Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.Ung thư bàng quang là u ác tính đường tiết niệu thường gặp, phổ biến là ung thư biểu mô. Theo tạp chí ung thư GLOBOCAN, ung thư bàng quang có tỷ lệ mắc đứng hàng thứ 8 trên thế giới và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 11, từ năm 2018 đến 2022 bệnh nhân ung thư bàng quang mới trên thế giới tăng từ 549.400 lên 573.278 người, số lượng tử vong do ung thư bàng quang từ 199.900 tăng lên 212.536 người [1], [2]. Tại Việt Nam ung thư bàng quang đứng vị trí thứ 2 sau ung thư tuyến tiền liệt. Số lượng mỗi năm khoảng 2000 trường hợp bệnh, tỷ lệ nam/nữ thay đổi từ 1,2/1 lên 3,5/1 [3].
Theo hướng dẫn của hội niệu khoa Châu Âu ung thư bàng quang được chia thành hai loại: ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ (Tis, Ta, T1) và ung thư bàng quang xâm lấn cơ (T2, T3, T4) [4]. Tại thời điểm chẩn đoán có khoảng 75-80% là ung thư biểu mô chưa xâm lấn cơ, trong đó 70% là ung thư dạng nhú chưa xâm lấn: Ta, 20% u xâm lấn đến màng đáy dưới biểu mô: T1, và 10% là u bề mặt: Tis [5]. Sau phẫu thuật nội soi cắt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ, bệnh tái phát khoảng 61%, tăng độ mô học 16,3% và 4,5% tiến triển giai đoạn, xâm lấn hơn trước [6]. 

Bệnh ung thư bàng quang đứng thứ hai trong các ung thư đường tiết niệu, tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ chết do bệnh và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn còn cao. Cho đến nay ung thư bàng quang ở giai đoạn chưa xâm lấn cơ được điều trị cơ bản bằng phẫu thuật nội soi để loại bỏ khối u đồng thời dự phòng tái phát và tiến triển xâm lấn sau phẫu thuật bằng liệu pháp bổ trợ gồm hóa chất hoặc miễn dịch trị liệu.
Tuy nhiên, trong quá trình áp dụng phương pháp cắt đốt u bằng dao điện đơn cực, các nghiên cứu tổng kết của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ tai biến biến chứng còn khá cao: tỷ lệ biến chứng chung có nghiên cứu lên đến 43,3%; người ta đã ghi nhận các nguy cơ bất lợi như: tỷ lệ phản xạ thần kinh bịt cao gây co giật khối cơ khép đùi dễ gây tai biến thủng bàng quang (1,3 – 5%), chảy máu trong lúc phẫu thuật và hậu phẫu (13%), khó cắt hết tổ chức ung thư….[7]. Ngoài ra dao điện đơn cực hoạt động ở nhiệt độ 400⁰C nên mô cắt bị hóa than đáng kể, cản trở việc cắt lớp mô bên dưới, mẫu bệnh phẩm bị đốt cháy nhiều ảnh hưởng đến chẩn đoán giai đoạn xâm lấn và độ mô học [8].
          Gần đây sự phát minh ra dao điện lưỡng cực khắc phục được những nhược điểm của dao điện đơn cực, cắt lưỡng cực dòng điện không đi qua cơ thể nên hạn chế kích thích thần kinh bịt, từ đó giảm tỷ lệ tổn thương bàng quang, chảy máu… [9], [10]. Ngoài ra khi cắt bằng dao điện lưỡng cực, năng lượng tần số vô tuyến (RF) ở nhiệt độ 40-70⁰C nên mô ít bị hóa than, đường cắt vào mô sắc nét và chính xác, cầm máu tốt hơn, từ đó việc cắt và lấy lớp cơ bên dưới thuận lợi hơn, đảm bảo cắt hết u đồng thời có được mẫu bệnh phẩm chất lượng góp phần phân tầng chính xác bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ, nhằm tiên lượng và theo dõi điều trị, từ đó nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ [8], [11]. 
         Gần đây trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tính ưu việt của dao điện lưỡng cực so với đơn cực trong ứng dụng cắt u bàng quang, cùng với phối hợp điều trị bằng đa mô thức đã góp phần nâng cao chất lượng trong điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ [12], [13], [14].
