Nghiên cứu kết quả của can thiệp động mạch vành qua da thì đầu kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
Nghiên cứu kết quả của can thiệp động mạch vành qua da thì đầu kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.Bệnh mạch vành (BMV) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử
vong với chi phí điều trị rất lớn tại các nước đã phát triển,và đang tăng lên một cách nhanh chóng ở cácnướcđang phát triển [117].Tính riêng năm 2009, có khoảng 683.000 bệnh nhân nhập viện do hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) tại Hoa Kỳ [83]. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây,tỉ lệ nhồi máu cơ tim (NMCT)ngày càng có khuynh hướng tănglên rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam,trong 10 năm(từ 1980 đến 1990), có 108 trường hợp NMCT vào viện,nhưngchỉ trong vòng 5 năm (từ 1/1991đến 10/1995)đã có 82trường hợp vào viện vì NMCT cấp [13]. Chỉ riêng thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2001 có tới 1.505 bệnh nhân vào viện vì nhồi máu cơ tim cấp và tử vong 261 bệnh nhân [9]. NMCT là tình trạng hoại tử mộtvùngcơtim,hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim [99], và đây là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trên lâm sàng [104]. Nhiều thử nghiệm lâm sàngđãchứng minh rằng khôi phục nhanh chóng dòng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc là yếu tố chủ yếu xác định khả năng sống sót trước mắt cũng như lâu dài.
. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả và lợi ích của can thiệp động mạch vành qua da (PCI) sớm cũng như sự kết hợp của thuốc tiêu sợi huyết(TSH) và PCI sau đó ở những bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên trên nhữngtiêuchínhưtỉ lệ tử vong chung,tái NMCT và đột quỵ [15], [17], [30], [69].
Tuy nhiên, trong PCI thì đầu, thuyên tắc do thủ thuật hoặc tự phát do những mảnh huyết khốixơvữa từ tổn thươngthủ phạm trên những mạch máu phần xa xảy ra ở hầu hết bệnh nhân. Sự tắc nghẽn những mạch máu này gây nên sự tắc nghẽn ở vi mạch và có thể dẫnđếntáitưới máu không tối ưu ở nhữngvùng cơ tim khác nhau.Hút huyết khối (HHK) trong lòng mạch vành thủ2 phạm là một khâu quan trọngđể táilưuthôngmạch vành bị tắc, cải thiện tuần hoàn vi mạch và tưới máu cơ tim.Một số nghiên cứu cho thấy,HHKtrước khi đặt stent trong PCI ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên cải thiện các biến cố nhưtử vong do mọi nguyên nhân [21], [26], [78], [100], [119]; tử vong tim mạch, NMCT không tử vong ở thời điểm mộtnăm[77], [86],vàhainăm [92]; cải thiện tưới máu cơ timvà tỉ lệ tử vong trong khi thực hiện thủ thuật [23], [27], [35], [87], [92], [100], [102], [108], [119]; cải thiệntưới máu vi mạch, cải thiện tái cấu trúc thất trái và giảm kíchthước vùng nhồi máu ở thời điểm 90 ngày và 6 tháng [38], [67], [78], [92]. Tuy nhiên, dữ liệu về vai trò của HHK trong PCI thì đầu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên vẫn còn chưa đồng
nhất [21], [23], [108].
Tại ViệtNam, HHK trong PCIthì đầu là một vấn đề mới và chưa có nhiều công trình nghiên cứu. Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh NMCT cấp nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả của can thiệp động mạch vành qua da thì đầu kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”với 2 mục tiêu:
1. Khảosát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổnthương động mạch vành, thủ thuật can thiệpđộng mạch vành ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vànhqua da thì đầu có kết hợp HHK.
