NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN BẰNG TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN BẰNG TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN.Trật khớp cùng đòn (TKCĐ) xảy ra do lực đập trực tiếp lên vai với cánh tay khép hoặc do gián tiếp té ngã trên cánh tay duỗi vì vậy TKCĐ là loại chấn thƣơng thƣờng gặp, đặc biệt ở ngƣời trẻ do va chạm trong thể thao [32],[75],[156]. Tổn thƣơng khớp cùng đòn chiếm khoảng 40% tới 50% toàn bộ tổn thƣơng vai do thể thao [46],[156]. Hiện nay tại Việt Nam do tình hình tai nạn giao thông tăng lên đặc biệt là xe gắn máy 2 bánh gây té đập vai gây ra nhiều tổn thƣơng khớp cùng đòn. Một thời gian dài trƣớc đây tổn thƣơng khớp cùng đòn đƣợc phân làm 3 độ theo Tossy và cộng sự [159] và Allman [12] từ thập niên 60, rồi sau đó Rockwood (1989) [171] mở rộng thành 6 độ, trong đó từ độ III trở lên, khớp cùng đòn bị trật hoàn toàn, đứt cả dây chằng quạ đòn (QĐ) và dây chằng cùng đòn (CĐ) đƣợc xem nhƣ đúng nghĩa là TKCĐ. TKCĐ dẫn tới mất thẩm mỹ vùng vai do đầu ngoài xƣơng đòn nhô cao lên, đau, mỏi, yếu cơ, giảm chức năng vùng vai [75]. Chức năng của khớp cùng đòn là treo vai lên xƣơng đòn và nâng đỡ trọng lƣợng của chi trên, vì vậy khi dây chằng bị đứt, sự vững của khớp chỉ đƣợc duy trì bởi cơ [17],[86].

Vì lý do này nhiều bệnh nhân có nhiều mức độ mất vững khác nhau sau khi mất cấu trúc giải phẫu cùng đòn bình thƣờng.
Do đó nguyên tắc điều trị là phục hồi giải phẫu bình thƣờng mang lại cho bệnh nhân khả năng lấy lại chức năng bình thƣờng của vai. Điều trị bảo tồn cũng đƣợc ủng hộ [60] tuy nhiên với trật cùng đòn độ III-VI thì kết quả kém, thƣờng dẫn tới mất vững mãn tính.
Điều trị phẫu thuật trật khớp cùng đòn đƣợc báo cáo đầu tiên của Cooper năm 1861 nắn và cố định khớp bằng chỉ bạc [36]. Đến nay có hơn 60 phƣơng pháp phẫu thuật điều trị TKCĐ. Nhiều phƣơng pháp ban đầu là nắn và cố định bằng kim loại. Năm 1940 Murray xuyên cố định khớp cùng đòn bằng kim Kirschner [115]. Những năm sau đó Bosworth sử dụng phƣơng2 pháp bắt vít quạ đòn qua da [22]. Thật không may là những kỹ thuật này thƣờng có biến chứng do dụng cụ kim loại gây ra mà phải lấy bỏ và kết quả chức năng không cao và tỷ lệ thất bại trên X quang cao.
Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật mô mềm đƣợc báo cáo với mục đích tái tạo lại chức năng của dây chằng quạ đòn và hoặc dây chằng cùng đòn bị đứt. Những phƣơng pháp này bao gồm tạo hình dây chằng [116],[167], chuyển cơ [14],[46],[57],[81],[162] và tái tạo dây chằng từ mô tự thân, đồng loại hoặc nhân tạo [25],[66],[80],[178]. Tạo hình dây chằng là chuyển vị trí của một dây chằng phổ biến là phƣơng pháp Weaver-Dunn và những cải biên, chuyển vị trí bám của dây chằng quạ cùng tại mỏm cùng lên trên xƣơng đòn.

