Nghiên cứu kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị bệnh nhân hẹp tắc đường mật do ung thư

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị bệnh nhân hẹp tắc đường mật do ung thư.Hẹp tắc đường mật do ung thư hay tắc mật do ung thư (TMDUT) là tình trạng tắc mật cơ học do ung thư gây chít hẹp đường mật (ĐM). Vị trí tắc nghẽn có thể ở ống mật chủ, ống gan chung đến ngã ba ĐM, ống gan phải và ống gan trái.
TMDUT không hiếm gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, do nhiều loại ung thư ở nhiều giai đoạn khác nhau gây ra. Tỷ lệ biến chứng tắc mật khi được phát hiện ở một số nguyên nhân ung thư thường gặp là ung thư đường mật (UTĐM) ngoài gan 90%-95% [1], [2]; ung thư đầu tụy và ung thư vùng bóng Vater/tá tràng 70-90% [3], [4]; ung thư gan 2,2%-2,7% [5]. Ung thư tui mật, tổn thương di căn gan, di căn hạch vùng rốn gan và đầu tụy của một số ung thư khác cũng có thể gây tắc mật. Khi được phát hiện, phần lớn các trường hợp TMDUT đã không còn khả năng phâu thuật triệt căn. Xử trí tình trạng tắc mật đóng vai trò quan trọng trong điều trị TMDUT khi không còn khả năng phâu thuật triệt căn và ở một tỷ lệ nhất định các trường hợp trước phâu thuật triệt căn. Trước khi có nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND), TMDUT chủ yếu được điều trị bằng can thiệp qua da xuyên gan dân lưu ĐM hoặc phâu thuật nối mật ruột với tính chất xâm lấn, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong cao. Đặt stent ĐM qua NSMTND bắt đầu được áp dụng trên thế giới từ năm 1979 [6], đã không ngừng được nghiên cứu cải tiến, hoàn thiện và chuẩn hóa.

Hiện nay đặt stent ĐM qua NSMTND được lựa chọn hàng đầu trong điều trị TMDUT với ưu điểm là tính chất xâm lấn tối thiểu, tỷ lệ thành công về kỹ thuật > 90% [7], hiệu quả dân lưu tốt, tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong thấp, can thiệp lại thuận lợi hơn khi stent bị mất chức năng dân lưu. Hơn nữa NSMTND còn cho phép kết hợp triển khai các kỹ thuật khác để chẩn đoán và điều trị TMDUT bao gồm: lấy bệnh phẩm làm tế bào học (TBH), mô bệnh học (MBH); siêu âm và nội soi trong ĐM, dân lưu mật mũi; tiêu hủy khối u tại chỗ bằng đốt2 nhiệt sóng cao tần, quang đông, xạ trị áp sát. Tuy nhiên đặt stent ĐM qua NSMTND cũng bộc lộ những hạn chế về chỉ định, kỹ thuật thực hiện và một số biến chứng muộn liên quan đến stent. Bên cạnh đó, phương pháp can thiệp qua da xuyên gan hoặc phâu thuật cũng có nhiều tiến bộ trong những năm gần đây nên việc lựa chọn phương pháp điều trị TMDUT phù hợp với tình trạng của BN, trong điều kiện trang bị và kinh nghiệm khác nhau ở các trung tâm hiện vân mang tính thời sự.
Ở nước ta đặt stent ĐM qua NSMTND được Lê Quang Quốc Ánh áp dụng từ năm 1992[8]. Các tác giả Võ Xuân Quang [9], Mai Thị Hội [10], Kiều Văn Tuấn [11], Mai Hồng Bàng [12] đã nghiên cứu đặt stent ĐM qua NSMTND điều trị TMDUT nhưng số lượng BN ít và chủ yếu là những kết quả bước đầu.
Chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học về TMUT hiện còn nhiều khó khăn do khó tiếp cận tổn thương lấy bệnh phẩm chẩn đoán và phần lớn các trường hợp khi phát hiện bệnh đã không còn khả năng phâu thuật triệt căn với tiên lượng rất xấu, thời gian sống thêm ngắn. Trong những năm gần đây đặt stent ĐM qua NSMTND điều trị TMDUT được áp dụng ngày càng nhiều ở các bệnh viện tuyến trung ương và một số bệnh viện tuyến tỉnh cùng với những tiến bộ đáng kể về chẩn đoán TMDUT, trang bị và kỹ thuật tốt hơn, stent kim loại được sử dụng nhiều hơn nhưng lĩnh vực này ít được nghiên cứu cập nhật. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị bệnh nhân hẹp tắc đường mật do ung thư” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân hẹp tắc đường mật do ung thư.
2. Đánh giá kết quả, tai biến và biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị hẹp tắc đường mật do ung thư

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1 TỔNG QUAN …………………………………………………………………….. 3
1.1. Giải phâu gan và đường mật, sinh lý bài tiết dịch mật ………………………… 3
1.1.1. Các phân thùy gan……………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Giải phâu đường mật……………………………………………………………………. 4
1.1.3. Sinh lý bài tiết dịch mật ……………………………………………………………….. 7
1.2. Các nguyên nhân ung thư gây tắc mật thường gặp và hậu quả của tắc mật
do ung thư……………………………………………………………………………………………. 9
1.2.1. Các nguyên nhân ung gây tắc mật thường gặp ………………………………… 9
1.2.2. Hậu quả của tắc mật do ung thư…………………………………………………… 12
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán tắc mật do ung thư……. 14
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………………….. 14
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………………. 15
1.3.3. Phân loại tắc mật do ung thư theo vị trí tắc mật …………………………….. 21
1.3.4. Chẩn đoán xác định tắc mật do ung thư và phân chia giai đoạn ung thư
…………………………………………………………………………………………………………. 21
1.4. Các phương pháp điều trị tắc mật do ung thư…………………………………… 22
1.4.1. Điều trị triệt căn ………………………………………………………………………… 22
1.4.2. Dân lưu đường mật điều trị tắc mật do ung thư……………………………… 22
1.4.3. Các phương pháp khác kết hợp điều trị tắc mật do ung thư …………….. 26
1.5. Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật do
ung thư………………………………………………………………………………………………. 26
1.5.1. Lịch sử của stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng …………. 26
1.5.2. Các loại stent đường mật…………………………………………………………….. 27
1.5.3. Chỉ định, chống chỉ định của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng điều trị tắc mật do ung thư …………………………………………………. 31
1.5.4. Kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc
mật do ung thư ……………………………………………………………………………………. 331.5.5. Hiệu quả của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị
tắc mật do ung thư……………………………………………………………………………….. 34
1.5.6. Các tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng trong điều trị tắc mật do ung thư…………………………………………. 36
1.5.7. Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị tắc
mật do ung thư ở nước ta …………………………………………………………………….. 40
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………….. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………………………………………… 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………….. 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 44
2.2.1. Cỡ mâu nghiên cứu ……………………………………………………………………. 44
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ……………………………………………………………… 44
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu……………………………………………………. 45
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………………. 57
2.2.5. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………… 64
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………… 64
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 67
3.1 Đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân tắc
mật do ung thư trước khi đặt stent ………………………………………………………… 67
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………………….. 67
3.1.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng………………………………………………….. 68
3.1.3. Nguyên nhân ung thư gây tắc mật, giai đoạn ung thư và chỉ định đặt stent
đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng……………………………………………. 71
3.2. Kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng ……………. 73
3.2.1. Kết quả về kỹ thuật ……………………………………………………………………. 73
3.2.2. Kết quả điều trị của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng………………………………………………………………………………………………….. 763.2.3. Tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng………………………………………………………………………………………………….. 90
Chương 4 BÀN LUẬN………………………………………………………………………. 94
4.1. Đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân tắc
mật do ung thư trước khi đặt stent ………………………………………………………… 94
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………………….. 94
4.1.2. Mốt số xét nghiệm cận lâm sàng………………………………………………….. 97
4.1.3. Nguyên nhân ung thư và vị trí gây tắc mật………………………………….. 101
4.1.4. Giai đoạn ung thư và chỉ định đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng………………………………………………………………………………………. 102
4.2. Kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều
trị tắc mật do ung thư ………………………………………………………………………… 103
4.2.1. Kết quả về kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
……………………………………………………………………………………………………….. 103
4.2.2. Kết quả điều trị của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng………………………………………………………………………………………………… 114
4.2.3. Tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng………………………………………………………………………………………………… 125
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………….. 132
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 134
DANH MỤC NHỮNG CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ………………………………………………………… 135
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………..