2. Đánh giá kết quả, tính an toàn và mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với các biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng của can thiệp động mạch vành qua dathìđầu kết hợp HHK ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
MỤC LỤC
LỜI CẢMƠN
LỜI CAMĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂUĐỒ
ĐẶT VẤNĐỀ………………………………………………………………………………………1
Chương1. TỔNG QUAN……………………………………………………………………..3
1.1. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ NHỒIMÁUCƠTIMTRÊNTHẾ GIỚI
VÀ TẠI VIỆT NAM…………………………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Trên thế giới …………………………………………………………………………..3
1.1.2. Tại Việt Nam ………………………………………………………………………….4
1.2.ĐẠICƯƠNGVỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (HCMVC)
VÀ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN………………………………………………………………….. 4
1.2.1.Địnhnghĩa ……………………………………………………………………………..4
1.2.2.Cơchế bệnh sinh …………………………………………………………………….8
1.3. CHẨNĐOÁNXÁCĐỊNH VÀ CHẨNĐOÁNPHÂNBIỆT NHỒIMÁUCƠ
TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN…………………………………………………………………………… 9
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………………9
1.3.2. Khám thực thể …………………………………………………………………….. 10
1.3.3. Cận lâm sàng ………………………………………………………………………. 10
1.3.4. Chẩnđoánxácđịnh ……………………………………………………………… 13
1.3.5. Chẩnđoánphânbiệt …………………………………………………………….. 14
1.4.ĐIỀU TRỊ…………………………………………………………………………………………………… 14
1.5.KĨTHUẬT HHK TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ
ĐẦU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒIMÁUCƠTIMCẤP CÓ ST CHÊNH LÊN …. 24
1.5.1.Địnhnghĩa,phânloạivàcơchế hình thành huyết khối: ……………. 24
1.5.2.Cơsở lý luận của HHK trong can thiệpđộng mạch vành qua da
thìđầu…………………………………………………………………………………. 261.5.3. Phân loại hình thái huyết khối trong can thiệp động mạch vành
quadathìđầu……………………………………………………………………… 27
1.5.4. Chỉ định HHK trong can thiệp động mạchvànhquadathìđầu …. 27
1.5.5.Kĩthuật ………………………………………………………………………………. 28
1.5.6.Đánhgiákết quả………………………………………………………………….. 30
1.5.7. Các hạn chế và biến chứngthường gặp của thủ thuật HHK ………. 30
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨULIÊNQUANĐẾNĐỀ TÀI LU ẬN ÁN ………………. 31
1.6.1. Nghiên cứu trên thế giới……………………………………………………….. 31
1.6.2. Nghiên cứu ở trongnước………………………………………………………. 37
Chương2. ĐỐITƯỢNGVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU…………. 40
2.1.ĐỐITƯỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………. 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân……………………………………………… 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………… 401
2.1.3. Số lượng bệnh nhân và phân nhóm nghiên cứu ……………………….. 41
2.1.4.Địađiểm tiến hành nghiên cứu………………………………………………. 42
2.2.PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU………………………………………………………………….. 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 43
2.2.2.Phươngtiện và dụng cụ nghiên cứu ……………………………………….. 43
2.2.3.Cácbước tiến hành nghiên cứu ……………………………………………… 45
2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ……………………………….. 53
2.3. XỬ LÝ THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU………………………………………………. 61
2.4.ĐẠOĐỨC NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………….. 61
SƠĐỒ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………. 63
Chương3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 64
3.1.ĐẶCĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔNTHƯƠNGĐỘNG MẠCH
VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH
NHÂN NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊNĐƯỢC CAN THIỆPĐỘNG MẠCH
VÀNHQUADATHÌĐẦU KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI………………………….. 64
3.1.1.Đặcđiểm lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện ……………….. 64
3.1.2.Đặcđiểm cận lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện……………….. 673.1.3.Đặcđiểm mạch vành tổnthương……………………………………………. 70
3.1.4.Đặcđiểm thủ thuật can thiệp động mạchvànhquadathìđầu……. 71
3.2.ĐÁNHGIÁKẾT QUẢ, TÍNH AN TOÀN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC
ĐẶCĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH
CHÍNH TRONG VÒNG 12 THÁNG CỦA CAN THIỆPĐỘNG MẠCH VÀNH
QUADATHÌĐẦU KẾT HỢP HHK Ở BỆNH NHÂN NHỒIMÁUCƠTIM
CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ………………………………………………………………………….. 77
3.2.1. Kết quả về lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm sau can thiệp 77
3.2.2. Thời gian nằm viện và các biến cố trong quá trìnhđiều trị tại
bệnh viện của 2 nhóm nghiên cứu………………………………………….. 83
3.2.3. So sánh kết quả của thủ thuật HHK thành công với HHK không
thành công trong can thiệp động mạchvànhquadathìđầu ở
bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên. …………………………………. 85
3.2.4. Mối liên quan giữacácđặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng với các
biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng theo dõi của thủ
thuật can thiệpđộng mạch vành quadathìđầu kết hợp HHK ở
bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên ………………………………….. 89
Chương4. BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 93
4.1. ĐẶCĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔNTHƯƠNGĐỘNG MẠCH
VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆPĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA BỆNH
NHÂN NHỒIMÁUCƠTIMCẤP CÓ STCHÊNHLÊNĐƯỢC CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCHVÀNHQUADATHÌĐẦU KẾT HỢP HHK …………………………… 93
4.1.1.Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện ……………….. 93
4.1.2.Đặcđiểm cận lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện …………. 95
4.1.3.Đặcđiểm mạch vành tổnthương ……………………………………………92
4.1.4.Đặcđiểm thủ thuật can thiệpđộng mạch vành quadathìđầu có
kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên…… 98
4.1.5. Kết quả sau HHK……………………………………………………………….. 105
4.2.ĐÁNHGIÁKẾT QUẢ, TÍNH AN TOÀN VÀ MỐI LIÊN QUAN
GIỮACÁCĐẶCĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC BIẾN CỐ
TIM MẠCH CHÍNH TRONG VÒNG 12 THÁNG CỦA CAN THIỆPĐỘNG
MẠCHVÀNHQUADATHÌĐẦU KẾT HỢP HHK Ở BỆNH NHÂN NHỒI
MÁUCƠTIMCẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ………………………………………………….. 107
4.2.1. Kết quả về lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu . 1074.2.2. Thời gian nằm viện và các biến chứng trong quá trình
điều trị tại bệnh viện …………………………………………………………… 112
4.2.3. So sánh kết quả của thủ thuật HHK thành công với HHK
không thành công trong can thiệpđộng mạch vành qua da
thìđầu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên …………………… 113
4.2.4. Mối liên quan giữacácđặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng với các
biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng theo dõi của thủ
thuật can thiệpđộng mạch vành qua da thìđầu kết hợp hút huyết
khối ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên ………………………. 124
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………….. 130
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 132
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨULIÊNQUANĐẾN
LUẬNÁNĐÃĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC I. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC II. HÌNH ẢNH MINH HỌA
PHỤ LỤC III. DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANHMỤCBẢNG
Bảng1.1.Địnhnghĩavàtiêuchuẩn chẩnđoánNMCT………………………………6
Bảng 1.2. Hình dạngĐTĐtrênbệnh nhân NMCT cấp ………………………………7
Bảng 1.3. Chẩnđoánphânbiệt HCMVC và bệnhlýgâyđaungực khác ….. 14
Bảng 1.4. Chỉ địnhđiều trị tiêu sợi huyết khi thời gian từ lúcđếncơsở y tế
(FCM)đến khi có thể bắtđầu can thiệpđộng mạch vành qua da
thìđầu≥120phút………………………………………………………………. 19
Bảng 1.5. Lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết ………………………………………………. 20
Bảng 1.6. Chống chỉ định và thận trọng khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết .. 21
Bảng 1.7. Can thiệpđộng mạch vành quadathìđầu trên bệnh nhân nhồi
máucơtimcấp có ST chênh lên ………………………………………….. 22
Bảng 1.8. Chỉ định can thiệpđộng mạch vành quadađộng mạch vành thủ
phạm ở bệnhnhânđãđiều trị tiêu sợi huyết hoặcchưađược tái
tưới máu ……………………………………………………………………………. 23
Bảng 1.9. Khuyến cáo ACC 2015 về HHK trên bệnh nhân NMCT cấp có
ST chênh lên ……………………………………………………………………… 28
Bảng3.1.Đặcđiểm chung của bệnh nhân lúc nhập viện…………………………. 64
Bảng 3.2.Đặcđiểm lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện …………….. … …..61
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh tim mạch của bệnh nhân lúc nhập viện ……………….. 65
