Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị tắc ruột non sau mổ
Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị tắc ruột non sau mổ.Tắc ruột là sự ngừng trệ lưu thông các chất chứa trong lòng ruột (hơi, chất lỏng, chất đặc); là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp tại các cơ sở điều trị. Theo thống kê của nhiều tác giả, tắc ruột chiếm tỉ lệ khoảng 20% trong các trường hợp cấp cứu về bụng. Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy mỗi năm có hàng trăm trường hợp tắc ruột phải nhập viện tại các trung tâm cấp cứu, bệnh viện; là cấp cứu ngoại khoa đứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa cấp [1]. Tắc ruột non cơ học cấp tính tiến triển sẽ dẫn đến ruột căng trướng quá mức hoặc khi có thắt nghẹt xảy ra, ruột có thể hoại tử, thậm chí thủng làm cho tình trạng bệnh nhân trở nên nghiêm trọng hơn, có thể dẫn đến tử vong.
Một trong những nguyên nhân gây tắc ruột non cơ học hay gặp nhất là tắc ruột sau các phẫu thuật của ổ bụng. Nhiều tài liệu cho thấy tỉ lệ dính sau các phẫu thuật ổ bụng là rất cao, từ 93%–100% và một trong những hậu quả quan trọng của dính là tắc ruột [2]. Tắc ruột non không những ảnh hưởng đến chất lượng sống, thậm chí đến tính mạng bệnh nhân mà còn là một gánh nặng cho ngành y tế và toàn xã hội.
Tắc ruột sau mổ do dính thường hay tái phát và cơ chế gây tắc cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Mặc dù hiện nay đã có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh học hiện đại, nhưng chẩn đoán tắc ruột nhất là chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng của tắc vẫn là những thách thức đối với thực tiễn lâm sàng. Vì thế, việc theo dõi, điều trị tắc ruột non vẫn tồn tại những ý kiến chưa đồng nhất. Phần lớn những trường hợp tắc ruột sau mổ được điều trị nội khoa sau đó ruột tự lưu thông trở lại. Những trường hợp tắc ruột kèm theo những biểu hiện của thiếu máu ruột, viêm phúc mạc có chỉ định mổ sớm. Phương pháp xử trí truyền thống là mổ mở để xác định và giải quyết nguyên nhân, phục hồi lại lưu thông của ống tiêu hóa. Phương pháp này nhanh gọn, giải quyết tốt các nguyên nhân, nhưng là một dạng mổ lớn và bản thân cuộc mổ này có thể sẽ để lại một số biến chứng của chính nó, đặc biệt là tăng nguy cơ dính sau này. Những năm gần đây, cùng với sự phát triển vượt bậc của phẫu thuật nội soi (PTNS) nói chung, PTNS ổ bụng cũng đã có nhiều bước tiến mới kể cả PTNS trong tắc ruột. Ban đầu, khi cho rằng trong tắc ruột, bụng căng trướng ảnh hưởng đến phẫu trường và nguy cơ tổn thương ruột trong mổ nên nhiều tác giả chỉ tập trung vào mục đích nội soi để chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán nguyên nhân. Nhận thấy trong một số trường hợp, nguyên nhân gây tắc là những thương tổn đơn giản, có thể xử trí qua PTNS, một số tác giả đã mạnh dạn chọn lựa bệnh nhân để điều trị. Các tác giả trong và ngoài nước đã báo cáo một số nghiên cứu áp dụng PTNS ổ bụng trong chẩn đoán, điều trị tắc ruột với kết quả khá khả quan. Tuy nhiên những nghiên cứu này tập trung vào điều trị ở những bệnh nhân được lựa chọn một cách kỹ lưỡng, tập trung vào hiệu quả điều trị của PTNS là chủ yếu, ít chú ý đánh giá về nội soi trong chẩn đoán. Sự lựa chọn bệnh nhân cũng như đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi để có thể áp dụng rộng rãi hơn trong chẩn đoán, điều trị tắc ruột sau mổ vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận. Vì những lý do trên đây, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị tắc ruột non sau mổ”
Nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét vai trò của nội soi ổ bụng về khả năng chẩn đoán, đánh giá tổn thương và lựa chọn phương pháp điều trị tắc ruột non sau mổ.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột non sau mổ.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC VÀ RUỘT NON 3
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý của phúc mạc 3
1.1.2. Giải phẫu, sinh lý của ruột non 4
1.2. SINH LÝ BỆNH CỦA TẮC RUỘT NON SAU MỔ 5
1.2.1. Các rối loạn sinh lý bệnh trong tắc ruột non 5
1.2.2. Sinh lý bệnh tắc ruột non sau mổ 7
1.3. CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON SAU MỔ 11
1.3.1. Các dấu hiệu lâm sàng 12
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 14
1.3.3. Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học 26
1.3.4. Nội soi ổ bụng chẩn đoán 28
1.4. ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON SAU MỔ 34
1.4.1. Không phẫu thuật 34
1.4.2. Phẫu thuật 36
1.4.3. Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ 39
