Nghiên cứu kết quả điều trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Luận án Nghiên cứu kết quả điều trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Ở các nước phát triển các bệnh ung thư là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 ở trẻ em sau tai nạn, ở Mỹ tỉ lệ tử vong do ung thư chiếm khoảng 10% ở trẻ dưới 15 tuổi [1]. Ở các nước đang phát triển như nước ta, tuy ung thư không phải là nguyên nhân hàng đầu nhưng các bệnh phổ biến và gây tử vong chính như nhiễm trùng, suy dinh dưỡng đã giảm đi nhiều và số bệnh nhân ung thư đến bệnh viện đã gia tăng trong những năm qua [2-4].
Trên thế giới tỉ lệ mới mắc hàng năm của ung thư trẻ em (< 15 tuổi) ở các nước có thống kê được công bố có khác nhau, đa số vào khoảng 120-140/1000.000 trẻ hàng năm [1]. Việt Nam chưa có số liệu về tỉ lệ mới mắc hàng năm. Ung thư trẻ em ở các nước phát triển chiếm tỉ lệ khoảng 2% tất cả các trường hợp ung thư [1]. Việt Nam chưa có thống kê chính xác, nhưng tỉ lệ này có thể cao hơn vì tỉ lệ trẻ em trong dân số Việt nam cao hơn và tuổi thọ trung bình của người Việt Nam thấp hơn.
U nguyên bào thận là một trong các loại u đặc thường gặp ở trẻ em sau u não, u lympho và u nguyên bào thần kinh [1].
Về bản chất mô bệnh học, u nguyên bào thận do các nguyên bào thận tạo thành và chiếm khoảng 85% -90% các trường hợp ung thư thận trẻ em dưới 15 tuổi theo thống kê ở các nước phát triển [5-7].
Trên thế giới việc nghiên cứu điều trị ung thư trẻ em nói chung và u nguyên bào thận nói riêng trong nhiều năm qua đã cho những kết quả rất tốt [5-8]. Tuy vậy việc điều trị u nguyên bào thận ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, còn nhiều khó khăn [9-11]. Có 2 cách điều trị được áp dụng rộng rãi trên thế giới là theo SIOP (Sociéte´ International d´Oncologie Pédiatrique : Hội ung thư nhi khoa quốc tế) hoặc NWTS (National Wilm’s Tumor Study: Nhóm nghiên cứu u nguyên bào thận quốc gia, của Mỹ). Mỗi cách tiếp cận điều trị đều có những ưu nhược điểm riêng khi áp dụng trong thực tế điều trị cho bệnh nhân. Việc áp dụng phác đồ nào để điều trị, phác đồ nào tốt hơn là chủ đề tranh luận kéo dài hơn 40 năm qua kể từ khi 2 nhóm nghiên cứu điều trị u thận lớn nhất ra đời và có cách tiếp cận điều trị khác nhau [5, 6, 12-16].
Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về u nguyên bào thận. Các nghiên cứu đã có chủ yếu là về đặc điểm dịch tễ, chung với các bệnh khác [2-4], đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng [17, 18]. Cho tới nay mới có 2 nghiên cứu về điều trị u nguyên bào thận tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh được công bố và đều sử dụng phác đồ NWTS 5 [10, 11]. Tại khoa ung bướu bệnh viện Nhi trung ương, từ 2000-2008 phác đồ NWTS 5 đã được sử dụng để điều trị và cho kết quả tốt [9, 10]. Từ 7/2008 trong khuôn khổ hợp tác với bệnh viện trường đại học Lund, Thụy điển, chúng tôi áp dụng phác đồ SIOP 2001 để điều trị. Nghiên cứu này của chúng tôi được tiến hành nhằm đánh giá kết quả điều trị u nguyên bào thận khi sử dụng phác đồ SIOP 2001, tính ứng dụng của nó trong hoàn cảnh Việt Nam để phần nào có thể đưa ra kết luận về sự lựa chọn phác đồ điều trị u nguyên bào thận.
