Nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn chi ung thư phần mềm giai đoạn T2N0M0

Nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn chi ung thư phần mềm giai đoạn T2N0M0.UTPM là khối u ác tính ít gặp phát sinh từ các mô liên kết ngoài xương và hệ thần kinh ngoại biên. Chúng có thể ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, nhưng hay gặp ở chi đặc biệt là chi dưới. UTPM là bệnh hiếm gặp chiếm khoảng 1% các tổn thương ác tính ở người lớn và khoảng 21% các tổn thương ác tính ở trẻ em,bệnh đa dạng về vị trí, đa dạng về loại mô bệnh học [1], [4], [5].Tỷ lệ ung thư phần mềm toàn bộ và tỷ lệ hiệu chỉnh theo tuổi là 6.2 và 4.8 trên 100 nghìn dân trong một năm [5]. Theo phân loại của tổ chức y tế thể giới (WHO), phân nhóm của UTPM bao gồm hơn 50 thể giải phẫu bệnh khác nhau, phân loại dựa trên nguồn gốc của mô [1]. Bệnh phân bố điều ở 2 giới, theo nghiên cứu của Nguyễn Đại Bình tỉ lệ nam/nữ 1,07 [32].

Các biểu hiện lâm sàng hay gặp là nổi u, khối u to dần về kích thước, khối u ban đầu thường ít đau, khi khối u lớn chèn ép mô lân cận gây triệu chứng đau, khối u có thể nằm ở nông ngay dưới da dễ phát hiện, hoặc có thể nằm ở sâu trong các bó cơ, khi khối u lớn mới phát hiện ra. Khối u to lên có thể phá vỡ da, loét, chảy máu [24], [39].
Trong các phương pháp chẩn đoán, chụp MRI có vai trò quan trọng chẩn đoán kích thước khối u, liên quan của khối u với các bó cơ, thần kinh, mạch máu. Sinh thiết khối u bằng phương pháp sinh thiết mở hoặc sinh thiết kim chẩn đoán mô bệnh học là phương pháp có giá trị chẩn đoán xác định.
Điều trị bảo tồn chi ung thư phần mềm với mục đích là tăng tỷ lệ sống thêm, tránh các biến chứng tại chỗ, duy trì tối đa chức năng của chi. Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng nhất, quyết định hiệu quả điều trị, với nguyên tắc cắt rộng khối u và tổ chức lành xung quanh, đạt được diện cắt vi thể không
còn tế bào ung thư. Tuy nhiên thách thức lớn khi phẫu thuật bảo tồn chi ung thư phần mềm là những khối u lớn nằm sát các bó mạch, thần kinh, xương thì khó cắt rộng rãi khối u và tổ chức lành xung quanh khối u. Với những khối u này có2 thể cắt diện cắt tiếp cận, tuy vậy vẫn phải đảm bảo diện cắt vi thể không có tế bào ung thư, sau đó kết hợp với xạ trị để là giảm tái phát tại chỗ. Những năm gần đây, sự cải thiện các phương pháp phẫu thuật tạo hình, vi phẫu kết hợp điều trị đa mô thức và giảm các khiếm khuyết về chức năng ở các bệnh nhân mà trước kia thường là chỉ định cắt cụt chi.
Tia xạ bổ trợ có vai trò làm giảm tái phát tại chỗ, nhưng không cải thiện thời gian sống thêm, liều xạ trung bình (50-60Gy) có thể loại bỏ hiệu quả các tổn thương vi thể xung quanh khối u, mang lại kết quả đạt được khi so sánh với cắt cụt chi [5]. Hầu hết các báo cáo của các tác giả nước ngoài cho thấy tỷ lệ kiểm soát tại chỗ khoảng 85-90% đối với ung thư phần mềm chi có độ mô học cao và 95-100% đối với ung thư phần mềm độ mô học thấp phụ thuộc tùy vào kích thước u [8], [9], [10], [11]. Trong những năm 1970, hơn một nửa bệnh nhân ung thư phần mềm chi phải cắt cụt. Với sự tiến bộ của phương pháp phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật tạo hình, vi phẫu kết hợp với xạ trị bổ trợ, tỷ lệ cắt cụt chi giảm xuống còn khoảng 1% mà không làm thay đổi tỷ lệ sống thêm [12]. Vai trò của điều trị hóa chất, miễn dịch cũng như điều trị đích đến nay còn rất nhiều hạn chế.
