NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ HỖ TRỢ TUẦN HOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM CƠ TIM CẤP

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ HỖ TRỢ TUẦN HOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM CƠ TIM CẤP.Viêm cơ tim (VCT) là tình trạng viêm của tế bào cơ timbiểu hiện lâm sàng của bệnh nhân (BN) bị VCT cũng rất đa dạng từ BN không có triệu chứng tự hồi phục mà không cần điều trị đến những BN diễn biến suy tim nặng và tiến triển sốc tim. Những biến chứng đe doạ tính mạng của viêm cơ tim là biến chứng sốc tim và rối loạn nhịp đe doạ tính mạng.Những BN này không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các thuốc trợ tim và vận mạch, thuốc có thể cải thiện huyết động tạm thời nhưng càng làm tăng tổn thương cơ tim và hậu quả dẫn đến tổn thương cơ tim không hồi phục và BN tử vong do sốc tim và rối loạn nhịp tim nguy hiểm như nhanh thất và rung thất [11], [16]. VCT cấp có thể gây biến chứng sốc tim, rối loạn nhịp tim nguy hiểm như nhịp nhanh thất, rung thất không đáp ứng với thuốc vận mạch trợ tim liều cao và các biện pháp điều trị thường quy khác hoặc ngừng tuần hoàn bất kỳ lúc nào trong giai đoạn tiến triển của bệnh và nguy cơ tử vong của BN rất cao nếu không được hỗ trợ các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

Trong các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học như bơm bóng động mạch chủ (Intra-aortic balloon pumps, IABP), impella và VA- ECMO (Veno-arterial Extracorporeal Membrance Oxygenation) thì [27], [60]VA- ECMO là có nhiều ưu điểm hơn cả thời gian thiết lập hệ thống nhanh, có thể làm tại giường, hệ thống hỗ trợ trong vòng một vài tuần, dòng hỗ trợ cao 4-5 lít/phút, hỗ trợ được cả suy tuần hoàn, suy hô hấp đặc biệt hỗ trợ được các BN có rối loạn nhịp nguy hiểm.VA-ECMO là phương pháp trao đổi oxy qua màng theo phương thức tĩnh mạch – động mạch [32] là kỹ thuật lấy máu từ hệ thống tĩnh mạch lớn (tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới) thông qua một bơm máu li tâm để đưa máu đến một màng trao đổi khí (nhận oxy và thải khí CO2) sau đó máu được trả về động mạch chủ bụng thực hiện chức năng nuôi dưỡng các tạng, chính điều2 này đã làm cắt vòng xoắn bệnh lý của sốc tim và trong lúc đó cơ tim được nghỉ ngơi chờ đợi hồi phục. Khi chức năng tim BN hồi phục, hỗ trợ của máy ECMO sẽ được giảm và ngừnggiúp cứu sống BN. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả cứu sống các BN sốc tim nặng do VCT từ 60 đến 70% tùy từng nghiên cứu [22], [82], [78].
Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã bước đầu áp dụng kỹ thuật VA- ECMO trong điều trị BN sốc tim do VCT nặng thấy có hiệu quả
[1], [2]. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 02 mục tiêu:
1/ Đánh giá kết quả cải thiện về tuần hoàn, khí máu, chức năng tạng của của phương pháp trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể theo phương thức tĩnh động mạch (VA-ECMO) trong điều trị bệnh nhân viêm cơ tim cấp
2/ Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong và tác dụng không mong muốn trong điều trị bệnh nhân viêm cơ tim cấp có sử dụng phương pháp trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể theo phương thức tĩnh động mạch

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………. 3
1.1. Sốc tim do viêm cơ tim …………………………………………………………………. 3
1.1.1. Sốc tim…………………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Viêm cơ tim……………………………………………………………………………. 5
1.2. Phương thức trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể………………………… 15
1.2.1. Đại cương …………………………………………………………………………….. 16
1.2.2. ECMO trong điều trị sốc tim do viêm cơ tim…………………………….. 26
1.3. Tình hình nghiên cứu áp dụng ECMO điều trị sốc tim do viêm cơ tim. 32
1.3.1. Thế giới………………………………………………………………………………… 32
1.3.2. Việt Nam ……………………………………………………………………………… 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………. 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu ………………………… 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………….. 41
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ……………………………………………………………… 41
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu………………………………………………………….. 41
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu …………………………………………………………….. 42
2.2.5. Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu …………………………………….. 49
2.3. Các định nghĩa, bảng điểm, tiêu chuẩn trong nghiên cứu…………….. 51
2.4. Thu thập số liệu và xử lý số liệu………………………………………………….. 57
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………… 57
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ……………………………………………………………………. 60
3.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………….. 60
3.1.1. Đặc điểm tuổi giới …………………………………………………………………. 603.1.2. Tiền sử và triệu chứng trước khi làm ECMO…………………………….. 60
3.1.3. Chỉ số đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân trước ECMO …………. 61
3.1.4. Một số đặc điểm liên quan đến kỹ thuật ECMO ………………………… 63
3.2.Kết quả cải thiện về tuần hoàn, khí máu, chức năng tạng……………… 65
3.2.1. Kết quả cải thiện tuần hoàn …………………………………………………….. 65
3.2.2. Kết quả cải thiện khí máu ……………………………………………………….. 69
3.2.3. Kết quả cải thiện chức năng tạng……………………………………………… 70
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tử vong và tác dụng không mong muốn.. 72
3.3.1. Một số yếu tố liên quan đến tử vong ………………………………………… 72
3.3.2. Tác dụng không mong muốn ECMO ……………………………………….. 75
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………. 85
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………….. 85
4.1.1. Đặc điểm tuổi giới …………………………………………………………………. 85
4.1.2. Tiền sử và triệu chứng trước khi nhập viện và làm ECMO …………. 86
4.1.3. Các chỉ số đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân trước ECMO……. 86
4.1.4. Một số đặc điểm liên quan đến kỹ thuật ECMO ………………………… 91
4.2. Kết quả cải thiện về tuần hoàn, khí máu, chức năng tạng…………….. 95
4.2.1. Kết quả cải thiện tuần hoàn …………………………………………………….. 95
4.2.2. Tiêu chí cải thiện khí máu …………………………………………………….. 104
4.2.3. Tiêu chí cải thiện chức năng tạng…………………………………………… 106
4.3. Một số yếu tố liên quan đến tử vong và tác dụng không mong muốn .. 108
4.3.1. Một số yếu tố liên quan đến tử vong ………………………………………. 108
4.3.2. Tác dụng không mong muốn ECMO ……………………………………… 112
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………. 125
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………… 127
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Đặc điểm màng ECMO …………………………………………………….. 19
Bảng 2.1: Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm APTT …………………… 47