Đề tài “ Nghiên cứu kết quả điều trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 tại Bệnh viện Nhi Trung ương” được chúng tôi thực hiện với 2 mục tiêu:
– Đánh giá kết quả điều trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 tại bệnh viện Nhi trung ương
– Đánh giá một số yếu tố tiên lượng và ảnh hưởng đến kết quả điều trị
NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI
1. Lần đầu tiên có 1 nghiên cứu áp dụng phác đồ của SIOP, cụ thể là SIOP 2001, để chẩn đoán và điều trị u nguyên bào thận ở trẻ em tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan giữa mức độ đáp ứng của khối u với điều trị hóa chất trước phẫu thuật và giai đoạn bệnh, nhóm nguy cơ mô bệnh học sau phẫu thuật, kết quả điều trị.
2. Nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ u nguyên bào thận/ ung thư thận tại Bệnh viện Nhi trung ương thấp hơn nhiều so với số liệu của SIOP. Đây là yếu tố khách quan có ảnh hưởng đến chất lượng chẩn đoán hình ảnh cũng như việc áp dụng phác đồ SIOP tại Việt nam.
3. Kết quả điều trị theo phác đồ SIOP 2001 tương đối khả quan. Mặc dù có nhiều khó khăn nhưng đã áp dụng khá thành công tại Bệnh viện Nhi trung ương. Tuy vậy những khó khăn về chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh sẽ là thách thức lớn nếu áp dụng mở rộng ở các tỉnh, thành phố khác. Kết quả và kinh nghiệm khi áp dụng phác đồ SIOP 2001 sẽ giúp lựa chọn phác đồ phù hợp để điều trị u nguyên bào thận trong hoàn cảnh thực tế của Bệnh viện Nhi trung ương cũng như các cơ sở khác.
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………….1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN…………………………………………………3
1.1. Dịch tễ học u nguyên bào thận………………………………………….3
1.2. Gen và sinh học phân tử trong u nguyên bào thận………………………..4
1.3.Chẩn đoán và phân loại u nguyên bào thận………………………………5
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng………………………………6
1.3.2. Chẩn đoán lâm sàng………………………………………………7
1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh……………………………………………7
1.3.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh…………….……………………….9
1.3.5. Phân giai đoạn…………………………………………………10
1.3.6. Phân loại mô bệnh học………………………………………..12
1.4. Điều trị u nguyên bào thận…………………………………………….17
1.4.1. Lịch sử điều trị u nguyên bào thận……………………………17
1.4.2. Nguyên tắc điều trị u nguyên bào thận….…………………….19
1.4.2.1. Nguyên tắc chung……………………………………19
1.4.2.2. Nguyên tắc và mục đích của SIOP………………………21
1.4.2.3. Nguyên tắc và mục đích của NWTS………………….22
1.4.2.4. Dược lý học các thuốc sử dụng trong điều trị
hóa chất……………………………………………………….22
1.4.3. Phác đồ sử dụng SIOP 2001………………………………….22
1.4.3.1. Bệnh nhân……………………………………………23
1.4.3.2. Điều trị……………………………………………….23
1.4.4. Điều trị u nguyên bào thận theo NWTS…………………… 26
1.4.5. Kết quả điều trị………………………………………………..27
1.4.6. Tái phát, biến chứng…………………………………………..28
1.4.6.1. Tái phát………………………………………………28
1.4.6.2. Tai biến, biến chứng lâu dài do điều trị………………28
1.4.7. Các yếu tố tiên lượng…………………………………………29
1.5. Các vấn đề hiện tại và phương hướng trong điều trị u nguyên
bào thận……………………………………………………………………..31
1.5.1. Các vấn đề hiện tại……………………………………………31
1.5.1.1. Kết quả điều trị………………………………………31
1.5.1.2. Cách tiếp cận điều trị…………………………………31
1.5.2. Ưu điểm, nhược điểm chính của SIOP và NWTS……………….32
1.5.3. Phương hướng nghiên cứu……………………………………35
1.5.4. Điều trị u nguyên bào thận ở các nước đang phát triển………36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………37
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………….37
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân nghiên cứu…………………..37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu………………………….37
