Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da.Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp, tỷ lệ ước lượng 1 – 15% dân số, phụ thuộc giới tính, tuổi, chủng tộc và vị trí địa lý; theo báo cáo của Scales C.D và cộng sự (2012), tỷ lệ sỏi thận ở người lớn tại Mỹ là 8,8% trong giai đoạn 2007 – 2010 [1]. Việt Nam ở khu vực vành đai sỏi của thế giới nên tỷ lệ sỏi tiết niệu cao mặc dù chưa có số liệu cụ thể, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 40% sỏi niệu nói chung. Do sự phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn: tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng với ống soi mềm, lấy sỏi thận qua da; chỉ định mổ mở để điều trị bệnh sỏi thận ngày càng thu hẹp, tỷ lệ mổ mở ở các nước phát triển chỉ 1 – 5,4% [2], [3]. Ở Việt Nam tỷ lệ mổ mở vẫn còn cao hơn do đặc điểm riêng của bệnh sỏi thận và điều kiện kinh tế – xã hội, bệnh nhân thường đến bệnh viện điều trị muộn, khi sỏi thận đã có kích thước lớn và có thể đã gây nhiều biến chứng [3].

Lựa chọn hợp lý là một phương pháp điều trị ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả sạch sỏi cao. Một trong những yếu tố quan trọng để quyết định lựa chọn phương pháp can thiệp là kích thước sỏi. Với sỏi thận có kích thước > 2cm, theo khuyến cáo của Hiệp hội tiết niệu châu Âu năm 2010: Lấy sỏi thận qua da là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên [2]. Cập nhật hướng dẫn của Hiệp hội tiết niệu châu Âu (EAU) và Hiệp hội tiết niệu Mỹ (AUA) năm 2020 vẫn khuyến cáo như vậy [4], [5]. Tác giả Geraghty R. và cộng sự (2015) báo cáo tổng hợp các nghiên cứu điều trị sỏi thận có kích thước > 2 cm bằng phương pháp nội soi niệu quản ngược dòng: kích thước sỏi trung bình là 2,7cm, tỷ lệ sạch sỏi là 91% với số lần mổ trung bình 1,45 lần/1 bệnh nhân và tỷ lệ biến chứng độ ≥ III theo Clavien là 4,5% [6]. Do đó phương pháp này được khuyến cáo lựa chọn thay thế trong trường hợp mà phương pháp lấy sỏi thận qua da không áp dụng được [4]. Điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, theo các nghiên2 cứu, đạt tỷ lệ sạch sỏi 39% – 81%, thường phải điều trị nhiều lần; nghiên cứu của tác giả Trần Đình Hưng (2012): kích thước sỏi trung bình là 2,97 cm, tỷ lệ sạch sỏi là 66,7% với số lần tán trung bình là 2,19 lần/1 bệnh nhân, nhiều nhất là 4 lần, tỷ lệ can thiệp bổ sung là 16% [7].
Những trường hợp lấy sỏi thận qua da đầu tiên trong nước được báo cáo tháng 12/2000. Đã có những báo cáo về lấy sỏi thận qua da trên nhiều khía cạnh khác nhau, tuy nhiên trong điều trị sỏi thận kích thước lớn, các yếu tố liên quan và đặc biệt là đánh giá sự thay đổi chức năng thận sau mổ, trong đó xạ hình thận là một phương pháp hiện đại, rất có giá trị nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ [8].
Nhờ sự cải tiến của phương tiện, dụng cụ, tích lũy kinh nghiệm, lấy sỏi thận qua da ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Dù vậy, phương pháp này vẫn là một kỹ thuật phức tạp, có tổn thương nhu mô thận. Do đó việc nghiên cứu điều trị sỏi thận kích thước lớn bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da, nhằm đánh giá kết quả, các yếu tố liên quan và đặc biệt đánh giá ảnh hưởng của phẫu thuật đối với chức năng thận là rất cần thiết. Nghiên cứu có ý nghĩa góp phần đánh giá ưu, nhược điểm của phương pháp, cung cấp thêm cơ sở để lựa chọn phương pháp tối ưu và phối hợp các phương pháp trong điều trị sỏi thận.
Chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da”.