Sự khó khăn của các phƣơng pháp này là duy trì sự nắn khớp bởi vì dây chằng đƣợc chuyển thì không mạnh bằng và không tái tạo giải phẫu bình thƣờng nhƣ dây chằng quạ đòn tự nhiên. Điều này dẫn tới sự phát triển của phƣơng pháp tái tạo dây chằng quạ đòn nhƣ giải phẫu với mục đích tái tạo giải phẫu dây chằng quạ đòn sử dụng mô ghép đủ mạnh [25].
Tại Việt Nam điều trị trật cùng đòn thƣờng là xuyên kim và néo chỉ thép, hoặc cố định quạ đòn bằng vít hoặc chỉ thép hoặc chỉ không tan và chƣa có báo cáo nào về kết quả của các phƣơng pháp này. Tuy nhiên trong thực tế tại khoa Chi trên bệnh viện Chấn Thƣơng Chỉnh Hình (CTCH) và các khoa CTCH tại các bệnh viện ở TP. Hồ Chí Minh thì tỷ lệ thất bại rất cao. Năm 2009 Nguyễn Ngọc Tuấn [8] báo cáo kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn từ dây chằng quạ cùng (phƣơng pháp Weaver-Dunn cải biên), có tỷ lệ thất bại mất nắn khớp tới 30%. Chƣa có công trình nghiên cứu tổng kết của tác giả khác về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu bằng gân ghép. Vì vậy nghiên cứu này đƣợc thực hiện về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn bằng mô ghép gân.3 Các tác giả thƣờng lấy nguồn gân ghép tự thân cho tái tạo dây chằng khớp cùng đòn là gân cơ bán gân hoặc gân gan tay dài. Mỗi gân ghép vẫn còn tồn tại một số khuyết điểm. Gân cơ bán gân bị lấy đi sẽ làm yếu cơ chế gấp gối [9]. Đối với những trƣờng hợp phải tái tạo nhiều dây chằng cùng một lúc hoặc các mảnh ghép tự thân kinh điển không sử dụng đƣợc (không đáp ứng về kích thƣớc hoặc bị hỏng trong quá trình lấy mảnh ghép) hoặc trong những trƣờng hợp phải tái tạo lại dây chằng đã tái tạo trƣớc đó bị hỏng thì đòi hỏi thêm nguồn lấy ghép [9]. Gân gan tay dài thì sức chịu tải tối đa không đủ làm mảnh ghép [69].
Mảnh ghép lý tƣởng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp cùng đòn cần đáp ứng các yêu cầu nhƣ phải đủ chiều dài, đƣờng kính không quá to(<5mm) [48], sự tiện dụng và dễ dàng lấy mảnh ghép, đủ độ bền chắc, thƣơng tổn tại vị trí lấy ghép không đáng kể. Gân gấp nông ngón tay 3,4 thƣờng đƣợc lấy làm mảnh ghép trong chuyển gân và ghép gân và chức năng của gân gấp nông ngón 3,4 có thể bù trừ bằng gân gấp sâu cùng ngón [23].
Với các lý do trên gân gấp nông ngón tay 3 đƣợc chọn làm nguồn mảnh ghép trong nghiên cứu.
Do đó chúng tôi thực hiện đề tài điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn bằng mô ghép là gân gấp nông ngón tay 3 với mục tiêu nghiên cứu là:
1. Khảo sát trên thực nghiệm một số đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học: chiều dài, đƣờng kính và độ bền chắc của gân gấp nông ngón tay 3.
2. Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn độ III mãn tính; độ IV, V và các trƣờng hợp đã phẫu thuật thất bại bằng mổ nắn trật, tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn từ gân gấp nông ngón tay 3 về: phục hồi chức năng, X quang, các biến chứng và các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả X quang và phục hồi chức năng

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN BẰNG TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan………………………………………………………………………………………… i
Mục lục………………………………………………………………………………………………..ii
Danh mục viết tắt …………………………………………………………………………………. v
Danh mục các bảng ………………………………………………………………………………ix
Danh mục các biểu đồ ………………………………………………………………………….xii
Danh mục các hình……………………………………………………………………………..xiii
MỞ ĐẦU…………………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………….. 4
1.1. Giải phẫu và cơ sinh học khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan …… 4
1.2. Cơ chế tổn thƣơng …………………………………………………………………….. 16
1.3. Phân loại ………………………………………………………………………………….. 17
1.4. Lâm sàng và X quang………………………………………………………………… 19
1.5. Điều trị phẫu thuật…………………………………………………………………….. 23
1.6. Các biến chứng …………………………………………………………………………. 37
1.7. Phục hồi chức năng sau mổ tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải
phẫu ………………………………………………………………………………………………. 41
1.8. Giải phẫu gân gấp nông và các cấu trúc liên quan…………………………. 45
1.9. Cơ sinh học bàn tay …………………………………………………………………… 49
1.10. Cơ chế, kết quả và tác động lâu dài lên ngón tay hiến gân gấp
nông ………………………………………………………………………………………………. 52
1.11. Gân ghép cho trật khớp cùng đòn ……………………………………………… 52
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 54
2.1. Nghiên cứu chiều dài, đƣờng kính, sức chịu lực tối đa của gân gấp
nông ngón tay 3 từ vùng III trở lên ……………………………………………………. 54iii
2.2. Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây
chằng quạ đòn…………………………………………………………………………………. 58
2.3. Y đức ………………………………………………………………………………………. 73
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ……………………………………………………………………… 74
3.1. Kết quả nghiên cứu gân gấp nông ngón tay 3……………………………….. 74
3.1.1. Đặc tính dịch tễ học …………………………………………………………….. 74
3.1.2. Kết quả đo gân ……………………………………………………………………. 74
3.2. Kết quả tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân gấp nông ngón 3………… 75
3.2.1. Kết quả chung…………………………………………………………………….. 75
3.2.2. Kết quả các ca độ III (mổ lần đầu). ……………………………………….. 86
3.2.3. Kết quả các ca cấp tính (< 3 tuần) …………………………………………. 87
3.2.4. Kết quả các ca đã mổ các phƣơng pháp khác thất bại (mổ lại)….. 89
3.2.5. Các mối liên quan ……………………………………………………………….. 91
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 97
4.1. Mảnh ghép gân gấp nông ngón tay 3 …………………………………………… 97
4.1.1. Đủ chiều dài không? ……………………………………………………………. 97
4.1.2. Đƣờng kính gân có phù hợp? ……………………………………………….. 97
4.1.3. Đủ sức mạnh không? …………………………………………………………… 97
4.2. Tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân gấp nông ngón tay 3 ……………… 99
4.2.1. Kết quả chung và các mối liên quan………………………………………. 99
4.2.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân……………………………………………………. 99
4.2.1.2. Phƣơng pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp cùng đòn
bằng mô ghép gân………………………………………………………………………. 101
4.2.1.3. Về biến chứng………………………………………………………………… 111
4.2.2. Các ca trật khớp cùng đòn độ III …………………………………………. 130
4.2.3. Các ca cấp tính………………………………………………………………….. 131
4.2.4. Các ca đã mổ các phƣơng pháp khác thất bại………………………… 137iv
4.2.5. So sánh với các tác giả trong nƣớc………………………………………. 142
4.2.6. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu………………………………… 144
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 145
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 147
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại tổn thƣơng khớp cùng đòn theo Rockwood ………………. 17