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………37
2.2.2. Phác đồ điều trị sử dụng SIOP 2001…………………………..37
2.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh………………………………….37
2.2.2.2. Điều trị hóa chất trước phẫu thuật……………………38
2.2.2.3. Phẫu thuật……………………………………………39
2.2.2.4. Giải phẫu bệnh……………………………………….39
2.2.2.5. Điều trị hóa chất sau phẫu thuật……………………..43
2.2.2.6. Xạ trị……………………………………….…………47
2.2.2.7.Theo dõi các tác dụng không mong muốn do điều trị 48
2.2.3. Các kỹ thuật sử dụng………..…………………………….…..48
2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng bệnh nhân…………………….50
2.2.4.1. Sống khỏe mạnh không bệnh…………………………50
2.2.4.2. Tái phát………………………………………………50
2.2.4.3. Sống thêm toàn bộ……………………………………51
2.2.4.4. Tử vong………………………………………………51
2.2.5. Phương pháp theo dõi bệnh nhân………………………….…..51
2.2.5.1. Nội trú………………………………………………..51
2.2.5.2. Ngoại trú……………………………………………..51
2.2.5.3. Thời gian theo dõi……………………………………51
2.2.5.4. Nội dung theo dõi……………………………………52
2.3. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………..52
2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng……………………….52
2.3.1.1. Dịch tễ lâm sàng……………………………………..52
2.3.1.2. Lâm sàng….………………………………………….53
2.3.1.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng..………………………53
2.3.1.4. Phân giai đoạn……………………………………….53
2.3.1.5. Phân nhóm nguy cơ mô bệnh học……………………53
2.3.2. Đánh giá kết quả điều trị………………………………………53
2.3.2.1. Sống khỏe mạnh, không bệnh……………………..…54
2.3.2.2. Tái phát………………………………………………54
2.3.2.3. Sống thêm toàn bộ……………………………………54
2.3.2.4. Tử vong………………………………………………54
2.3.2.5. Các tai biến, tác dụng không mong muốn……………54
2.3.3. Các yếu tố tiên lượng và ảnh hưởng đến kết quả điều trị…….55
2.4. Xử lý số liệu…………………………………………………………..55
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài………………………………………….56
Tóm tắt sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………..57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ…………………………………………………..58
- 1. Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng………………………………….58
3.1.1. Số bệnh nhân nghiên cứu…………….……………………….58
3.1.2. Dịch tễ lâm sàng………………………………….…………..58
3.1.2.1. Tuổi, giới tính…………………………………..……58
3.1.2.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………59
3.1.2.3. Vị trí khối u…………………………………………..60
3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh………………………………..………….60
3.1.4. Phân giai đoạn………………………………………..……….61
3.1.5. Phân nhóm nguy cơ mô bệnh học…………….………………62
3.1.6. Đáp ứng của khối u với điều trị hóa chất trước phẫu thuật..….68
3.1.7.Chế độ điều trị sau phẫu thuật ở các bệnh nhân nghiên cứu…. 71
3.2. Đánh giá kết quả điều trị………………………………………………72
3.2.1. Kết quả điều trị chung………………………………………………………73
3.2.2. Tái phát………………………………………………………………………….74
3.2.3. Tử vong……….………………………………………………75
3.2.4. Các tai biến, tác dụng phụ liên quan đến điều trị.…………….75
3.2.4.1.Liên quan đến phẫu thuật…………………………….75
3.2.4.2. Liên quan đến điều trị nội khoa……………………..75
3.3. Các yếu tố tiên lượng và ảnh hưởng đến kết quả điều trị……….……..77
3.3.1.Kết quả điều trị tính theo giai đoạn……………………………77
3.3.2.Kết quả điều trị tính theo nhóm nguy cơ mô bệnh học ………..79
3.3.3. Kết quả điều trị theo can thiệp điều trị đầu tiên: điều trị
hóa chất trước phẫu thuật và phẫu thuật ngay ………….…….…….81
3.3.4. Kết quả điều trị tính theo mức độ thay đổi thể tích
khối u sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật ………………………..82
3.3.5. Kết quả điều trị tính theo tuổi của bệnh nhân………………………84
3.3.6. Mối liên hệ giữa tỉ lệ giảm thể tích khối u và
giai đoạn, nhóm nguy cơ mô bệnh học………………………………………..84