Với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2. Đánh giá chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu thận ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da…………. 3
1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan…………………………………………………………. 3
1.1.2. Hệ thống đài – bể thận …………………………………………………………….. 6
1.1.3. Mạch máu, thần kinh …………………………………………………………….. 12
1.2. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da……………………. 16
1.2.1. Sơ lược lịch sử quá trình phát triển………………………………………….. 16
1.2.2. Vai trò của phương pháp lấy sỏi thận qua da trong điều trị sỏi thận
kích thước lớn……………………………………………………………………… 16
1.2.3. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan ……………………………………. 17
1.3. Ảnh hưởng chức năng thận sau mổ và vai trò của xạ hình thận trong
đánh giá thay đổi chức năng thận sau lấy sỏi thận qua da ………………… 27
1.3.1. Các nghiên cứu trên thực nghiệm ……………………………………………. 27
1.3.2. Các nghiên cứu trên lâm sàng…………………………………………………. 32
1.4. Những tiến bộ kỹ thuật và xu hướng phát triển phương pháp lấy sỏi
thận qua da ………………………………………………………………………………. 35
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước………………………………………………….. 36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………. 392.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………… 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………… 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………….. 39
2.2.1. Mô hình nghiên cứu………………………………………………………………. 39
2.2.2. Cỡ mẫu:………………………………………………………………………………. 40
2.2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu ………………………………………………. 41
2.3. Nội dung nghiên cứu ………………………………………………………………….. 42
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng……………………………………………. 42
2.3.2. Quy trình điều trị lấy sỏi thận qua da……………………………………….. 48
2.3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan………………………………. 55
2.3.4. Thay đổi chức năng thận sau mổ …………………………………………….. 58
2.4. Thu thập số liệu và xử lý thống kê………………………………………………… 58
2.5. Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………………. 59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………….. 60
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu …………………………………………………………… 60
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………….. 60
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………………….. 62
3.2. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích
thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ………………. 67
3.2.1. Kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương
pháp lấy thận sỏi qua da……………………………………………………………..67
3.2.2. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn
hơn 2cm bằng phương pháp lấy thận sỏi qua da ……………………….. 73
3.3. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn
2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da …………………………………… 85
3.3.1. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ngày thứ nhất …………….. 85
3.3.2. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ 1 tháng ……………………… 86
3.3.3. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ≥ 3 tháng…………………… 903.3.4. Đánh giá thay đổi chức năng thận ở nhóm thận đơn độc chức năng. 92
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………….. 93
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu …………………………………………………………… 93
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………….. 93
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………………….. 95
4.2. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích
thước lớn hớn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ………………. 97
4.2.1. Kết qủa điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương
pháp lấy sỏi thận qua da ……………………………………………………….. 97
4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận có kích thước
lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ………………… 112
4.3. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn
