1. Siêu âm nội mạch……………………………………………………………. 19
1.2.2. Siêu âm nội mạch đánh giá tổn thương thân chung động mạch
vành trái ………………………………………………………………………… 24
1.2.3. Siêu âm nội mạch hướng dẫn can thiệp thân chung động mạch
vành trái ………………………………………………………………………… 28
1.2.4. Vai trò cải thiện tiên lượng của siêu âm nội mạch trong hướng
dẫn can thiệp bệnh thân chung động mạch vành trái …………… 341.3. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN…………………………………………. 35
1.3.1. Các nghiên cứu về kích thước thân chung trên IVUS ………….. 35
1.3.2. Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch hướng dẫn chiến
lược can thiệp thân chung………………………………………………… 36
1.3.3. Các nghiên cứu về vai trò của siêu âm nội mạch hướng dẫn can
thiệp giúp cải thiện kết cục………………………………………………. 37
1.3.4. Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch trong can thiệp thân
chung tại Việt Nam…………………………………………………………. 38
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……….41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………… 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………….. 41
2.1.3. Cỡ mẫu ………………………………………………………………………….. 42
2.1.4. Nơi tiến hành nghiên cứu…………………………………………………. 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………. 42
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………….. 42
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu………………………………………………………. 42
2.3. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ……………………………………….. 51
2.3.1. Thông số lâm sàng ………………………………………………………….. 51
2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán………………………………………………………. 53
2.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu…………………………….. 56
2.3.4. Thông số cận lâm sàng…………………………………………………….. 57
2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU………………………………………… 63
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 64
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………..66
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG…………………………………………………………….. 663.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG
THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM
NỘI MẠCH…………………………………………………………………………. 67
3.2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm…………………….. 67
3.2.2. Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng………………………………………. 68
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………. 70
3.2.4. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp
mạch vành qua da …………………………………………………………… 72
3.2.5. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu
âm nội mạch…………………………………………………………………… 80
3.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG
MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI
MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN
TÍNH ………………………………………………………………………………….. 86
3.3.1. Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch …………………. 86
3.3.2. Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái…………….. 87
3.3.3. Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung ………………………… 91
3.3.4. Kết quả can thiệp thân chung……………………………………………. 94
Chương 4 BÀN LUẬN……………………………………………………………………98
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG…………………………………………………………….. 98
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG
THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM
NỘI MẠCH…………………………………………………………………………. 99
4.2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm…………………….. 99
4.2.2. Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng…………………………………….. 102
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………….. 1034.2.4. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp
mạch vành qua da …………………………………………………………. 104
4.2.5. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu
âm nội mạch…………………………………………………………………. 108
4.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG
MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI
MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN
TÍNH ………………………………………………………………………………… 116
4.3.1. Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch ……………….. 116
4.3.2. Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái…………… 117
4.3.3. Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung ………………………. 122
4.3.4. Kết quả can thiệp thân chung………………………………………….. 126
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………….128
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………131
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN………………………………………….132
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………….133
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU………………………………152
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI VIỆN TIM MẠCH
BỆNH VIỆN BẠCH MAI……………………………………………………………..1

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh những tiếp cận xâm lấn ………………………………………….10
Bảng 1.2. Thay đổi của các chiến lược điều trị can thiệp thân chung động