Hiện nay tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu tỉ mỉ về phối hợp đa mô thức trong điều trị bảo tồn UTPM chi, nhất là đối với UTPM chi kích thước lớn, độ mô học cao. Do vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn chi ung thư phần mềm giai đoạn T2N0M0” với hai mục tiêu sau đây:
Mục tiêu nghiên cứu
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phần mềm chi giai đoạn T2N0M0
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn chi và tia xạ bổ trợ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. Dịch tễ học, các yếu tố nguy ung thư phần mềm………………………………… 3
1.2. Di truyền học và sinh bệnh học phân tử ung thư phần mềm ………………… 4
1.3. Các phương pháp chẩn đoán ……………………………………………………………. 7
1.3.1. Khám lâm sàng……………………………………………………………………………. 7
* Khối u nguyên phát:……………………………………………………………………… 7
* Di căn hạch vùng …………………………………………………………………………. 8
* Di căn xa …………………………………………………………………………………….. 8
* Triệu chứng toàn thân …………………………………………………………………… 9
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ……………………………………………. 9
1.3.2.1. Hình ảnh về khối u nguyên phát……………………………………………. 9
1.3.2.2 Đánh giá về di căn xa………………………………………………………….. 13
1.3.3. Chẩn đoán mô bệnh học……………………………………………………………… 14
* Sinh thiết …………………………………………………………………………………… 14
* Nguyên lý đánh giá mô bệnh học …………………………………………………. 15
* Phân loại thể GPB ung thư phần mềm theo WHO 2013 [1] …………….. 15
* Độ mô học của ung thư phần mềm……………………………………………… 17
1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn…………………………………………………………………… 18
1.4. Điều trị bảo tồn ung thư phần mềm chi …………………………………………… 21
1.4.1. Điều trị phẫu thuật bảo tồn ung thư phần mềm chi…………………………. 21
* Nguyên tắc phẫu thuật ………………………………………………………………… 21
* Phương pháp cắt rộng khối u……………………………………………………….. 21
Phẫu thuật cắt rộng khối u ……………………………………………………………… 21
* Phương pháp cắt u tiếp cận………………………………………………………….. 25
* Phương pháp cắt khoang cơ tận gốc……………………………………………….. 26
* Phương pháp cắt u trong bao………………………………………………………… 27
1.4.2. Điều trị tia xạ…………………………………………………………………………….. 27
1.4.2.1. Vai trò của điều trị tia xạ đối với ung thư phần mềm chi. …………….. 271.4.2.2. Các kỹ thuật xạ trị …………………………………………………………………… 28
1.4.2.3. Kế hoạch xạ trọ bổ trợ ung thư phần mềm chi…………………………….. 30
1.4.2.4. Thể tích bia lâm sàng: ……………………………………………………………… 31
1.4.2.5. Các bước tiến hành xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật bảo tồn chi UTPM. 32
1.4.3. Các phương pháp điều trị khác ……………………………………………………. 34
* Điều trị hóa chất…………………………………………………………………………. 34
* Điều trị đích ………………………………………………………………………………. 36
1.5. Một số nghiên cứu trong về ung thư phần mềm ở Việt Nam ……………… 36
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………… 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:………………………………………………………………….. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………….. 38
2.2 Phương pháp nghiên cứu:……………………………………………………………….. 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ………………………………………………………………………..39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………. 39
2.2.4. Cách thức tiến hành……………………………………………………………………. 40
2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị ………………………. 40
2.2.4.2. Tiến hành điều trị ……………………………………………………………………. 43
2.2.4.3. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng…………………………………………….. 51
2.3. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………… 52
2.4. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu …………………………………………………. 53
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 56
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………….. 56
3.1.1. Tuổi, giới tính……………………………………………………………………………. 56
3.1.2. Thời gian diễn biến bệnh…………………………………………………………….. 57
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng……………………………………………………………. 58
3.1.4. Vị trí khối u ………………………………………………………………………………. 59
3.1.5. Kích thước khối u………………………………………………………………………. 60
3.1.6. Đặc tính khối u trên chụp MRI ……………………………………………………. 61
