Nghiên cứu kết quả chống đông bằng enoxaparin trong lọc máu hấp phụ resin tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu kết quả chống đông bằng enoxaparin trong lọc máu hấp phụ resin tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai.Với sự tiến bộ của y học, ngày càng có nhiều trường hợp ngộ độc được cứu sống bằng phương pháp lọc máu,  trong đó có lọc máu hấp phụ  than hoạt và  lọc  máu  hấp  phụ  resin  [1],[2],[3]. Resin  hiện  nay được  coi  là  một  trong những chất hấp phụ có khả năng loại bỏ chất độc hiệu quả nhất [2],[4],[5].

Để đảm bảo hiệu quả cuộc lọc (lọc máu nói chung, lọc hấp phụ resin nói riêng) thì việc sử dụng  chống đông là cần thiết. Thuốc chống đông có vai trò quan trọng để đảm bảo tuổi thọ của màng lọc, tránh mất máu, giảm  chi phí điều trị. Cho đến nay, trong lọc máu heparin vẫn là thuốc chống đông được sử dụng phổ biến vì dễ dùng, dễ điều chỉnh liều và  giá rẻ. Tuy nhiên,  khi dùng heparin phải theo dõi xét nghiệm đông máu nhiều lần  trong  ngày  và cũng  có một số  biến chứng gây chảy  máu  nặng,  thậm chí nguy hiểm đến tính mạng. Hiện nay,  enoxaparin được dùng để dự phòng  và  điều trị  rất  nhiều bệnh  lý huyết khối trong đó có chỉ định trong lọc máu  [6]. Việc dùng enoxaparin đơn giản  hơn, an toàn, ít phải theo dõi  và  dễ sử dụng hơn vì không phải truyền tĩnh mạch liên tục như heparin. Đối với những bệnh nhân không bị suy thận nặng thì hầu như không phải  theo dõi hiệu  quả  chống đông của enoxaparin. Chỉ những bệnh nhân bị suy thận có độ thanh thải creatinin dưới 30 ml/ph út, bệnh nhân  béo phì hoặc phụ nữ có thai mới cần phải theo dõi và điều chỉnh liều [7],[8],[9],[10].
Lọc  máu  hấp  phụ  trong  ngộ  độc  có  đặc  điểm  riêng,  khác  biệt  với  lọc thẩm tách vì phải  lọc  máu càng sớm,  càng nhiều lần càng tốt  cho đến khi độc chất âm tính để làm tăng khả năng đào thải chất độc [11]. Việc chỉ định chống đông bằng enoxaparin liệu có an  toàn và hiệu quả không khi bệnh nhân được lọc hấp phụ liên tiếp 2-3 lần trong một ngày và tiếp tục được lọc trong nhiều ngày sau cho đến khi độc chất âmtính còn là vấn đề cần được làm sáng tỏ. 3
Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã dùng enoxaparin trong lọc máu hấp phụ vài năm gần đây, nhưng chưa có  nghiên cứu nào  về vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên  cứu  kết  quả  chống  đông  bằng  enoxaparin  trong  lọc  máu hấp phụ resin tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai”.Mục tiêu nghiên cứu:
1.  Đánh giá kết quả chống đông bằng enoxaparin trong lọc máu hấp phụ resin tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai.
