Nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [49].

Tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn (SNK) và nhiễm khuẩn nặng (NKN) còn cao, nằm trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển và là nhóm bệnh ngày càng tăng ở các nước phát triển [31], [95]. Tỷ lệ này thay đổi tùy theo điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại Mỹ và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10% đến 50% [145], [148]. Tại châu Á như Trung quốc tỷ lệ tử vong SNK khoảng 60 – 70% [58], [73]. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, nhưng tại một số bệnh viện tỷ lệ này là 60% ở người lớn và khoảng 70 – 80% cho trẻ em [1], [8], [15], [16], [17], [22].

Nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả bằng các biện pháp đơn giản là tích cực bù dịch giờ đầu, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong trong SNK [25], [27], [50]. Phạm Văn Thắng và cộng sự [18] đã nghiên cứu nhận biết sớm và điều trị SNK ở trẻ em giai đoạn 2003 – 2006 tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này vẫn rất cao (76,1%), lý do hầu hết các bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc nặng (49,3%) và không có bệnh nhân sốc còn bù vào viện. Năm 2002, Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ (ACCM) đưa ra chiến lược điều trị sớm theo mục đích ở trẻ em SNK, theo hướng thực hành tốt nhất, đã được áp dụng có hiệu quả trên trẻ em, giảm được tỷ lệ tử vong. Trong chiến lược điều trị này nhấn mạnh hiệu quả của bù nhanh dịch kỳ đầu và sử dụng thuốc vận mạch hợp lý [52]. Bù dịch sớm và đủ trong giờ đầu nhập viện có giá trị cải thiện huyết động [25], [52], [62], [63], [74]. Thành phần dịch bù là dịch điện giải và dịch cao phân tử không có sự khác biệt [5l], [ll7], [147]. Thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim là nhân tố quan trọng thứ hai trong điều trị NKN và SNK. Cần đánh giá tình trạng suy tuần hoàn cụ thể của từng bệnh nhân để có chiến lược sử dụng thuốc hợp lý nhằm cải thiện huyết động và tưới máu các cơ quan [4], [19], [21], [25], [32], [38], [50], [56], [75], [82], [113], [116], [125].

Ngoài điều trị sớm theo mục đích cần phải xác định một số yếu tố tiên lượng trong SNK trẻ em. Các yếu tố tiên lượng giúp để theo dõi, đánh giá, xử trí trong điều trị SNK, chứ không chỉ là yếu tố đánh giá tử vong của bệnh nhân [109]. Các bảng đánh giá tiên lượng gồm nhiều các chỉ số giúp cho các nghiên cứu có khả năng khái quát. Các chỉ số đơn lẻ có giá trị tiên lượng giúp theo dõi tiến trình bệnh lý, đưa ra được những chỉ dẫn cụ thể trong điều trị [106], [109].

Tại Việt nam, có nhiều đề tài nghiên cứu về SNK ở người lớn và trẻ em, song nghiên cứu áp dụng phác đồ điều trị của Hiệp hội Hồi sức Hoa kỳ năm 2002 cho trẻ em chưa có. Do vậy, tôi thực hiện đề tài nhằm mục tiêu chung và cụ thể sau:

Mục tiêu chung: “Nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em“.

Mục tiêu cụ thể:

1. Đánh giá khả năng hồi phục thể tích tuần hoàn bằng bù nhanh kỳ đầu dung dịch điện giải và cao phân tử trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em.

2. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em.

3. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Một số định nghĩa và các khái niệm trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em 3

1.1.1. Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn 3

1.1.2. Một số khái niệm khác 5

1.1.3. Định nghĩa suy đa tạng 5

1.2. Tần xuất mắc bệnh và tử vong sốc nhiễm khuẩn 7

1.2.1. Tấn xuất mắc bệnh và tử vong về nhiễm khuẩn nặng và sốc

nhiễm khuẩn 7

1.2.2. Các số liệu về tần xuất mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn nặng

và sốc nhiễm khuẩn trẻ em 8

1.3. Nguyên nhân gây bệnh 10

1.3.1. Đặc điểm vi khuẩn học 10

1.3.2. Vị trí ổ nhiễm khuẩn 11

1.4. Sinh lý bệnh học sốc nhiễm khuẩn 12

1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SNK trẻ em 14

1.5.1. Ghi nhận triệu chứng lâm sàng sớm của sốc nhiễm khuẩn 14

1.5.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong sốc nhiễm khuẩn. … 14

1.5.3. Các cách đánh giá suy chức năng các cơ quan 16

1.6. Điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em 24

1.6.1. Kiểm soát nhiễm khuẩn 24

1.6.2. Sử dụng kháng sinh 25

1.6.3. Nhận biết sớm và xử trí ban đầu 27

1.6.4. Liệu pháp bù dịch 30

1.6.5. Sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim 32

1.6.6. Đánh giá hiệu quả điều trị cấp cứu 35

1.6.7. Tiếp cận các phương pháp điều trị mới 36

1.7. Một số yếu tố tiên lượng nặng và tử vong trong SNK trẻ em 39

1.7.1. Tuổi và giới 39

1.7.2. PRISM và PIM 39

1.7.3. Lactate máu động mạch 41

1.7.4. Hội chứng suy chức năng đa tạng 41

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1. Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK 42

2.1.2. Loại trừ bệnh nhân 43

2.2. Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 44

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 44

2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu 44

2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin 51

2.2.5. Xử lý số liệu và các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu 52

2.2.6. Khống chế sai số 53

2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 53

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 54

3.2. Kết quả hồi phục thể tích tuần hoàn 65

3.3. Kết quả điều trị thuốc vận mạch 69

3.4. Phân tích một số yếu tố nguy cơ tử vong 77

Chương 4: BÀN LUẬN 88

4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 88

4.1.1. Đặc điểm dịch tễ và tình trạng nhiễm khuẩn 88

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 89

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 91

4.1.4. Vị trí ổ nhiễm khuẩn và hình thái vi khuẩn 93

4.2. Kết quả hồi phục thể tích tuần hoàn trong giờ đầu 95

4.3. Kết quả sử dụng thuốc vận mạch 101

4.3.1. Chỉ định và liều lượng thuốc vận mạch 101

4.3.2. Hiệu quả của thuốc vận mạch lên huyết động 109

4.4. Một số yếu tố nguy cơ tử vong 112

4.4.1. Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng 112

4.4.2. Giá trị của điểm PRISM 121

4.4.3. Liên quan giữa suy đa tạng và tử vong 124

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 130