Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật lấy sỏi san hô tại bệnh viện trung ương Quân Đội 108

Sỏi niệu đã được biết đến từ rất lâu, y văn đã mô tả trường hợp sỏi niệu đầu tiên vào khoảng năm 4S00 Trước Công Nguyên tại El Amrah – Ai Cập (theo Mani Menon) [96]. Ở Việt Nam, sỏi niệu là bệnh lý phổ biến, tỷ lệ BN bị sỏi niệu tại các khoa phòng chiếm đến 50 – 60% tổng số BN đến khám vì bệnh lý đường tiết niệu [12], trong đó SSH chiếm khoảng 2S% BN sỏi niệu điều trị nội trú [9].

Trong các loại sỏi niệu thì SSH là loại đặc biệt nguy hiểm do những đặc điểm về hình thái, sinh bệnh học, hậu quả của chúng gây ra trên thận và nhiều khó khăn trong điều trị, nên từ lâu SSH đã được các nhà niệu khoa đặc biệt quan tâm [24]. Với số lượng lớn các nghiên cứu về giải phẫu mạch máu thận cũng như cấu trúc đài bể thận, các kỹ thuật mổ trên thận và các kỹ thuật hỗ trợ trong phẫu thuật sỏi thận (KCĐM thận, hạ nhiệt độ thận tại chỗ) đã phần nào cho thấy nhiều khó khăn khi phải can thiệp ngoại khoa lên thận có sỏi.

Gần ba thập niên qua, với sự ra đời của các phương pháp điều trị ít xâm phạm như: TSNCT, tán sỏi qua nội soi niệu quản, LSTQD được coi như một cuộc cách mạng kỹ thuật điều trị sỏi tiết niệu đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mổ mở sỏi thận [1],[1S],[27],[60],[ó2]. Tuy nhiên hiệu quả của những phương pháp này cũng còn một số hạn chế, không thể điều trị cho mọi loại sỏi thận, cũng như tỷ lệ các tai biến và biến chứng còn cao, và cũng chưa có nhiều công trình chính thức công bố ảnh hưởng của các phương pháp này lên chức năng thận về lâu dài [1S], do đó mổ mở vẫn có chỗ đứng nhất định của nó mà không bị mất đi trong thời đại ứng dụng phổ biến các kỹ thuật ít xâm phạm [51],[SS]. Ở Việt Nam, việc áp dụng các kỹ thuật ít xâm phạm để điều trị sỏi thận hầu như tập trung ở các trung tâm ngoại khoa lớn và chỉ áp dụng với các sỏi có kích thước nhỏ và một số SSH đơn giản với kết quả bước đầu vẫn còn một số hạn chế do còn thiếu trang thiết bị. Ngoài ra do điều kiện kinh tế chưa cao, y tế cộng đồng chưa phát triển, sự hiểu biết về sỏi niệu còn hạn chế, do đó khi BN đến nhập viện điều trị thường sỏi đã phát triển lớn và phức tạp, nhiều trường hợp đã có biến chứng nhiễm khuẩn và suy thận nên không thể áp dụng các kỹ thuật ít xâm phạm trong điều trị.

Đi đôi với sự phát triển mạnh mẽ của các kỹ thuật ít xâm phạm, việc phát triển và hoàn thiện các kỹ thuật mổ mở cổ điển là một yêu cầu cấp thiết mà thực tế đặt ra để lấy sỏi BSH lớn và nhiều viên, SSH hoàn toàn, sỏi thận có biến chứng và các trường hợp điều trị bằng các kỹ thuật ít xâm phạm thất bại; đặc biệt là SSH lớn, nhiều viên và phức tạp luôn là vấn đề quan tâm của các nhà niệu khoa [79]. Trong mổ mở SSH, các yêu cầu được đặt ra là: lấy hết sỏi, hạn chế chảy máu trong và sau mổ, bảo tồn tối đa nhu mô thận vẫn là những vấn đề còn nhiều khó khăn trong điều trị.

Do vậy để nâng cao chất lượng điều trị đối với SSH, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu việc áp dụng các đường rạch bể thận – nhu mô và nhu mô mở rộng cho phù hợp với từng loại SSH cũng như đặc điểm của hình thái đài bể thận và sự phân bố mạch máu trong thận để có một đường mổ hợp lý có thể lấy sỏi thuận lợi hơn, hạn chế chảy máu và bảo tồn tối đa nhu mô thận.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 – Đánh giá kết quả ứng dụng đường rạch bể thận nhu mô và nhu mô mở rộng trong phẫu thuật mở lấy sỏi san hô.