2.  Nhận  xét  một  số tác  dụng  phụ  của  enoxaparin trong  lọc  máu  hấp phụ resin tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………..1
Chương 1: TỔNG QUAN  …………………………………………………………………….  3 
1.1. ĐẠI CƯƠNG LỌC MÁU HẤP PHỤ  ………………………………………………..  3
1.1.1. Lịch sử  ………………………………………………………………………………………..  3
1.1.2. Định nghĩa  …………………………………………………………………………………..  3
1.1.3. Cơ chế lọc hấp phụ  ……………………………………………………………………….  4
1.1.4. Chỉ định lọc máu hấp phụ  ……………………………………………………………..  4
1.1.5. Biến chứng của lọc hấp phụ  …………………………………………………………..  5 
1.2. LỌC MÁU HẤP PHỤ RESIN  ………………………………………………………….  6
1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định:  …………………………………………………………..  6 
1.2.2. Đặc điểm quả lọc resin  ………………………………………………………………….  6 
1.2.3. Tần suất và thời gian lọc máu hấp phụ resin  …………………………………….  7
1.3. CƠ CHẾ ĐÔNG MÁU TẠI MÀNG LỌC  …………………………………………  7
1.3.1. Các con đường đông máu………………………………………………………………  7
1.3.2. Cơ chế đông máu tại màng lọc  ……………………………………………………..  10
1.3.3. Các thông số phản ánh sự đông màng (tắc màng)  …………………………..  11
1.4. CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG SỬ DỤNG TRONG LỌC MÁU   ………  12
1.4.1. Các nhóm thuốc chống đông sử dụng trong lọc máu ………………………  12
1.4.2. Các thuốc chống đông sử dụng trong lọc máu hấp phụ  ……………………  12
1.5. ENOXAPARIN  …………………………………………………………………………….  15
1.5.1. Cơ chế tác dụng của enoxaparin  …………………………………………………..  15
1.5.2. Dược động học và dạng bào chế   ………………………………………………….  15 
1.5.3. Tác dụng phụ của enoxaparin   ……………………………………………………..  16
1.5.4. Chỉ định và chống chỉ định của enoxaparin   …………………………………..  18
1.5.6. Một số chú ý và thận trọng lúc dùng  ……………………………………………..  19
1.5.7. Những nghiên cứu về enoxaparin trong lọc máu.  ……………………………  19
1.5.8. Liều dùng enoxaparin và theo dõi trong lọc máu  ……………………………  22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………….  26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  ………………………………………………………..  26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………………  26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân  …………………………………………………………..  26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ……………………………………………………  26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu  …………………………………………………………………….  26
2.2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu  …………………………………………………….  26
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu  ………………………………………………………………  27
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu  ………………………………………………………………………..  28
2.2.5. Phác đồ lọc máu hấp phụ resin cho bệnh nhân ngộ độc paraquat   …….  29
2.2.6. Qui trình rửa quả   ……………………………………………………………………….  31
2.2.7. Các biến số và các chỉ số nghiên cứu  …………………………………………….  31
2.2.8. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn   ………………………………………………….  32
2.2.9. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu  …………………………………………..  32
2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu  ………………………………………………………….  33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  ………………………………………………..  34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG  …………………………………………………………………….  34
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới  ………………………………………………………………….  34 
3.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp  …………………………………………………………………  35
3.1.3. Nguyên nhân ngộ độc………………………………………………………………….  35
3.1.4. Đặc điểm mức độ ngộ độc …………………………………………………………..  36
3.2. KẾT QUẢ CHỐNG ĐÔNG CỦA ENOXAPARIN TRONG LMHP 
RESIN   ………………………………………………………………………………………..  36
3.2.1. Thông tin chung về LMHP resin…………………………………………………..  36
3.2.2. Tác động của LMHP resin lên một số chỉ tiêu xét nghiệm máu  ………..  39
3.2.3. Kết quả chống đông của enoxaparin trong LMHP resin ………………….  41
3.3. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA LMHP RESIN VỚI CHỐNG ĐÔNG 
BẰNG ENOXAPARIN  ……………………………………………………………….  47
3.3.1. Biến chứng chảy máu  ………………………………………………………………….  47