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………86
4.1. Kết quả điều trị theo SIOP 2001………………………………………86
4.1.1.Dịch tễ lâm sàng: bệnh nhân, lứa tuổi, vị trí khối u, giới tính 86
4.1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng……………………………………87
4.1.3. Phân giai đoạn………………………………………………..87
4.1.4. Phân nhóm nguy cơ mô bệnh học……………………………89
4.1.5. Bàn luận về kết quả điều trị………………………………….92
4.1.6. Tai biến, biến chứng do điều trị………………………………95
4.2. Các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị và ảnh hưởng đến
chất lượng điều trị………………………..……………………………97
4.2.1. Yếu tố tiên lượng……………………………………………97
4.2.1.1.Giai đoạn……..…………………………………….…97
4.2.1.2. Nhóm nguy cơ mô bệnh học…………………….….100
4.2.1.3. Đáp ứng với điều trị hóa chất trước phẫu thuật….…101
4.2.1.4. Các yếu tố tiên lượng khác…………………………104
4.2.2. Yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng điều trị…………………..105
4.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh…………………………………105
4.2.2.2. Chẩn đoán giải phẫu bệnh…………………………..108
4.2.2.3. Khả năng thực hiện đúng phác đồ SIOP 2001….…..111
4.3. Phân tích, đề xuất lựa chọn phác đồ điều trị…………………………112
4.3.1. Tính khả thi của các phác đồ SIOP và NWTS
trong hoàn cảnh Việt nam……………………………………112
4.3.1.1. Phác đồ của SIOP…………………………………..113
4.3.1.2. Phác đồ của NWTS…………………………………117
4.3.2. Đề xuất lựa chọn phác đồ……………………………………118
4.3.2.1.Về kết quả điều trị……………………………………118
4.3.2.2. Các yếu tố cân nhắc khi lựa chọn phác đồ……………119
4.3.2.3. Lựa chọn phác đồ điều trị…………………………..122
KẾT LUẬN……………………………………………………………….123
NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI………………………………………125
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………126
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Kaatsch P. Epidemiology of childhood cancer. Cancer treatment reviews 2010. Jun;36(4): p. 277-285.
- Nguyễn Công Khanh, Bùi Ngọc Lan, Trần Đức Hậu (1996), “Bệnh ung thư vào điều trị tại Viện Nhi trong 5 năm 1991-1995”, Nhi khoa, Tập 5, Số 4: 156-161.
- Nguyễn Hữu Đương, Trần thị Thu Lành, Đinh thị Phương Minh (2004). Góp phần tìm hiểu tình hình ung thư trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện trung ương Huế. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản của số 4, trang 532-540.
- Trần Chánh Khương, Phạm Xuân Dũng, Nguyễn Chấn Hùng (1998). Tình hình ung bướu trẻ em tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh trong 2 năm 1996-1997. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Phụ bản chuyên đề ung bướu học, tập 2, số 3, trang 27-31.
- Davidoff AM. (2009) Wilms’ tumor. Current opinion in pediatrics Jun;21(3):357-364.
- Grundy P, Perlman E, Rosen NS et al (2005) Current issues in Wilms tumor management. Current problem in cancer Sep-Oct;29(5):221-60.
- Nakamura L, Ritchey M (2010) Current management of wilms’ tumor. Current Urology reports Feb;11(1):58-65.
- Pritchard-Jones K, Pritchard J.(2004) Success of clinical trials in childhood Wilms’ tumour around the world. Lancet Oct 23-29;364(9444):1468-1470.
- Trần Đức Hậu (2005) Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả bước đầu điều trị u nguyên bào thận tại Bệnh viện Nhi trung ương từ 1998-2005. Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà nội.
- Trần Đức Hậu, Nguyễn Công Khanh (2006). Kết quả bước đầu điều trị u nguyên bào thận tại bệnh viện Nhi trung ương. Tạp chí Nhi khoa, số đặc biệt, trang 293-296.
- Trần Tấn Quang, Cung thị Tuyết Anh, Trần Chánh Khương (2005). Bướu nguyên bào thận trẻ em lâm sàng và điều trị. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản của số 4, trang 651-659.