2 – Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Trang

Lời cam đoan

Mục lục

Các từ viết tắt

Danh mục hình

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Sơ lược giải phẫu thận liên quan đến phẫu thuật 3

1.1.1. Hình thể chung của thận 3

1.1.2. Giải phẫu mạch máu và sự phân thùy nhu mô thận

liên quan đến phẫu thuật 4

1.1.3. Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật 11

1.2. Sơ lược sinh lý bài tiết của thận 13

1.3. Sinh lý bệnh thận khi có sỏi 15

1.4. Định nghĩa sỏi san hô và phân loại sỏi thận 16

1.5. Tầm quan trọng của điều trị ngoại khoa sỏi san hô 18

1.6. Các quan điểm điều trị sỏi san hô 20

1.7. Một số phương pháp điều trị sỏi san hô hiện nay 21

1.8. Một số phương pháp phẫu thuật mở điều trị sỏi san hô 29

1.9. Một số kỹ thuật hỗ trợ cho phẫu thuật 34

1.10. Các nghiên cứu trong nước 39

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 62

3.1. Tuổi 62

3.2. Giới 62

3

/- r-p • À 9 Ả 9 • • / /” /•”%

.3. Tiền sử mổ sỏi niệu 63

3.4. Thời gian mắc bệnh 63

3.5. Biến chứng của sỏi san hô 64

3.6. Kết quả cấy khuẩn niệu trước mổ 64

3.7. Vị trí sỏi san hô 65

3.8. Hình thái của bể thận 65

3.9. Đặc điểm hình thái sỏi và hình thái bể thận 66

3.10. Hình thái kết hợp giữa loại sỏi, số lượng sỏi

và hình dáng bể thận 66

3.11. Các kỹ thuật mổ với loại sỏi và bể thận 67

3.12. Kỹ thuật mổ với loại sỏi và số lượng sỏi 67

3.13. Kỹ thuật hỗ trợ trong phẫu thuật 68

3.14. Khống chế động mạch thận trong phẫu thuật 68

3.15. Thời gian khống chế động mạch thận đơn thuần 69

3.16. Thời gian hạ nhiệt độ thận tại chỗ 69

3.17. Liên quan giữa chảy máu trong mổ và kỹ thuật mổ 70

3.18. Truyền máu trong mổ 70

3.19. Liên quan giữa chảy máu trong mổ và loại sỏi 71

3.20. Liên quan giữa chảy máu trong mổ và loại bể thận 71

3.21. Liên quan giữa chảy máu trong mổ và khống chế

động mạch thận 72

3.22. Liên quan giữa tỷ lệ sót sỏi và kỹ thuật mổ 72

3.23. Liên quan giữa tỷ lệ sót sỏi và loại bể thận 73

3.24. Liên quan giữa sót sỏi và khống chế động mạch 74

3.25. Liên quan giữa sót sỏi và chảy máu trong mổ 74

3.26. Biến đổi creatinin máu trung bình trước và sau mổ

theo kỹ thuật mổ 75

3.27. Biến đổi creatinin máu trước và sau mổ ở bệnh nhân có

sỏi san hô /thận đơn độc T5

3.28. Biến đổi độ suy thận trước và sau mổ với từng kỹ thuật mổ Tó

3.29. Biến đổi độ suy thận trước và sau mổ ở bệnh nhân suy thận TT

3.30. Biến đổi creatinin máu trước và sau mổ ở bệnh nhân

khống chế động mạch thận TT

3.31. Tai biến và biến chứng trong và sau mổ T8

3.31.1. Tai biến trong mổ T8

3.31.2. Biến chứng sau mổ T9

3.32. Truyền máu sau mổ T9

3.33. Đánh giá kết quả điều trị gần T9

3.34. Theo dõi và đánh giá kết quả từ 3 – ó tháng sau mổ 80

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84

4.1. Đặc điểm lâm sàng 84

4.2. Kết quả của các phẫu thuật lấy sỏi san hô 85

4.2.1. Kỹ thuật Turner-Warwick 85

4.2.2. Kỹ thuật Gil-Vernet cải tiến 89

4.2.3. Kỹ thuật rạch rộng nhu mô thận theo đường vô mạch Brödel 93

4.3. Cơ sở để thực hiện khống chế động mạch thận 98

4.4. Vai trò của dẫn lưu thận và thông JJ trong điều trị

phẫu thuật sỏi san hô 99

4.5. Các tai biến – biến chứng trong và sau mổ 101

4.5.1. Tai biến trong mổ 101

4.5.2. Biến chứng sớm sau mổ 10T

4.ó. Kết quả điều trị gần 122

4.T. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị 3 – ó tháng sau mổ 122

KẾT LUẬN 124

KIẾN NGHỊ 12ó

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