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các thành phần chính của dịch mật ……………………………………………………8
Bảng 3.1. Tuổi và giới…………………………………………………………………………………67
Bảng 3.2. Tiền sử can thiệp gan và ĐM trước đặt stent……………………………………67
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước khi đặt stent ………………………………………..68
Bảng 3.4. Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh trước đặt stent ………………..68
Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa trước khi đặt stent …………………………..69
Bảng 3.6. Kích thước khối u gây tắc mật trên CLVT và độ dài đoạn ĐM bị chít hẹp
khi chụp ĐM qua NSMTND………………………………………………………………………..69
Bảng 3.7. Vị trí tắc mật ……………………………………………………………………………….70
Bảng 3.8. Tổn thương gan và mạch máu của gan……………………………………………70
Bảng 3.9. Chẩn đoán mô bệnh học, tế bào học……………………………………………….71
Bảng 3.10. Nguyên nhân ung thư và vị trí gây tắc mật…………………………………….71
Bảng 3.11. Giai đoạn của các nguyên nhân ung thư gây tắc mật ………………………72
Bảng 3.12. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật đặt stent ĐM qua NSMTND………………73
Bảng 3.13. Nguyên nhân thất bại về kỹ thuật …………………………………………………73
Bảng 3.14. Đặc điểm kỹ thuật ở các trường hợp đặt stent thành công ……………….74
Bảng 3.15. Thời gian làm thủ thuật khi đặt stent lần1 và lần 2 …………………………74
Bảng 3.16. Đặc điểm của stent đã đặt lần 1 ……………………………………………………75
Bảng 3.17. Đặc điểm stent được đặt khi tái can thiệp………………………………………75
Bảng 3.18. Can thiệp sau khi đặt stent ĐM qua NSMTND………………………………76
Bảng 3.19. Diễn biến lâm sàng trong tuần đầu tiên sau đặt stent lần 1 ……………..76
Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm 2-3 ngày sau đặt stent lần 1……………………………77
Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm trước mổ ………………………………………………………78
Bảng 3.22. Triệu chứng lâm sàng 1 tháng sau đặt stent lần 1……………………………79
Bảng 3.23. Điểm ECOG 1 tháng sau đặt stent lần 1………………………………………..79
Bảng 3.24. Kết quả các xét nghiệm 1 tháng sau khi đặt stent lần 1……………………80
Bảng 3.25. Nồng độ bilirubin toàn phần sau đặt stent 1 tháng và khi thấp nhất sau
đặt stent lần 1 theo các ngưỡng giá trị. ………………………………………………………….80Bảng 3.26. Các mức giảm của nồng độ bilirubin toàn phần so với trước đặt stent ……81
Bảng 3.27. Hiệu quả dân lưu 1 tháng sau đặt stent lần 1 theo các phân nhóm…….82
Bảng 3.28. Thời gian thông của stent lần 1…………………………………………………….82
Bảng 3.29. Tỷ lệ stent còn thông tại các thời điểm 3, 6, 9 và 12 tháng ………………83
Bảng 3.30. Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh sau tái can
thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND ………………………………………………………………..84
Bảng 3.31. Các biện pháp điều trị ung thư kết hợp sau đặt stent ĐM ………………..85
Bảng 3.32. Tình hình tử vong ở nhóm điều trị giảm nhẹ………………………………….85
Bảng 3.33. Giai đoạn TNM trước khi tử vong ở ở nhóm điều trị giảm nhẹ ………..85
Bảng 3.34. Tình trạng BN trước khi tử vong và nguyên nhân tử vong ………………86
Bảng 3.35. Thời gian sống thêm toàn bộ theo nguyên nhân ung thư …………………86
Bảng 3.36. Tỷ lệ BN còn sống sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng ………….87
Bảng 3.37. Thời gian sống thêm toàn bộ theo các phân nhóm ………………………….88
Bảng 3.38. Tỷ lệ các biến chứng sớm ở BN đặt stent lần1 thành công ………………90
