NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN ĐÔNG LƯỠNG CỰC ĐƠN THUẦN VÀ PHỐI HỢP TIÊM DUNG DỊCH ADRENALIN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN ĐÔNG LƯỠNG CỰC ĐƠN THUẦN VÀ PHỐI HỢP TIÊM DUNG DỊCH ADRENALIN .Chảy  máu  đường  tiêu  hóa  trên  là  một  trong  những  cấp  cứu  y  học thường gặp,  ở  Hoa kỳ  hàng năm có khoảng 300.000 ca  nhập viện  [23],  [66], gây nên một gánh nặng chi phí trên 2,5 tỷ  đô la Mỹ  [87].  Tỷ  lệ  mắc tùy theo từng nước,  ở  Hoa Kỳ  100/100.000 dân,  ở  Scotland là 172,  ở  Hà lan thấp hơn là  45/100.000 dân [87]. Chảy máu  đường tiêu hoá  trên  do nhiều nguyên nhân gây ra,  nguyên nhân  thường gặp nhất là chảy máu do loét dạ  dày  –  tá tràng, theo các nghiên cứu ở Anh năm 2007 là 36% [60], Pháp 2005 – 2006 là 35,6%[139], các nghiên cứu gần đây,  theo Rotondano  G.  (2014) là 31  –  67% [113], theo Tiellman  T. và cs  (2015) tỷ  lệ  này là 20  –  67% [129].  Hiện nay,  có rất nhiều tiến bộ  trong điều trị  chảy máu do loét dạ  dày –  tá tràng, nhưng tỷ  lệ  tửvong  vẫn còn  dao động từ  1,7%  –  10,8%, trung bình là 8,8% [123]. Chính vì vậy,  thầy thuốc  cần phải chẩn đoán  sớm  và  có biện pháp điều trị  đúng,  kịp thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng [66].

Điều trị  chảy máu do loét dạ  dày –  tá tràng có nhiều phương pháp,  như nội khoa, ngoại khoa, nội soi, can thiệp mạch. Trong đó nội soi đóng vai trò hết sức quan trọng  giúp cho việc chẩn đoán chính xác vị  trí tổn thương, mức độ  chảy máu,  đồng thời  qua nội soi  có thể  thực hiện được các biện pháp can thiệp cầm máu, góp phần tăng hiệu quả  điều trị, giảm  số  lượng máu truyền, giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện [29].Can thiệp cầm máu qua nội soi có nhiều phương pháp, bao gồm: tiêm cầm  máu  bằng  các  loại  dung  dịch,  sử  dụng  nhiệt  đông,  điện  đông,  argon plasma  coagulation,  kẹp  cầm  máu  v.v…  Trong  đó  điện  đông  lưỡng  cực  là phương pháp được hội nội soi tiêu hóa Hoa kỳ, hội nội soi tiêu hóa châu  u và trường  môn  tiêu hóa Hoa kỳ  đưa vào khuyến cáo mức độ  mạnh với bằng 2chứng có giá trị  cao trong điều trị  chảy máu do loét dạ  dày  –  tá tràng [29], [59], [79].
Tiêm cầm máu bằng dung dịch adrenalin là phương pháp đơn giản, rẻtiền,  tuy  nhiên  hiệu  quả  cầm  máu  có  giới  hạn  trong  khoảng  thời  gian  nhất định, dễ  tái phát [20], [48], [134], [135].  Theo Lau  J.Y.  (2012) thì tiêm dung dịch adrenalin đơn thuần là chưa đủ, cần phải phối hợp với dùng nhiệt hoặc cơ học mới có hiệu quả  cầm máu tốt [88].  Tiêm dung dịch adrenalin có tác dụng cầm máu tức thời, tạo điều kiện thuận  lợi cho việc thực hiện các biện pháp cầm máu khác, chính vì vậy, nhiều tác giả đã áp dụng biện pháp kết hợp dung dịch adrenalin và điện đông lưỡng cực cho kết quả  tốt, giảm tỷ  lệ  chảy máu tái phát, số lượng máu truyền và rút ngắn thời gian điều trị [23], [33].
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây máy nội soi và dụng cụ  can thiệp qua nội soi đã được trang bị  đến nhiều tuyến y tế, việc đào tạo kỹ  thuật 
nội soi và các kỹ thuật can thiệp qua nội soi đã được mở rộng cho nhiều bác sĩ lâm sàng, chính vì vậy, các phương pháp nội soi can thiệp đã và đang được áp dụng ở nhiều bệnh viện, các phương pháp nội soi điều trị chảy máu do loét dạdày – tá tràng chủ yếu là tiêm các dung dịch cầm máu [2], [5], [11], [13], [14], [20], và sử  dụng clip kẹp cầm máu [8], [12]. Chưa có nghiên cứu nào về  điện đông  lưỡng cực  và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin và điện đông, chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá  kết  quả  điều trị  chảy máu  tiêu  hóa  do loét  dạ  dày  –  tá tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi.