Bảng 3.1: Một số chỉ số nặng của bệnh nhân trước ECMO ………………….. 61
Bảng 3.2: Chỉ định ECMO ………………………………………………………………. 61
Bảng 3.3: Liều thuốc vận mạch của bệnh nhân …………………………………… 62
Bảng 3.4: Phối hợp thuốc vận mạch của bệnh nhân …………………………….. 62
Bảng 3.5: Kỹ thuật đặt ống thông ECMO ………………………………………….. 63
Bảng 3.6: Diễn biến thông số ECMO trong quá trình ECMO……………….. 64
Bảng 3.7: Diễn biến nhịp tim trong quá trình ECMO ………………………….. 65
Bảng 3.8: Diễn biến lactat trong quá trình ECMO ………………………………. 66
Bảng 3.9: Diễn biến dấu ấn sinh học tim trong quá trình ECMO…………… 67
Bảng 3.10: Diễn biến proBNP trong quá trình ECMO…………………………… 67
Bảng 3.11: Diễn biến EF trong quá trình ECMO ………………………………….. 68
Bảng 3.12: Diễn biến siêu âm tim trong quá trình ECMO ……………………… 68
Bảng 3.13: Thông số siêu âm lúc kết ECMO ……………………………………….. 69
Bảng 3.14: Diễn biến khí máu trong quá trình ECMO…………………………… 69
Bảng 3.15: Diễn biến nước tiểu trong quá trình ECMO…………………………. 70
Bảng 3.16: Diễn biến suy tạng trong quá trình ECMO …………………………. 71
Bảng 3.17: Diễn biến điểm SOFA trong quá trình ECMO……………………… 72
Bảng 3.18: Tỷ lệ tử vong liên quan đến ngừng tuần hoàn………………………. 73
Bảng 3.19: Tỷ lệ tử vong liên quan đến độ chênh HA ngày thứ 5 …………… 73
Bảng 3.20: Tỷ lệ tử vong liên quan đến điểm SAVE và lactat………………… 73
Bảng 3.21: Tỷ lệ tử vong liên quan đến điểm APACHE II và SOFA………. 74
Bảng 3.22: Biến chứng chảy máu……………………………………………………….. 75
Bảng 3.23: Diễn biến đông máu và tiểu cầu trong quá trình ECMO………… 76Bảng 3.24: Diễn biến nghiệm pháp rượu dương tính và điểm DIC  5 trong quá
trình ECMO……………………………………………………………………… 77
Bảng 3.25: Liều heparin (UI/kg/giờ) dùng trong quá trình chạy ECMO ….. 78
Bảng 3.26: Diễn biến APTT (s) trong quá trình ECMO…………………………. 78
Bảng 3.27: Diễn biến tình trạng nhiễm trùng trong quá trình ECMO ………. 80
Bảng 3.28: Diễn biến tổn thương thận cấp trong quá trình ECMO………….. 81
Bảng 3.29: Diễn biến Dd (mm) trong quá trình ECMO …………………………. 82
Bảng 3.30: Diễn biến độ chênh HA (mmHg) trong quá trình ECMO………. 83
Bảng 3.31: Diễn biến EF (%) trong quá trình ECMO ……………………………. 84DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Triệu chứng trước khi nhập viện ………………………………………. 60
Biểu đồ 3.2: Thời gian chạy ECMO và số màng lọc ECMO…………………… 63
Biểu đồ 3.3: Diễn biến huyết áp, HATB, chỉ số thuốc vận mạch trong quá
trình ECMO…………………………………………………………………… 65
Biểu đồ 3.4: Diễn biến điện tim trong quá trình ECMO…………………………. 66
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ sống-tử vong …………………………………………………………. 72
Biều đồ 3.6: Tỷ lệ tử vong liên quan đến điểm SAVE và lactat………………. 74
Biều đồ 3.7: Tỷ lệ tử vong liên quan đến điểm SOFA và APACHE II…….. 75
Biểu đồ 3.8: Biến chứng huyết khối động mạch chi dưới ………………………. 79
Biểu đồ 3.9: Biến chứng nhiễm trùng chân ống thông ECMO………………… 79
Biểu đồ 3.10: Số lượng bệnh nhân tổn thương thận cấp và lọc máu…………….. 81DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Nguyên nhân sốc tim………………………………………………………….. 3
Hình 1.2. Rối loạn chức năng cơ tim ở bệnh nhân sốc tim ……………………. 4
Hình 1.3: Sinh lý học viêm cơ tim …………………………………………………….. 8
Hình 1.4: Bơm cơ học máy Terumo………………………………………………….. 18
Hình 1.5: Màng ECMO hãng Terumo……………………………………………….. 19
Hình 1.6: ống thông đường vào tĩnh mạch …………………………………………… 20
Hình 1.7: Catheter đường vào động mạch……………………………………………. 20
Hình 1.8: Tuần hoàn ECMO VA………………………………………………………. 21
Hình 1.9: Sơ đồ VVA-ECMO …………………………………………………………. 25
Hình 1.10: Sơ đồ VAV-ECMO …………………………………………………………. 2

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
1. Bùi Văn Cường, Lê Thị Việt Hoa, Đào Xuân Cơ (2020). Đánh giá hiệu quả lâm sàng ở bệnh nhân sốc tim do viêm cơ tim cấp được hỗ trợ oxy qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-động mạch. Tạp chí y dược lâm sàng 108. Tập 15 – Số 7/2020. 42-47.
2. Bùi Văn Cường, Lê Thị Việt Hoa, Đào Xuân Cơ (2020). Nhận xét một số biến chứng trong quá trình hỗ trợ oxy qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-động mạch ở bệnh nhân sốc tim do viêm cơ tim cấp. Tạp chí y dược lâm sàng 108. Tập 15 – Số 7/2020. 31-37.