Bảng 3.4. Các yếu tố nguycơbệnh mạch vành của bệnh nhân ………………… 66
Bảng 3.5. Bệnh lý kèm theo của bệnh nhân lúc nhập viện……………………….. 66
Bảng3.6.Đặcđiểmđiệntâmđồ của bệnh nhân lúc nhập viện…………………. 67
Bảng3.7.Đặcđiểm siêu âm tim của bệnh nhân lúc nhập viện…………………. 67
Bảng3.8.Đặcđiểm công thức máu của bệnh nhân lúc nhập viện…………….. 68
Bảng3.9.Đặcđiểm sinh hóa của bệnh nhân lúc nhập viện ……………………… 69
Bảng3.10.Đặcđiểm mạch vành tổnthương …………………………………………. 70Bảng 3.11. Chỉ số TIMI,TMPtrước can thiệp ………………………………………. 71
Bảng 3.12. Thờiđiểm can thiệpđộng mạch vành và thời gian cửa-bóng …… 71
Bảng 3.13.Đặcđiểm về hình thái và vị trí huyết khối…………………………….. 72
Bảng 3.14. Kết quả HHK …………………………………………………………………….. 73
Bảng3.15.Đặcđiểm về TIMI,TMPtrước và sau hút của hai nhóm hút
thành công và hút không thành công……………………………………… 73
Bảng 3.16. Mối liên quan củađặcđiểm lâm sàng lúc nhập viện tới HHK
thành công …………………………………………………………………………. 74
Bảng 3.17. Mối liên quan củađặcđiểm TIMI, TMP, và vị trí vùng
nhồi máu tới HHK thành công ……………………………………………… 75
Bảng 3.18. Mốiliênquanđặcđiểm mạch vành tổnthươngvàhìnhthái
huyết khối tới HHK thành công ……………………………………………. 76
Bảng 3.19. Tình trạngđaungựcvàphânđộ Killip sau can thiệp ……………… 77
Bảng 3.20. Chỉ số trung bình của TIMI, TMP và mứcđộ chênh lên của
đoạn ST trước và sau can thiệp …………………………………………….. 78
Bảng 3.21. Chỉ số TIMI=3, TMP=3 và TIMI frame count sau can thiệp ở
hai nhóm ……………………………………………………………………………. 80
Bảng3.22.Đặcđiểmđiện tâm đồ sau can thiệp của hai nhóm nghiên cứu … 81
Bảng 3.23. Nồngđộ Troponin I và CKMB 24 giờ sau can thiệp của hai
nhóm nghiên cứu ………………………………………………………………… 82
Bảng 3.24. Thời gian nằm viện và biến chứngtrongquátrìnhđiều trị tại
bệnh viện …………………………………………………………………………… 83
Bảng 3.25. Các biến chứng của can thiệpđộng mạch vành ……………………… 84
Bảng 3.26. Các biến cố tim mạch chính trong thời gian nằm viện ……………. 84
Bảng 3.27. Kết quả của HHK thành công trên tiêu chí hếtđaungực sau can
thiệp ………………………………………………………………………………….. 85
Bảng 3.28. Kết quả củaHHKthànhcôngtrêntiêuchíđoạn ST trở về bình
thường sau can thiệp……………………………………………………………. 86Bảng 3.29. Kết quả của HHK trên tiêu chí TMP = 3 sau can thiệp …………… 86
Bảng 3.30. Kết quả củaHHKtrêntiêuchítáitưới máu tốiưu …………………. 87
Bảng 3.31. Kết quả của HHK thành công trên tiêu chí các biến cố tim mạch
chính trong 30 ngày sau can thiệp…………………………………………. 87
Bảng 3.32. Các biến cố tim mạch chính xảy ra trong 12 tháng theo dõi…….. 88
Bảng 3.33. Kết quả của HHK thành công trên các biến cố tim mạch chính
theo dõi trong 12 tháng………………………………………………………… 89
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa các biến cố tim mạch chính trong 12 tháng
(MACE) với các đặcđiểmlâmsàngvàđiệntâmđồ ở hai nhóm
HHK thành công và HHK không thành công …………………………. 90
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa các biến cố tim mạch chính trong 12 tháng
(MACE) với các đặcđiểm chụp mạch vành ở hai nhóm HHK
thành công và HHK không thành công ………………………………….. 91
Bảng4.1.Điểmtươngđồng về vị trí huyết khối với các nghiên cứu trên
thế giới…………………………………………………………………………….. 103
Bảng 4.2. So sánh về kết quả của HHK trên sự hồi phục hoàntoànđoạn ST
sau can thiệp với các nghiên cứu trên thế giới ………………………. 113
Bảng 4.3. So sánh kết quả của thủ thuậtHHKđếntáitướimáucơtimvới
các nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………….. 116
Bảng 4.4. So sánh kết quả của thủ thuậtHHKtrêntiêuchítáitưới máu tối
ưuvới các nghiên cứu trên thế giới……………………………………… 118
Bảng 4.5. So sánh kết quả của thủ thuật HHK đến các biến cố tim mạch
chính trong 30 ngày với các nghiên cứu trên thế giới…………….. 119
Bảng 4.6. So sánh kết quả của thủ thuậtHHKđến các biến cố tim mạch
chính trong 12 tháng theo dõi với các nghiên cứu trên thế giới.. 121DANH MỤC BIỂUĐỒ
Biểuđồ 3.1. Các yếu tố liênquanđến HHK thành công………………………… 77
Biểuđồ 3.2. Sự thayđổi củaTIMItrước và sau can thiệp ở 2 nhóm……….. 79
Biểuđồ 3.3. Sự thayđổi củaTMPtrước và sau can thiệp ở 2 nhóm ……….. 79
Biểu đồ 3.4. Sự thayđổi mứcđộ chênh lên củađoạnSTtrước và sau
can thiệp ở 2 nhóm …………………………………………………………. 82
Biểuđồ 3.5. Các yếu tố liênquanđến kết quả của HHK dựa trên các
biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng ……………………… 9