Tại Việt Nam, ứng dụng dao điện lưỡng cực trong phẫu thuật nội soi tiết niệu mới chỉ thực hiện ở một vài trung tâm tiết niệu lớn, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tính ưu việt của dao điện lưỡng cực trong phẫu thuật tuyến tiền liệt, rất ít nghiên cứu ứng dụng dao điện lưỡng cực trong nội soi điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. 
Nhằm khảo sát đánh giá ứng dụng của dao điện lưỡng cực điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ tại Bệnh viện Quân y 103.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    4
1.1 Giải phẫu bàng quang.    4
1.1.1. Cấu tạo.    4
1.1.2. Liên quan bàng quang và thần kinh.    4
1.2. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang.    5
1.2.1. Thuốc lá.    5
1.2.2. Nghề nghiệp.    5
1.2.3. Tuổi và giới tính.    6
1.2.4. Yếu tố di truyền và chủng tộc.    6
1.2.5. Các nguy cơ khác.    6
1.3. Chẩn đoán.    6
1.3.1. Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản.    6
1.3.2. Các phương pháp mới để tìm u.    11
1.4. Điều trị.    12
1.4.1. Điều trị phẫu thuật mở.    13
1.4.2. Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.    13
1.4.3. Điều trị nội soi bốc hơi ung thư biểu mô BQ chưa xâm lấn cơ.    16
1.4.4. Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực.    17
1.4.5. Các nghiên cứu ứng dụng tê TK bịt trong vô cảm mổ nội soi qua niệu đạo cắt u bàng quang.    23
1.4.6. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi.    24
1.5. Vai trò mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong tiên lượng ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.    29
1.5.1. Các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng.    29
1.5.2. Các hóa mô miễn dịch có ý nghĩa tiên lượng.    31
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    34
2.1. Đối tượng nghiên cứu.    34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.    34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.    34
2.2. Phương pháp nghiên cứu.    34
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.    35
2.3.1. Chẩn đoán ung thư bàng quang.    35
2.3.2. Chẩn đoán ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.    36
2.3.3. Chỉ định và quy trình kỹ thuật cắt ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực qua nội soi niệu đạo.    37
2.4. Thu thập các biến số và chỉ số nghiên cứu.    46
2.4.1. Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.    46
2.4.2. Kết quả phẫu thuật điều trị UTBQ CXLC    48
2.4.3. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau PT.    51
2.5. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu.    57
2.6. Đạo đức nghiên cứu.    57
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ    59
3.1. Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.    59
3.1.1. Đặc điểm chung.    59
3.2. Kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ    67
3.2.1. Một số tiêu chí phẫu thuật.    67
3.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật.    69
3.2.3. Đánh giá tái phát sau phẫu thuật.    70
3.3. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật    73
3.3.1. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị    73
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.    81
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN    89
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu.    89
4.1.1. Các đặc điểm chung.    89
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.    91
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ.    95
4.2.1. Một số tiêu chí phẫu thuật.    95
4.2.2. Kết quả phẫu thuật sớm.    103
4.2.3. Đánh giá tái phát sau phẫu thuật    105
4.3. Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.    106
4.3.1. Đặc điểm đại thể của u bàng quang liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.    106
4.3.2. Xuất độ tái phát liên quan kết quả điều trị và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ.    111
4.3.3. Đặc điểm mô bệnh học vi thể liên quan nguy cơ tái phát sau phẫu thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ.    112
4.3.4. Các nhóm nguy cơ sau phẫu thuật liên quan tỷ lệ tái phát.    114
4.3.5. Các nhóm dự đoán tái phát liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ.    115
4.3.6. Điều trị bổ trợ sau mổ liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật.    116
4.3.7. Quy trình kỹ thuật cắt lưỡng cực liên quan kết quả điều trị UTBQ chưa xâm lấn cơ.    119