3.1.7. Mức độ hoại tử u trên đại thể………………………………………………………. 62
3.1.8. Thể lâm sàng khối u …………………………………………………………………… 623.1.9. Thể mô bệnh học và độ mô học …………………………………………………… 63
3.1.10. Độ mô học………………………………………………………………………………. 64
3.1.11. Liên quan một số đặc tính của khối u …………………………………………. 64
3.2. Đặc điểm điều trị………………………………………………………………………….. 66
3.2.1. Đặc điểm phẫu thuật và diện cắt phẫu thuật ………………………………….. 66
3.2.2. Đặc điểm xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật …………………………………………… 69
3.2.3. Đặc điểm sống thêm và tái phát…………………………………………………… 74
3.2.3.1. Thời gian sống thêm và tái phát…………………………………………………74
3.2.3.2. Các yếu tố liên quan đến sống thêm và tỷ lệ tái phát ……………………77
3.2.3.2.1. Sống thêm và tái phát theo kích thước u………………………………….. 77
3.2.3.2.2. Sống thêm và tái phát liên quan với độ sâu của u……………………… 79
3.2.3.2.3. Sống thêm và tái phát liên quan với độ mô học………………………… 81
3.2.3.2.4. Sống thêm và tái phát liên quan với phương pháp phẫu thuật…….. 83
3.2.3.2.5. Sống thêm và tái phát liên quan với liều xạ……………………………… 85
3.2.3.3.6. Một số yếu tố khác khác liên quan đến sống thêm và tái phát ……. 87
3.2.3.2.7. Sống thêm liên quan đến các yếu tố tiên lượng qua phân tích đa biến…. 88
3.2.3.2.8. Tái phát liên quan đến các yếu tố tiên lượng qua phân tích đa biến…….. 89
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN…………………………………………………………………. 90
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………….. 90
4.1.1. Tuổi , giới…………………………………………………………………………………. 90
4.1.2. Thời gian diễn biến bệnh…………………………………………………………….. 91
4.1.3. Các triệu chứng lâm sàng khối u………………………………………………….. 91
4.1.4. Vị trí khối u ………………………………………………………………………………. 92
4.1.5. Kích thước khối u………………………………………………………………………. 93
4.1.6. Đặc tính khôi u trên phim chụp MRI ……………………………………………. 95
4.1.7. Mức độ hoại tử u ……………………………………………………………………….. 96
4.1.8. Thể lâm sàng khối u …………………………………………………………………… 96
4.1.9. Thể mô bệnh học……………………………………………………………………….. 97
4.1.10. Phân độ mô học……………………………………………………………………….. 99
4.1.11. Liên quan của một số đặc tính khối u ……………………………………….. 1004.2. Đặc điểm điều trị………………………………………………………………………… 103
4.2.1. Đặc điểm phẫu thuật…………………………………………………………………. 103
4.2.2. Đặc điểm điều trị tia xạ bổ trợ sau phẫu thuật ……………………………… 108
4.2.3. Đặc điểm sống thêm…………………………………………………………………. 114
4.2.3.1. Thời gian sống thêm và tái phát………………………………………………. 114
4.2.3.2. Các yếu tố liên quan đến sống thêm ………………………………………… 118
4.2.3.2.1. Sống thêm và tái phát theo kích thước u………………………………… 118
4.2.3.2.2. Tái phát và sống thêm theo độ sâu của u ……………………………….. 120
4.2.3.2.3. Tái phát và sống thêm theo độ mô học ………………………………….. 122
4.2.3.2.4. Tái phát và sống thêm theo phương pháp phẫu thuật ………………. 124
4.2.3.2.5. Sống thêm và tái phát liên quan với liều xạ trị ……………………….. 127
4.2.3.2.6. Một số yếu tố khác khác liên quan đến sống thêm và tái phát ….. 129
4.2.3.2.7. Các yếu tố tiên lượng theo phân tích đa biến………………………….. 130
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 133
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 135
CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ……………. 136

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Chuyển đoạn nhiễm sắc thể và kiểu gen của một số thể sarcom ….. 6
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá mức độ phù bạch huyết Stern …………………. 49
Bảng 2.2.Tiêu chuẩn ghi nhận biến chứng cấp tính do xạ trị (RTOG)……….. 49
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn ghi nhận biến chứng mạn tính do xạ trị (RTOG) . …… 50
Bảng 3.1. Thời gian từ lúc phát hiện có u đến khi vào viện ……………………… 57
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………… 58
Bảng 3.3. Vị trí khối u…………………………………………………………………………. 59
Bảng 3.4. Kích thước khối u ………………………………………………………………… 60
Bảng 3.5. Đặc tính khối u trên phim MRI ……………………………………………… 61
Bảng 3.6. Mức độ hoại tử u………………………………………………………………….. 62
Bảng 3.7. Thể lâm sàng khối u……………………………………………………………… 62
Bảng 3.8. Thể mô bệnh học …………………………………………………………………. 63