2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da …………………………………. 123
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 132
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN………………………………………………………. 135
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Bảng phân loại Clavien – Dindo………………………………………………… 23
2.1. Phân loại huyết áp …………………………………………………………………… 43
2.2. Đánh giá kết quả điều trị chung …………………………………………………. 57
3.1. Các chỉ số xét nghiệm máu trước mổ………………………………………….. 62
3.2. Các chủng vi khuẩn phân lập trong nước tiểu trước mổ…………………. 63
3.3. Phân loại kích thước sỏi …………………………………………………………… 64
3.4. Phân loại diện tích bề mặt sỏi ……………………………………………………. 64
3.5. Phân loại sỏi theo GSS …………………………………………………………….. 65
3.6. Một số đặc điểm khác của sỏi……………………………………………………. 65
3.7. Một số chỉ số xạ hình thận trước mổ…………………………………………… 66
3.8. Phân loại Tmax, T1/2 trên xạ hình thận trước mổ…………………………. 67
3.9. Đài thận chọc để tạo đường hầm………………………………………………… 68
3.10. So sánh chỉ số HC, Hb, Hct trước và sau mổ ngày thứ nhất……………. 69
3.11. So sánh chỉ số điện giải máu trước và sau mổ………………………………. 70
3.12. So sánh phân loại nồng độ Na+ máu trước và sau mổ ……………………. 70
3.13. Đánh giá sạch sỏi theo tiêu chuẩn nghiên cứu………………………………. 71
3.14. Các phương pháp điều trị bổ sung ……………………………………………… 71
3.15. Tai biến, biến chứng………………………………………………………………… 72
3.16. Phân loại tai biến, biến chứng theo Clavien-Dindo……………………….. 72
3.17. Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu…………………….. 73
3.18. Kết qủa sạch sỏi theo kích thước sỏi…………………………………………… 73
3.19. So sánh kích thước sỏi ở nhóm sạch sỏi và nhóm còn sỏi………………. 74
3.20. Kết quả điều trị chung theo kích thước sỏi…………………………………… 74
3.21. Lượng dịch rửa và mức độ thay đổi Hb máu theo kích thước sỏi…….. 75
3.22. So sánh diện tích bề mặt sỏi ở nhóm sạch sỏi và nhóm còn sỏi……….. 75Bảng Tên bảng Trang
3.23. Kết quả điều trị chung theo diện tích bề mặt sỏi …………………………… 76
3.24. Kết quả sạch sỏi theo số lượng sỏi……………………………………………… 76
3.25. Kết quả sạch sỏi theo phân loại GSS ………………………………………….. 77
3.26. Kết quả sạch sỏi theo đặc điểm sỏi chồng hình trên phim KUB………. 77
3.27. Kết quả sạch sỏi theo đặc điểm sỏi phân bố vào các đài nhỏ…………… 78
3.28. Kết quả sạch sỏi theo mức độ cản quang của sỏi ………………………….. 78
3.29. Liên quan tiền sử mổ mở thận cùng bên với kết quả sạch sỏi………….. 79
3.30. Liên quan tiền sử mổ mở thận cùng bên với thời gian mổ và mức độ
thay đổi Hb máu sau mổ …………………………………………………………… 79
3.31. Liên quan mức độ ứ nước thận với mức độ thay đổi Hb máu sau mổ . 80
3.32. Liên quan BMI với thời gian mổ, mức độ thay đổi Hb và Na+ máu
sau mổ …………………………………………………………………………………… 80
3.33. Liên quan BMI và kết quả điều trị chung…………………………………….. 81
3.34. Liên quan Nitrit niệu trước mổ với biến chứng sốt sau mổ …………….. 81
3.35. Liên quan vi khuẩn niệu trước mổ với biến chứng sốt sau mổ ………… 81
3.36. Liên quan số đường hầm vào thận và kích thước amplatz với mức độ
thay đổi Hb máu sau mổ …………………………………………………………… 82
3.37. Liên quan thời gian mổ với biến chứng sốt sau mổ……………………….. 83
3.38. So sánh Creatinin máu trước mổ và sau mổ ngày thứ nhất……………… 85
3.39. So sánh Creatinin máu trước và sau mổ 1 tháng …………………………… 86
3.40. So sánh mức độ ứ nước thận trên UIV trước mổ và sau mổ 1 tháng … 86
3.41. So sánh chức năng thận trên UIV trước mổ và sau mổ 1 tháng……….. 87
3.42. So sánh các chỉ số xạ hình thận trước mổ và sau mổ 1 tháng………….. 87
3.43. So sánh Tmax trên xạ hình thận trước mổ và sau mổ 1 tháng …………. 88
3.44. So sánh phân loại chức năng thận tương đối trước mổ và sau mổ 1
tháng …………………………………………………………………………………….. 89Bảng Tên bảng Trang
3.45. Liên quan số đường hầm với thay đổi chức năng thận sau mổ ………… 89
3.46. Liên quan kích thước amplatz với thay đổi chức năng thận sau mổ …. 90
3.47. So sánh Creatinin máu trước mổ và sau mổ ≥ 3 tháng …………………… 90
3.48. So sánh các chỉ số xạ hình thận trước mổ và sau mổ ≥ 3 tháng……….. 91