Bảng 3.39. Tỷ lệ biến chứng VĐM sớm và một số yếu tố liên quan………………….91
Bảng 3.40. Các biến chứng muộn sau đặt stent qua NSMTND lần 1…………………91
Bảng 3.41. Tỷ lệ mất chức năng dân lưu sau đặt lần 1 theo loại stent………………..92
Bảng 3.42. Nguyên nhân stent lần 1 mất chức năng dân lưu…………………………….92
Bảng 3.43. VĐM muộn trước khi stent lần 1 mất chức năng theo vị trí tắc mật….92
Bảng 3.44. Các biến chứng sau tái can thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND thành công
…………………………………………………………………………………………………………………93
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp ………………………….96
Bảng 4.2. Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh trước can thiệp…………97DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các phân thùy gan theo Couinaud. …………………………………………………..3
Hình 1.2. Phân cấp đường mật trong gan. Nguồn: Ludwig J. …………………………….4
Hình 1.3. Những biến đổi hợp lưu của các ống gan theo Couinaud …………………….5
Hình 1.4. Phân loại các kiểu phễu nhu và giới hạn của diện cắt Oddi………………….6
Hình 1.5. Phân bố các nhánh động mạch đi vào nhu tá lớn trong vòng 5mm. ………….7
Hình 1.6. UTĐM vùng rốn gan Klatskin typ I (Bismuth – Corlette)………………….16
Hình 1.7. Hẹp ĐM lành tính và hẹp do ung thư………………………………………………17
Hình 1.8. Chít hẹp đoạn cuối OMC do ung thư………………………………………………18
Hình 1.9. Phân loại UTĐM vùng rốn gan theo Bismuth và Corlette………………….21
Hình 1.10. Một số kiểu stent nhựa. ……………………………………………………………….27
Hình 1.11. Bộ đặt stent nhựa………………………………………………………………………..27
Hình 1.12. Các loại stent KL. A. stent KL không bọc, B. stent KL có bọc một phần,
C. stent KL có bọc toàn bộ. Nguồn: Benedetto M ………………………………………..28
Hình 1.13. Mô phỏng cấu tạo và hoạt động của bộ đặt và stent KL Wallflex………………28
Hình 1.14. Tắc stent nhựa. …………………………………………………………………………..3

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Chỉ định đặt stent ĐM qua NSMTND…………………………………………72
Biểu đồ 3.2. Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần trước mổ so với trước khi
đặt stent …………………………………………………………………………………………………….78
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ dấn lưu thành công về chức năng ở nhóm điều trị giảm nhẹ theo
nồng độ bilirubin toàn phần …………………………………………………………………………81
Biểu đồ 3.4. Đường cong tỷ lệ stent còn thông của stent nhựa và stent KL sau đặt
stent lần 1 theo phương pháp Kapplan- Meier………………………………………………..83
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ dân lưu thành công về chức năng sau tái can thiệp đặt stent ĐM
qua NSMTND khi nồng độ bilirubin toàn phần thấp nhất………………………………..84
Biểu đồ 3.6. Đường cong sống thêm của nhóm đặt stent ĐM điều trị giảm nhẹ ……..87
Biểu đồ 3.7. Đường cong sống thêm theo điểm ECOG……………………………………89
Biểu đồ 3.8. Đường cong sống thêm theo giai đoạn ung thư TNM……………………89
Biểu đồ 3.9. Đường cong sống thêm theo nguyên nhân ung thư gây tắc mật ……..89
Biểu đồ 3.10. Đường cong sống thêm theo nồng độ bilirubin thấp nhất sau đặt stent1
< 17,1 hoặc > 17,1 micromol/l……………………………………………………………………..90
Biểu đồ 3.11. VĐM khi tắc mật tái diễn do stent 1 bị mất chức năng dân lưu…….9

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị bệnh nhân hẹp tắc đường mật do ung thư