Bảng 3.9. Độ mô học…………………………………………………………………………… 64
Bảng 3.10. Liên quan giữa thể lâm sàng và kích thước khối u………………….. 64
Bảng 3.11. Liên quan giữa thể lâm sàng u với vị trí khối u………………………. 65
Bảng 3.12. Liên quan giữa kích thước u với độ mô học…………………………… 65
Bảng 3.13. Liên quan giữa độ mô học với bờ khối u trên phim MRI ………… 66
Bảng 3.14. Đặc điểm phẫu thuật …………………………………………………………… 66
Bảng 3.15. Đặc điểm diện cắt ………………………………………………………………. 67
Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại của Eneking ……………… 67
Bảng 3.17. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với kích thước u……….. 68
Bảng 3.18. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với thể lâm sàng u ……. 68
Bảng 3.19. Biến chứng sớm sau phẫu thuật……………………………………………. 69
Bảng 3.20. Đặc điểm xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật……………………………………. 69
Bảng 3.21. Biến chứng phù bạch huyết sau xạ trị……………………………………. 70Bảng 3.22. Liên quan giữa liều xạ với một số yếu tố ………………………………. 70
Bảng 3.23. Liên quan phù bạch huyết với một số yếu tố………………………….. 71
Bảng 3.24. Biến chứng da cấp tính do xạ trị bổ trợ …………………………………. 71
Bảng 3.25. Biến chứng vết mổ do xạ trị ………………………………………………… 72
Bảng 3.26. Các biến chứng muộn do xạ trị…………………………………………….. 73
Bảng 3.27. Kết quả sống thêm toàn bộ ………………………………………………….. 74
Bảng 3.28. Kết quả sống thêm không bệnh ……………………………………………. 75
Bảng 3.29. Kết quả về tỷ lệ tái phát………………………………………………………. 76
Bảng 3. 30. Kết quả sống thêm toàn bộ theo kích thước u ……………………….. 77
Bảng 3.31. Tái phát liên quan với kích thước u………………………………………. 78
Bảng 3.32. Kết quả sống thêm toàn bộ theo độ sâu của u ………………………… 79
Bảng 3.33. Kết quả tái phát theo độ sâu của u……………………………………….. 80
Bảng 3.34. Kết quả sống thêm toàn bộ theo độ mô học ………………………….. 81
Bảng 3.35. Liên quan giữa tỷ lệ tái phát với độ mô học…………………………… 82
Bảng 3.36. Kết quả sống thêm toàn bộ theo phương pháp phẫu thuật ……….. 83
Bảng 3.37. Tái phát liên quan với phương pháp phẫu thuật……………………… 84
Bảng 3.38. Kết quả sống thêm toàn bộ theo liều xạ ………………………………… 85
Bảng 3.39. Tái phát liên quan với liều xạ ………………………………………………. 86
Bảng 3.40. Một số yếu tố khác liên quan đến sống thêm và tái phát …………. 87
Bảng 3.41. Các biến có giá trị dự báo nguy cơ tử vong……………………………. 88
Bảng 3.42. Các biến có giá trị dự báo nguy cơ tái phát……………………………. 89DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu……………………… 56
Biểu đồ 3.2. Kết quả sống thêm toàn bộ ………………………………………………… 74
Biểu đồ 3.3. Kết quả sống thêm không bệnh ………………………………………….. 75
Biểu đồ 3.4. Kết quả về tỷ lệ tái phát…………………………………………………….. 76
Biểu đồ 3.5. Sống thêm toàn bộ theo kích thước u………………………………….. 77
Biểu đồ 3.6. Tái phát liên quan với kích thước u…………………………………….. 78
Biểu đồ 3.7. Sống thêm toàn bộ theo độ sâu của u ………………………………….. 79
Biểu đồ 3.8. Tái phát liên quan với độ sâu của u…………………………………….. 80
Biểu đồ 3.9. Sống thêm toàn bộ liên quan với độ mô học………………………… 81
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ tái phát liên quan với độ mô học………………………………. 82
Biểu đồ 3.11. Sống thêm toàn bộ liên quan với phương pháp phẫu thuật…… 83
Biểu đồ 3.12. Tái phát liên quan với phương pháp phẫu thuật………………….. 84
Biểu đồ 3.13. Sống thêm toàn bộ liên quan với liều xạ……………………………. 85
Biểu đồ 3.14. Tái phát liên quan với liều xạ…………………………………………… 8

CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Đoàn Trọng Tú, Nguyễn Đại Bình và CS (2019). Một số đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật bảo tồn chi ung thư phần mềm. Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 11, số 1, 2019, 47-51.
2.Đoàn Trọng Tú, Nguyễn Đại Bình và CS (2019). Kết quả sống 5 năm và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân được điều trị bảo tồn ung thư phần mềm chi. Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 11, số 1, 2019, 26-30.
3.Đoàn Trọng Tú, Nguyễn Đại Bình (2019). Kết quả tái phát 5 năm và một số yếu tố tiên lượng của điều trị bảo tồn chi ung thư phần mềm. Tạp chí Y Học Việt Nam, số 1 và 2, tháng 1- 2020, trang 18-2