3.3.2. Các biện pháp xử trí cháy máu  ……………………………………………………..  52
3.3.3. Một số biến chứng khác   ……………………………………………………………..  53
Chương 4: BÀN LUẬN  ………………………………………………………………………  55
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG  …………………………………………………………………….  55
4.1.1. Tuổi và giới  ……………………………………………………………………………….  55
4.1.2. Nghề nghiệp   ……………………………………………………………………………..  55
4.1.3. Nguyên nhân ngộ độc …………………………………………………………………  56
4.1.4. Đặc điểm mức độ ngộ độc   ………………………………………………………….  56
4.2. KẾT QUẢ CHỐNG ĐÔNG CỦA ENOXAPARIN TRONG LMHP 
RESIN  …………………………………………………………………………………………  57
4.2.1. Một số đặc điểm chung  ……………………………………………………………….  57
4.2.2.Tác động của LMHP resin với chống đông bằng enoxaparin lên một số
chỉ tiêu xét nghiệm máu   ………………………………………………………………  60 
4.2.3. Kết quả chống đông của enoxaparin trong LMHP resin  …………………  63
4.3. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG TRONG LMHP RESIN VỚI CHỐNG ĐÔNG 
BẰNG ENOXAPARIN  ……………………………………………………………….  69
4.3.1. Biến chứng chảy máu  ………………………………………………………………….  69
4.3.2. Các biến chứng khác  …………………………………………………………………..  75
KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………….  77
KIẾN NGHỊ   ……………………………………………………………………………………..  78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.  Liều enoxaparin và tiêu chí hiệu quả qua một số nghiên cứu……..25
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung về cuộc lọc  ……………………………………….  36
Bảng 3.2. Khoảng cách giữa các lần lọc  ………………………………………………..  38
Bảng 3.3. Tác động của LMHP resin tới một số chỉ tiêu huyết học  …………..  39
Bảng 3.4. Tác động của LMHP resin tới một số chỉ tiêu sinh hóa  …………….  39
Bảng 3.5. Tác động của LMHP resin tới một số chỉ tiêu đông máu cơ bản  ..  40
Bảng 3.6. Tác động của LMHP resin tới APTT theo lần lọc  …………………….  40
Bảng 3.7. Kết quả nồng độ anti-Xa   ………………………………………………………  41
Bảng 3.8. Hiệu quả chống đông của enoxaparin theo nồng độ anti-Xa  ……..  42
Bảng 3.9. Đặc điểm khác nhóm kết thúc lọc sớm  ……………………………………  44
Bảng 3.10. Đặc điểm lần lọc tắc quả  ………………………………………………………  44
Bảng 3.11. Đặc điểm các chỉ số huyết học trước lọc hấp phụ resin  ……………  45
Bảng 3.12. Đặc điểm các chỉ số ĐMCB trước lọc hấp phụ resin  ……………….  45
Bảng 3.13. Một số đặc điểm của 7 lần tắc quả lọc sớm  …………………………….  46
Bảng 3.14. Đặc điểm chung nhóm chảy máu  ………………………………………….  47
Bảng 3.15. Vị trí chảy máu  …………………………………………………………………..  47
Bảng 3.16. Đặc điểm một số chỉ số ĐMCB và tiểu cầu giữa hai nhóm  ………  48
Bảng 3.17. Nồng độ anti-Xa giữa nhóm chảy máu và không chảy máu  ……..  49
Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ chảy máu, không chảy máu và anti-Xa sau 2 giờ  …  50
Bảng 3.19. So sánh tỷ lệ chảy máu, không chảy máu và anti-Xa sau 4 giờ  …  50
Bảng 3.20. Một số đặc điểm giữa nhóm có và không có chảy máu lần HP2  .  51 
Bảng 3.21. Liên quan một số yếu tố và biến chứng chảy máu  …………………..  52
Bảng 3.22. Các biện pháp xử trí chảy máu  ……………………………………………..  52
Bảng 3.23. Ảnh hưởng của LMHP resin tới tiểu cầu theo lần lọc  ………………  53
Bảng 3.24. Biến chứng khác của LMHP resin với chống đông enoxaparin  …  54
Bảng 4.1. Các ca lâm sàng chảy máu có tăng APTT  ………………………………..  74 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tuổi  ………………………………………………………………  34
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới  ………………………………………………………………  34
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp  ………………………………………………………  35
Biểu đồ 3.4. Nguyên nhân ngộ độc  ……………………………………………………….  35
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm mức độ ngộ độc  …………………………………………………  36
Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị tại bệnh viện  …………………………………………….  37
Biểu đồ 3.7. Số lần lọc hấp phụ  ……………………………………………………………  37
Biểu đồ 3.8.  Thời gian cuộc lọc (tuổi thọ của quả lọc)  …………………………….  43
Biểu đồ 3.9. Nguyên nhân kết thúc lọc sớm  …………………………………………..  43
Biểu đồ 3.10. Đặc điểm lần lọc chảy máu  ………………………………………………  48