3.49. So sánh phân loại chức năng thận tương đối trước mổ và sau mổ ≥ 3
tháng …………………………………………………………………………………….. 92
3.50. Thay đổi chức năng thận ở nhóm thận đơn độc chức năng sau mổ
ngày thứ nhất và sau mổ 1 tháng………………………………………………… 92
4.1. Kết quả sạch sỏi qua nghiên cứu của các tác giả trong nước…………. 100
4.2. Tỷ lệ tai biến biến chứng theo các nghiên cứu ……………………………. 104
4.3. Phân loại tai biến biến chứng theo các nghiên cứu………………………. 10

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ
Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
2.1. Tóm tắt quy trình thực hiện nghiên cứu………………………………………. 41
3.1. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân……………………………………………………. 60
3.2. Phân loại chỉ số khối cơ thể………………………………………………………. 61
3.3. Phân loại mức độ cản quang của sỏi …………………………………………… 64
3.4. Phân loại mức độ ứ nước của thận mổ………………………………………… 65
3.5. Phân loại chức năng của thận mổ trên UIV, CLVT……………………….. 66
3.1. Tương quan thời gian mổ với mức độ thay đổi nồng độ Na+ máu sau mổ …83
3.2. Tương quan thời gian mổ với mức độ thay đổi Hb máu sau mổ………. 84
3.3. Tương quan lượng dịch rửa dùng trong mổ với mức độ thay đổi
nồng độ Na+ máu sau mổ………………………………………………………….. 84
3.4. Tương quan lượng dịch rửa dùng trong mổ với mức độ thay đổi Hb
máu sau mổ ……………………………………………………………………………. 85
4.1. Sự không đồng nhất trong đánh giá kết quả sạch sỏi……………………. 101

DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Trục của thận……………………………………………………………………………. 3
1.2. Cấu trúc bên trong thận phải……………………………………………………….. 4
1.3. Liên quan mặt sau thận………………………………………………………………. 5
1.4. Hướng chọc kim để tránh đại tràng………………………………………………. 6
1.5. Tiêu bản ăn mòn hệ thống đài bể thận và sơ đồ hệ thống đài bể thận … 7
1.6. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type A1 ………………. 8
1.7. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B1 ……………… 8
1.8. Trục của đài thận ………………………………………………………………………. 9
1.9. Đặc điểm phân bố các đài nhỏ …………………………………………………… 10
1.10. Nhóm đài dưới có 2 đài, lựa chọn chọc đài 2……………………………….. 11
1.11. Nhóm đài dưới có 3 đài, lựa chọn chọc đài 2……………………………….. 11
1.12. Hình ảnh không gian 3 chiều đài thận, lựa chọn chọc đài 2 ……………. 12
1.13. Phân bố động mạch thận…………………………………………………………… 13
1.14. Diện vô mạch Brodel……………………………………………………………….. 14
1.15. Chọc dò đài trên, giữa và dưới thận trên Xquang và sau khi làm tiêu
bản ăn mòn ……………………………………………………………………………. 15
1.16. Chọc dò qua nhú đài thận …………………………………………………………. 16
1.17. Phân loại GSS ………………………………………………………………………… 25
1.18. Sơ đồ cách tính điểm phân loại S-ReSC ……………………………………… 26
1.19. Hình ảnh đường hầm vào thận sau 48 giờ……………………………………. 28
1.20. Hình ảnh đường hầm vào thận sau 6 tuần ……………………………………. 28
1.21. Hình ảnh sẹo đường hầm nhu mô thận sau 6 tuần…………………………. 28
1.22. Hình ảnh đại thể chọc và nong qua nhú thận………………………………… 30
1.23. Hình ảnh đại thể đường hầm vào thận ………………………………………… 30
1.24. Hình ảnh vi thể đường hầm vào thận ………………………………………….. 31Hình Tên hình Trang
1.25. Hình ảnh mô bệnh học đường hầm vào thận………………………………… 31
2.1. Sơ đồ xạ hình thận bình thường với Tc99m-DTPA ………………………. 47
2.2. Bộ dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận…………………… 48
2.3. Máy tán sỏi Swiss LithoClast Master………………………………………….. 49
2.4. Ống soi thận và kìm gắp sỏi ……………………………………………………… 49
2.5. Soi bàng quang đặt catheter niệu quản………………………………………… 50
2.6. Tư thế nằm sấp có độn vùng thắt lưng ………………………………………… 51
2.7. Nong tạo đường hầm vào thận…………………………………………………… 52
2.8. Nội soi thận, tán sỏi, lấy sỏi………………………………………………………. 53
2.9. Đặt dẫn lưu thận ra da ……………………………………………………………… 54
4.1. Chảy máu nhánh động mạch cực dưới thận, can thiệp nút mạch……. 108
4.2. Đường hầm vào thận sau mổ 1 tuần………………………………………….. 109
4.3. Rò đại tràng sau phúc mạc………………………………………………………. 110
4.4. Xạ hình thận với Tc99m-DTPA trước mổ và sau mổ 1 tháng ……….. 12