mạch vành trái …………………………………………………………………………………14
Bảng 1.3. Khuyến cáo từ ACC/AHA/SCAI 2021 và ESC/EACTS 2018 liên
quan bệnh nhân bệnh thân chung……………………………………………………….16
Bảng 1.4. Các chỉ số đo đạc thường dùng trên IVUS……………………………22
Bảng 1.5. Thông số thân chung động mạch vành trái bình thường hoặc
bệnh nhẹ …………………………………………………………………………………………25
Bảng 1.6. Khuyến cáo ESC 2018 về IVUS …………………………………………34
Bảng 2.1. Lựa chọn chiến lược can thiệp thân chung……………………………46
Bảng 2.2. Xác định kích thước stent dựa vào IVUS……………………………..48
Bảng 2.3. Phân loại chỉ số khối cơ thể………………………………………………..51
Bảng 2.4. Phân độ đau ngực theo CCS……………………………………………….52
Bảng 2.5. Phân độ huyết áp……………………………………………………………….54
Bảng 2.6. Trị số lipid máu bình thường………………………………………………55
Bảng 3.1. Tuổi và giới………………………………………………………………………66
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm ………………………67
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh mạch vành…………………………………………………….68
Bảng 3.4. Biểu hiện lâm sàng ……………………………………………………………68
Bảng 3.5. Chẩn đoán lâm sàng…………………………………………………………..70
Bảng 3.6. Kết quả sinh hoá – huyết học ………………………………………………70
Bảng 3.7. Đặc điểm điện tâm đồ………………………………………………………..71Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm tim ………………………………………………………..72
Bảng 3.9. Đặc điểm thân chung trên chụp mạch vành qua da………………..72
Bảng 3.10. Các động mạch vành tổn thương đi kèm…………………………….74
Bảng 3.11. Phân loại bệnh thân chung………………………………………………..74
Bảng 3.12. Vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái ………………75
Bảng 3.13. Các thông số kích thước tổn thương thân chung động mạch
vành trái………………………………………………………………………………………….75
Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và
động mạch mũ …………………………………………………………………………………76
Bảng 3.15. Phân độ Medina ………………………………………………………………77
Bảng 3.16. Điểm SYNTAX ………………………………………………………………78
Bảng 3.17. Liên quan giữa diện tích lòng mạch tối thiểu trên siêu âm nội
mạch và hẹp thân chung trên chụp mạch vành …………………………………….80
Bảng 3.18. Vị trí hẹp thân chung động mạch vành theo siêu âm nội mạch80
Bảng 3.19. Thông số đường kính và diện tích trên siêu âm nội mạch vị trí
tổn thương thân chung động mạch vành trái………………………………………..81
Bảng 3.20. Kết quả siêu âm nội mạch các vị trí không tổn thương thân
chung động mạch vành trái ……………………………………………………………….82
Bảng 3.21. Thông số về mảng xơ vữa thân chug động mạch vành trái trên
siêu âm nội mạch……………………………………………………………………………..82
Bảng 3.22. Thông số về cung can xi và tái định dạng mạch máu thân chung
động mạch vành trái …………………………………………………………………………83
Bảng 3.23. Thông số siêu âm nội mạch tổn thương đoạn gần động mạch
liên thất trước, động mạch mũ …………………………………………………………..84Bảng 3.24. So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa
chụp mạch vành và siêu âm nội mạch…………………………………………………85
Bảng 3.25. Thay đổi chiến lược can thiệp dựa siêu âm nội mạch …………..86
Bảng 3.26. Các yếu tố ảnh hưởng đường vào can thiệp thân chung động
mạch vành trái …………………………………………………………………………………87
Bảng 3.27. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp một stent ……………………………….88
Bảng 3.28. Kỹ thuật can thiệp thân chung hai stent……………………………..89
Bảng 3.29. Đặc điểm chung của stent…………………………………………………90
Bảng 3.30. IVUS đánh giá áp thành sau đặt stent…………………………………91
Bảng 3.31. Diện tích tối thiểu lòng stent và gánh nặng mảng xơ vữa các
đầu stent………………………………………………………………………………………….92
Bảng 3.32. Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn
xa stent thân chung…………………………………………………………………………..93
Bảng 3.33. Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn
gần stent thân chung…………………………………………………………………………93
Bảng 3.34. Biến chứng thủ thuật IVUS ………………………………………………94
Bảng 3.35. Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành …………………………95
Bảng 3.36. Cải thiện mức độ đau ngực……………………………………………….95
Bảng 3.37. Cải thiện mức độ suy tim………………………………………………….96
Bảng 4.1. Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm trong một số nghiên cứu …99
Bảng 4.2. Tiền căn bệnh mạch vành …………………………………………………101
Bảng 4.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………..103DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Mức độ đau ngực…………………………………………………………..69
Biểu đồ 3.2. Mức độ suy tim……………………………………………………………..69
Biểu đồ 3.3. Phân loại thân chung động mạch vành trái ……………………….73
Biểu đồ 3.4. Phân loại góc B……………………………………………………………..73
Biểu đồ 3.5. Các tổn thương động mạch liên thất trước, động mạch mũ và
thân chung động mạch vành trái ………………………………………………………..77
Biểu đồ 3.6. Nhóm SYNTAX……………………………………………………………79
Biểu đồ 3.7. Vị trí hẹp thân chung trên siêu âm nội mạch……………………..81
Biểu đồ 3.8. Chiến lược can thiệp thân chung ……………………………………..86
Biểu đồ 3.9. Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái……….87
Biểu đồ 3.10. Mức độ đau ngực trước và sau can thiệp…………………………96
Biểu đồ 3.11. Mức độ suy tim trước và sau can thiệp …………………………..9