2.  Tìm  hiểu  ưu  nhược  điểm  về  mặt  kỹ  thuật,  tính  an  toàn  của  hai phương pháp trên trong điều trị  chảy máu do loét dạ dày  –  tá tràng  qua nội soi và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả cầm máu

MỤC LỤC NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN ĐÔNG LƯỠNG CỰC ĐƠN THUẦN VÀ PHỐI HỢP TIÊM DUNG DỊCH ADRENALIN
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN Á N
DANH MỤC CÁ C BẢNG
DANH MỤC CÁ C BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
DANH MỤC ẢNH VÀ HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN  ……………………………………………………………………  3
1.1. ĐẠI CƯƠNG LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG VÀ BIẾN CHỨNG CHẢY 
MÁ U TIÊ U HÓ A  ………………………………………………………………………………….  3
1.1.1. Dịch tễ học  ……………………………………………………………………………….  3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét chảy máu  ………………………………………….  5
1.1.3. Một số yếu tố thuận lợi gây loét  ………………………………………………….  9
1.2. CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁ U DO LOÉ T DẠ DÀ Y – TÁ TRÀ NG  ………  11
1.2.1. Lâm sàng  ………………………………………………………………………………..  11
1.2.2. Chụp cản quang động mạch thân tạng  ………………………………………..  12
1.2.3. Nội soi dạ dày tá tràng  ……………………………………………………………..  12
1.2.4. Các yếu tố dự báo nguy cơ trên lâm sàng và nội soi  …………………….  15
1.3. ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁ U DO LOÉ T DẠ DÀ Y – TÁ TRÀ NG  …………….  15
1.3.1. Điều trị nội khoa  ……………………………………………………………………..  15
1.3.2. Cầm máu qua nội soi  ………………………………………………………………..  19
1.3.3. Điều trị ngoại khoa  …………………………………………………………………..  19
1.3.4. Điều trị can thiệp mạch  …………………………………………………………….  20 
1.3.5. Chiến thuật điều trị  …………………………………………………………………..  20
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁ U QUA NỘI SOI …………………………  21
1.4.1. Phương pháp nhiệt đông, điện đông  …………………………………………..  21
1.4.2. Phương pháp tiêm cầm máu  ………………………………………………………  26
1.4.3. Phương pháp cơ học  …………………………………………………………………  30
1.4.4. Các phương pháp khác  ……………………………………………………………..  31
1.4.5. Các phương pháp phối hợp cầm máu  …………………………………………  32
1.5. NGHIÊ N CỨU VỀ ĐIỆN ĐÔNG CẦM MÁ U TRONG NỘI SOI  ……..  35
1.5.1. Tình hình sử dụng điện đông trên thế giới  …………………………………..  35
1.5.2. Nghiên cứu tại Việt Nam:  …………………………………………………………  37
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  …………..  38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊ N CỨU  ………………………………………………………..  38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhâ n  ………………………………………………………  38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  …………………………………………………………………..  38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ……………………………………………………  39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………….  39
2.2.2. Các bước tiến hành…………………………………………………………………..  42
2.2.3. Phương tiện và kỹ thuật cầm máu  ………………………………………………  45
2.2.4. Nhận định kết quả và chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………..  53
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu  …………………………………………………………………  58
2.2.6. Xử lý số liệu  ……………………………………………………………………………  58
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊ N CỨU  ……………………………………………….  60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG  …………………………………………………………………….  60
3.1.1. Tuổi và giới  …………………………………………………………………………….  60
3.1.2. Nghề nghiệp  ……………………………………………………………………………  62 
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂ M SÀ NG  ………………………………………………………..  62
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp  ……………………………………………..  62
3.2.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng ……………………………………………….  64
3.2.3. Thang điểm tiên lượng Rockall và Blatchford  …………………………….  64
3.3. HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ CẦM MÁ U  ……………………………  65
3.3.1. Phân loại Forrest  ……………………………………………………………………..  65
3.3.2. Vị trí và kích thước ổ loét  …………………………………………………………  66
3.3.3. Kết quả cầm máu……………………………………………………………………..  67
3.3.4. Mối liên quan kết quả cầm máu và hình ảnh nội soi  …………………….  74
3.4. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀ N  ………………………………  77
3.4.1. Đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn  ……………………………………………..  77