KẾT LUẬN    126
KIẾN NGHỊ    128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN    129
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
TT                                   Tên bảng                                                          Trang

2.1.           Phân loại u theo nhóm nguy cơ.    44
2.2.           Bảng điểm tái phát và xâm lấn của u.    56
3.1.           Tuổi.    59
3.2.           Nghề nghiệp.    60
3.3.           Tiền sử hút thuốc.    61
3.4.           Số lượng điếu thuốc/ngày.    61
3.5.           Thời gian mắc bệnh.    62
3.6.           Lý do vào viện.    63
3.7.           Kết quả siêu âm.    63
3.8.           Siêu âm kích thước u.    64
3.9.           Kết quả CT scanner.    64
3.10.           Số lượng u qua nội soi bàng quang trước mổ.    65
3.11.           Độ mô học mẫu u qua nội soi bàng quang trước mổ.    66
3.12.           Các thay đổi chỉ số máu trước và sau mổ.    67
3.13.           Thời gian phẫu thuật.    67
3.14.           Thời gian rửa bàng quang sau mổ.    68
3.15.           Thời gian nằm viện sau mổ.    68
3.16.           Kết quả tái khám soi BQ nhóm < 6 tháng đầu sau mổ.    70
3.17.           Kết quả tái khám soi BQ nhóm từ 6-12 tháng sau mổ.    71
3.18.           Đánh giá độ xâm lấn của u sau tái phát.    72
3.19.           Số lượng u qua nội soi bàng quang trong mổ.    73
3.20.           Liên quan thời gian phẫu thuật với nhóm số lượng u trong mổ    73
3.21.           So sánh giá trị của số lượng u bàng quang giữa soi bàng quang trước mổ và đánh giá trong phẫu thuật.    74
3.22.           Kích thước u bàng quang soi trong mổ.    75
TT                                   Tên bảng                                                          Trang
3.23.        Liên quan kích thước u với thời gian phẫu thuật.    76
3.24.        Liên quan kích thước u trong mổ với kết quả siêu âm.    76
3.25.        Vị trí u trong mổ theo khối u lớn nhất và phân bố vị trí theo tần suất khối u.    77
3.26.        Bề mặt u bàng quang trong mổ    78
3.27.        Liên quan tình trạng u trước mổ với độ xâm lấn (T).    78
3.28.        Phương pháp vô cảm.    79
3.29.        Vô cảm có phối hợp tê thần kinh bịt.    79
3.30.        Liên quan kích thích thần kinh bịt với kỹ thuật tê TK bịt.    80
3.31.        Kỹ thuật cắt u bàng quang.    80
3.32.        Tái phát bệnh liên quan với số lượng u.    81
3.33.        Tái phát bệnh liên quan kích thước u.    81
3.34.        Liên quan tái phát bệnh với vị trí u (tính theo khối u lớn nhất)    82
3.35.        Tiền sử điều trị u bàng quang.    82
3.36.        Liên quan của tái phát bệnh với tình trạng u trước mổ.    83
3.37.        Độ xâm lấn (T) của u bàng quang sau mổ.    83
3.38.        Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ xâm lấn (T).    84
3.39.        Độ mô học của u bàng quang sau mổ.    84
3.40.        Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ mô học (G).    85
3.41.        Tái phát bệnh liên quan với các nhóm nguy cơ.    86
3.42.        Các nhóm dự đoán nguy cơ tái phát.    86
3.43.        Tái phát bệnh liên quan với các nhóm dự đoán tái phát.    87
3.44.        Các nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển giai đoạn xâm lấn.    87
3.45.        Tác dụng phụ sau điều trị doxorubicin.    88
4.1.        Tuổi trung bình của BN UTBQ CXLC trong một số nghiên cứu    89
4.2.        Tỷ lệ bệnh nhân u BQ có hút thuốc lá trong một số nghiên cứu.    90
TT                                   Tên bảng                                                          Trang

4.3.     So sánh giảm trung bình Hb máu trước và sau mổ của TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu.    94
4.4.     So sánh thời gian nằm viện sau mổ giữa TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu.    97
4.5.     So sánh tỷ lệ kích thích TK bịt giữa TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực ở một số nghiên cứu.    99
4.6.     Tai biến thủng bàng quang, chảy máu lớn phải truyền máu trong một số nghiên cứu về TURBT lưỡng cực.    100
4.7.     So sánh giảm Natri máu trung bình trong một số nghiên cứu về TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực.    102
4.8.     Tỷ lệ tái phát sau mổ cắt UTBQ CXLC trong một số NC.    105
4.9.     Phân bố vị trí u bàng quang trong một số nghiên cứu.    108
4.10.     Liên quan độ mô học và tỷ lệ tái phát trong một số nghiên cứu    113