1.4.4. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột non sau mổ 44
1.4.5. Phòng ngừa tắc ruột 48
1.4.6. Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi ở trong và ngoài nước 49
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 53
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 53
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 53
2.2.2. Quy trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu 54
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 65
2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu 68
2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 69
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 70
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 71
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 71
3.1.1. Giới tính 71
3.1.2. Tuổi 72
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 72
3.2.1. Tiền sử phẫu thuật bụng 72
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 74
3.2.3. Đặc điểm về hình ảnh học 76
3.3. KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON SAU MỔ 78
3.3.1. Nội soi ổ bụng trong chẩn đoán 78
3.3.2. Một số yếu tố liên quan với kết quả chẩn đoán của nội soi ổ bụng 80
3.4. KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON SAU MỔ 82
3.4.1. Phân loại phẫu thuật: 82
3.4.2. Các nguyên nhân gây tắc ruột non xác định sau mổ 83
3.4.3. Các phương pháp xử lý tắc ruột 83
3.4.4. Thời gian phẫu thuật 84
3.4.5. Tai biến trong mổ 84
3.4.6. Biến chứng sớm sau mổ 85
3.4.7. Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa sau mổ 85
3.4.8. Thời gian nằm viện. 86
3.4.9. Thời gian nằm viện sau mổ 87
3.4.10. Phân loại kết quả chung 87
3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI 88
3.5.1. Sự liên quan của các yếu tố về tiền sử bệnh. 88
3.5.2. Sự liên quan của các yếu tố lâm sàng. 89
3.5.3. Sự liên quan của thời điểm bệnh 89
3.5.4. Kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi 91
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 94
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 94
4.1.1. Các đặc điểm chung 94
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan 95
4.1.3. Thời điểm phẫu thuật 105
4.2. NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON SAU MỔ 106
4.2.1. Kết quả của nội soi ổ bụng chẩn đoán 106
4.2.2. Một số yếu tố liên quan với nội soi ổ bụng chẩn đoán 112
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI 114
4.3.1. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột non sau mổ 114
4.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật nội soi 125
4.3.3. Kết quả của phẫu thuật nội soi liên quan đến kết quả điều trị 128
KẾT LUẬN 129
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 131
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
3.1. Số lần phẫu thuật bụng 72
3.2. Loại phẫu thuật 73
3.3. Các phương pháp phẫu thuật 74
3.4. Tần suất một số triệu chứng lâm sàng 74
3.5. Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện 75
3.6. Phân loại thời gian từ khi nhập viện đến khi phẫu thuật 75
3.7. Tần suất mức độ dịch trên siêu âm bụng 76
3.8. Tần suất xác định vị trí tắc ruột trên cắt lớp vi tính 77
3.9. Nguyên nhân gây tắc ruột trên cắt lớp vi tính 77
3.10. Tần suất mức độ dịch ổ bụng trên cắt lớp vi tính 78
3.11. Nội soi xác định nguyên nhân gây tắc 79
3.12. Phân loại thời điểm và nguyên nhân khi chuyển sang mổ mở 79
3.13. Nguyên nhân các trường hợp có mở bụng nhỏ 80
3.14. Mối liên quan của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng 80
3.15. Liên quan giữa loại phẫu thuật trước đây với kết quả chẩn đoán vị trí tắc 81
3.16. Liên quan giữa dấu hiệu phản ứng thành bụng với kết quả chẩn đoán nguyên nhân 81
3.17. Liên quan giữa nội soi ổ bụng với khả năng phải cắt đoạn ruột non 82
3.18. Kết quả loại phẫu thuật 82
3.19. Phân loại nguyên nhân gây tắc 83
3.20. Các phương pháp xử lý trong phẫu thuật nội soi 83
3.21. Thời gian phẫu thuật trung bình của phẫu thuật nội soi 84
3.22. Tỉ lệ tai biến trong mổ và phương pháp xử trí 84
3.23. Tỉ lệ biến chứng sau mổ 85
Bảng Tên bảng Trang
3.24. Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa 85
3.25. Thời gian nằm viện trung bình 86
3.26. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 87
3.27. Phân loại kết quả chung 87
3.28. Liên quan của tiền sử phẫu thuật ruột thừa 88
3.29. Liên quan của tiền sử phẫu thuật với chuyển mổ mở 89
3.30. Dấu hiệu lâm sàng liên quan khả năng chuyển mổ mở 89
3.31. Thời gian nhập viện đến khi phẫu thuật liên quan kết quả phẫu thuật nội soi 90
3.32. Kết quả của phẫu thuật nội soi so với nhóm chuyển mổ mở 91