3.4.2. Diễn biến lâm sàng  …………………………………………………………………..  80
3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊ N QUAN KẾT QUẢ CẦM MÁ U  …………………  80
3.5.1. Liên quan giữa điểm Rockall, Blatchford và một số yếu tố  …………..  80
3.5.2. Liên quan truyền máu và một số yếu tố  ………………………………………  82
3.5.3. Liên quan thời gian nằm viện và lâ m sàng, nội soi  ………………………  82
3.5.4. Tiên lượng chảy máu tái phát ……………………………………………………  83
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN  …………………………………………………………………….  86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG  …………………………………………………………………….  86
4.1.1. Tuổi và giới  …………………………………………………………………………….  86
4.1.2. Nghề nghiệp  ……………………………………………………………………………  87
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂ M SÀ NG VÀ CẬN LÂ M SÀ NG ……………………..  88
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp  ……………………………………………..  88
4.2.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng khi vào viện  ……………………………..  89
4.2.3. Các thang điểm tiên lượng  ………………………………………………………..  90 
4.3. HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ CẦM MÁ U  ……………………………  91
4.3.1. Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest  …………………………………..  92
4.3.2. Vị trí và kích thước ổ loét  …………………………………………………………  93
4.3.3. Kết quả cầm máu……………………………………………………………………..  94
4.3.4. Một số mối tương quan giữa tình trạng bệnh và đặc điểm kỹ thuật 109
4.3.5. Vai trò của phối hợp tiêm và điện đông  …………………………………….  109
4.4. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀ N  …………………………….  110
4.4.1. Đặc điểm kỹ thuật  ………………………………………………………………….  110
4.4.2. Một số mối tương quan giữa tình trạng bệnh và đặc điểm kỹ thuật 111
4.4.3. Tính an toàn ………………………………………………………………………….  113
4.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊ N QUAN VỚI KẾT QUẢ CẦM MÁ U  ………..  114
4.5.1. Các thang điểm tiên lượng và mối liên quan với một số yếu tố  ……  114
4.5.2. Liên quan truyền máu và tiên lượng  …………………………………………  115
4.5.3. Thời gian nằm viện  ………………………………………………………………..  116
4.5.4. Tiên lượng chảy máu tái phát ………………………………………………….  117
KẾT LUẬN  ………………………………………………………………………………………  119
KIẾN NGHỊ  ……………………………………………………………………………………..  121
DANH MỤC CÁ C CÔ NG TRÌNH CÔ NG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊ N CỨU 
CỦA ĐỀ TÀ I LUẬN Á N
TÀ I LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ 
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1.  Lê  Quang  Đức,  Trần  Việt  Tú,  Nguyễn  Quang  Duật  (2016), 
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và tiên lượng điều trị  bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do loét dạ  dày  –  tá tràng bằng  phương pháp điện  đông  lưỡng  cực  đơn  thuần  và  phối  hợp  tiêm  dung  dịch adrenalin”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr. 129-135.
2.  Le  Quang  Duc,  Tran  Viet  Tu,  Nguyen  Quang  Duat  (2016), “Comparison of the hemostatic efficacy from the combined bipolar probe coagulation with epinephrine injection and the bipolar probe alone in the treatment of peptic ulcer bleeding”,  Journal of military pharmaco-medicine, 41(7), pp. 22-29.
3.  Lê  Quang  Đức,  Trần  Việt  Tú,  Nguyễn  Quang  Duật  (2016), “Đánh  giá  đặc  điểm  kỹ  thuật,  tính  an  toàn  của  phương  pháp  điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin qua nội soi  ở  bệnh nhân chảy  máu tiêu hóa do loét dạ  dày  –  tá tràng”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, (3), tr. 76-85. 
TÀ I LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1.  Trần Ngọc Á nh, Nguyễn Thị  Chi, Đào Văn Long (2009),  “Nhận xét kết quảđiều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp với điều trị esomeprazole liều cao (8mg/h)”, TCNCYH, 64 (5), tr.75-80.
2.  Bộ  Y  tế  (2012),  Dược  thư  quốc  gia  Việt  nam,  Nhà  xuất  bản  Y  học,  Hà  Nội, trg.487-489.
3.  Bộ  Y tế  –  Bệnh viện Bạch mai (2012),  Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị  bệnh nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trg.498-505.
4.  Thái  Bá  Có,  Trần  Việt  Tú  (2005),  “Nhận  xét  hiệu  quả  của  dung  dịch polidocanol trong điều trị  chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng qua nội soi”, Y học thực hành, (512), trg 52-54.