Bảng 1.2: Các kỹ thuật phẫu thuật điều trị trật khớp cùng đòn …………………. 24
Bảng 1.3: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mô ghép gân………………… 33
Bảng 1.4: Các tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại của các tác giả …………… 40
Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm……………………………… 55
Bảng 2.2: Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng…………………………………… 59
Bảng 3.1: Kết quả đo gân gấp nông ngón tay 3 ………………………………………. 74
Bảng 3.2: Phân bố theo độ tuổi …………………………………………………………….. 75
Bảng 3.3: Phân loại theo Rockwood những ca mổ lần đầu và những ca đã
mổ những phƣơng pháp khác thất bại (mổ lại). ………………………………………. 77
Bảng 3.4: Tay tổn thƣơng ……………………………………………………………………. 77
Bảng 3.5: Phân bố theo thời gian trƣớc mổ ……………………………………………. 79
Bảng 3.6: Kỹ thuật phẫu thuật kèm theo và một số thông số phẫu thuật
liên quan ……………………………………………………………………………………………. 79
Bảng 3.7: Đối chiếu kết quả gân gấp nông ngón tay 3 trên 2 nhóm…………… 80
Bảng 3.8: Kết quả chức năng vai ………………………………………………………….. 80
Bảng 3.9: Kết quả chức năng bàn tay ……………………………………………………. 82
Bảng 3.10: Mức độ hài lòng…………………………………………………………………. 83
Bảng 3.11: Kết quả X quang………………………………………………………………… 84
Bảng 3.12: Các biến chứng ………………………………………………………………….. 86
Bảng 3.13: Kết quả X quang các ca độ III……………………………………………… 86
Bảng 3.14: Kết quả chức năng các ca độ III …………………………………………… 87
Bảng 3.15: Kết quả X quang các ca cấp tính ………………………………………….. 88
Bảng 3.16: Kết quả chức năng các ca cấp tính ……………………………………….. 89x
Bảng 3.17: Tần số và % biến chứng các ca cấp tính………………………………… 89
Bảng 3.18: Kết quả X quang các ca mổ lại…………………………………………….. 90
Bảng 3.19: Kết quả chức năng các ca mổ lại ………………………………………….. 91
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa mức độ nắn sau mổ và giảm nắn khớp ……… 91
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa độ (không phân độ các ca mổ lại) và mất
nắn khớp ……………………………………………………………………………………………. 92
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa độ (có phân độ các ca mổ lại) và mất nắn….. 92
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa biến chứng với kết quả chức năng ……………. 92
Bảng 3.24: Mối liên quan các đặc tính của bệnh nhân và chức năng…………. 94
Bảng 4.1: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mô ghép sinh học với 1
đƣờng hầm xƣơng đòn so với chúng tôi ………………………………………………. 102
Bảng 4.2: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép
sinh học với 2 đƣờng hầm xƣơng đòn so với chúng tôi………………………….. 103
Bảng 4.3: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép
sinh học với 1 đƣờng hầm mỏm quạ và 2 đƣờng hầm xƣơng đòn so với
chúng tôi………………………………………………………………………………………….. 106
Bảng 4.4: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo
sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép
sinh học với 2 đƣờng hầm xƣơng đòn và tái tạo dây chằng cùng đòn so
với chúng tôi…………………………………………………………………………………….. 107
Bảng 4.5: Tỷ lệ mất nắn khớp của các phƣơng pháp……………………………… 114
Bảng 4.6: Tỷ lệ mất nắn khớp của phƣơng pháp mô ghép gân theo các tác
giả …………………………………………………………………………………………………… 115
Bảng 4.7: Các tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại của các tác giả …………. 116xi
Bảng 4.8: Tỷ lệ mất nắn khớp của các tác giả cùng tiêu chuẩn mất nắn
khớp với chúng tôi ……………………………………………………………………………. 117
Bảng 4.9: Biến chứng gãy xƣơng đòn của các tác giả ……………………………. 123
Bảng 4.10: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo
cáo trong điều trị phẫu thuật trật khớp cùng đòn cấp tính ………………………. 134
Bảng 4.11: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo
cáo cho các trƣờng hợp TKCĐ đã phẫu thuật thất bại……………………………. 139
Bảng 4.12: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo
cáo của các tác giả trong nƣớc ……………………………………………………………. 1