5.  Nguyễn Quang Duật (2008),  Nghiên cứu kết quả  cầm máu bằng tiêm dung dịch HSE2 trong loét tá tràng chảy máu qua nội soi và so sánh kết quả điều trị loé t và diệt H.pylori của hai phác đồ  PAC, FAC, Luận án  tiến sỹ  Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
6.  Nguyễn Quang Duật, Hoàng Gia Lợi (2002), “Đánh giá hiệu quả cầm máu của Pantoloc tiêm tĩnh mạch trong chảy máu do loét dạ  dày  –  tá tràng”,  Y học thực hành, (9), trg. 8-10.
7.  Trần Văn Hợp (2007), “Bệnh của dạ dày”, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trg. 318-345.
8.  Lê Nhật Huy, Nguyễn Văn Hương (2014),  “Đánh giá kết quả  điều trị  nội soi can thiệpd cấp cứu xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – hành tá tràng”, Y học thực hành, (1), tr. 33-36.
9.  Đào Nguyên Khải và cs (2014), “Nghiên cứu hiệu quả của Esomeprazole đường tĩnh mạch và phác đồ  củng cố  EAC trong điền trị  Loét dạ  dày tá tràng có biến chứng chảy máu tiêu hóa”, Y học Việt Nam, IX (1), tr.85-88.
10. Vũ Văn Khiên, Dương Minh Thắng (2013), “Chảy máu tiêu hóa trên không do Varices: hình  ảnh nội  soi, mức  độ  chảy  máu  và  hiệu  quả  điều  trị”,  Y  học  Việt Nam, VIII (1), tr.82-88. 
11. Đào  Văn  Long,  Vũ  Trường  Khanh,  Trần  Thị  Thanh  Hảo  và  cs  (2012), “Đánh  giá  kết  quả  tiêm  cầm  máu  với  adrenalin  1/10.000  qua  nội  soi  kết  hợp rabeprazole  (Rabeloc)  tĩnh  mạch  liều  cao  ở  bệnh  nhân  xuất  huyết  do  loét  tá tràng”, Tạp chí Khoa học tiêu hóa, (28), tr. 352-372.
12.  Đinh Thu Oanh, Nguyễn Ngọc Kha (2014),  “Nghiên cứu hiệu quả  của phương pháp  tiêm  dung  dịch  adrenalin  1/10.000 kết hợp với  kẹp  cẩm  máu  qua nội soi trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng”, Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, IX (36), tr. 2302-11.
13. Huỳnh Hiếu Tâm, Lê Thị Lan Hương, Hoàng Trọng Thảng (2013), “Nghiên cứu hiệu quả của tiêm cầm máu qua nội soi bằng dung dịch HSE 3% ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng phối hợp thuốc ức chế bơm proton liều cao”, Tạp chí Khoa học tiêu hóa Việt Nam, VIII (33), tr.2147.
14. Dương Hồng Thái, Trần Ngọc Anh và cs (2013), “Nghiên cứu kết quả điều trịxuất huyết tiêu hóa do loét dạ  dày  –  tá tràng bằng phương pháp nội soi kết hợp esomeprazole”, Tạp chí Khoa học tiêu hóa Việt Nam, VIII, (33), tr. 2145-2146.
15. Hoàng Trọng Thảng, Kha Hữu Nhân, Bùi Quang Đi(2011), “Các yếu tố nặng và tiên lượng xuất huyết tiêu hóa cao  ở  người cao tuổi”,  Y học Việt Nam,  IV(9), tr. 139-146.
16. Nguyễn Duy Thắng  (2010),“Tìm hiểu các yếu tố  nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa cao”, Thông tin Y dược, (5), trg.21-24.
17. Nguyễn Duy Thắng  (2010), “Nhận xét bước  đầu kết quả  điều trị  cầm máu qua nội soi kết hợp pantoprazole trong xuất huyết tiêu hóa do loét dạ  dày tá tràng”, Y học lâm sàng, (52), tr. 42-47.
18. Nguyễn Cường Thịnh, Phạm Duy Hiển và cs (1995), ’”78 trường hợp mổ  cấp cứu chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng”, Ngoại khoa. Chuyên đề: Hội nghịngoại khoa về cấp cứu bụng và cơ quan vận động, (9), trang 70-76.
19. Hoàng Phương Thủy, Hoàng Trọng Thảng  (2014), “Nghiên cứu thang điểm Blatchford trong tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do bệnh lý dạ  dày tátràng”, Tạp chí Gan mật Việt nam, (17), trg.21-29; 
20. Trần Việt Tú (2004), Nghiên cứu hiệu quả của một số dung dịch tiêm cầm máu trong điều trị  chảy máu do loét dạ  dày –  hành tá tràng qua nội soi,  Luận  án  tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội