Nghiên cứu kết quả mọc mảnh ghép trong ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị một số bệnh máu ác tính tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013-2014
Luận văn Nghiên cứu kết quả mọc mảnh ghép trong ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị một số bệnh máu ác tính tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013-2014.Từ những thử nghiệm lâm sàng đầu tiên về ghép tế bào gốc tạo máu vào cuối thập niên 1950, đến nay ghép tế bào gốc ngày càng phát triển và được ứng dụng rộng rãi, trở thành một phương pháp điều trị quan trọng để điều trị các bệnh lý ác tính và không ác tính của cơ quan tạo máu. Cho đến nay, trên thế giới đã thực hiện thành công được trên 200.000 ca ghép tế bào gốc và mỗi năm lại có thêm khoảng 20.000 bệnh nhân được ghép tế bào gốc để điều trị[1].
Các bệnh lý ác tính của cơ quan tạo máu rất đa dạng và điều trị rất khó khăn. Hiện nay để điều trị các bệnh này có nhiều phương pháp như hóa chất, tia xạ, ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại hoặc tự thân…song ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại đang mang lại nhiều hứa hẹn cho những bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các phương pháp điều trị khác. Tại khoa huyết học – bệnh viện Bạch Mai, ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại được áp dụng để điều trị một số bệnh máu ác tính: lơ xê mi cấp dòng tủy và đa u tủy xương.
Lơ xê mi cấp là một trong các bệnh lý ác tính nhất của cơ quan tạo máu. Bệnh diễn biến nhanh, biến chứng nặng nề và tỷ lệ tử vong cao. Trong đó lơ xê mi cấp dòng tủy chiếm tỷ lệ cao nhất, tỷ lệ mắc mới ở trẻ em là 2 – 3/100.000 và ở người lớn là 15/100.000 người mỗi năm[2]. Đa u tủy xương là bệnh ung thư tương bào, đặc trưng bởi tăng sinh tương bào trong tủy, xuất hiện protein đơn dòng trong huyết thanh và nước tiểu, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 4-5/ 100.000 người mỗi năm[3].
Tại Việt Nam, bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh và viện Huyết học -Truyền máu trung ương là hai đơn vị thực hiệnghép tế bào gốc tạo máu đồng loại đầu tiên và nhiều nhất trong cả nước, bệnh viện
Bạch Mai triển khai ghép tế bào gốc đồng loại từ năm 2013, và tính đến tháng 11/2014 đã tiến hành ghép tế bào gốc đồng loại cho năm bệnh nhân bị bệnh máu ác tính. Để góp phần tìm hiểu hiệu quả của phương pháp điều trị này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả mọc mảnh ghép trong ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị một số bệnh máu ác tính tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013-2014” với mục tiêu:
1.Nghiên cứu kết quả mọc mảnh ghép trong ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị lơ xê mi cấp dồng tủy và đa u tủy xương.
2.Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mọc mảnh ghép.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ………………………………………………………………… 3
1.1. Bệnh học bệnh máu ác tính …………………………………………………………… 3
1.1.1. Khái niệm …………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Nguyên nhân ………………………………………………………………………… 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh …………………………………………………………………… 4
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………. 6
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ……………………………………………………………. 7
1.1.6. Phân loại theo nhóm tiên lượng ………………………………………………. 8
1.2. Các phương pháp điều trị ……………………………………………………………. 11
1.2.1. Hóa chất …………………………………………………………………………….. 11
1.2.2. Ghép tế bào gốc tự thân ……………………………………………………….. 13
1.2.3. Ghép tế bào gốc đồng loại ……………………………………………………. 16
1.3. Ghép tế bào gốc đồng loại máu ngoại vi từ anh, chị, em ruột ………….. 19
1.3.1. Người hiến tế bào gốc ………………………………………………………….. 19
1.3.2. Nguồn tế bào gốc tạo máu ……………………………………………………. 20
1.3.3. Phác đồ điều kiện hóa ………………………………………………………….. 21
1.3.4. Mọc mảnh ghép ………………………………………………………………….. 22
1.3.5. Biến chứng sớm ………………………………………………………………….. 24
1.3.6. Bệnh ghép chống chủ ………………………………………………………….. 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 31
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………… 31
2.1.2. Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và người hiến …………………… 31
2.2. Các xét nghiệm, quy trình được sử dụng trong nghiên cứu …………….. 32
2.2.1. Các xét nghiệm và thăm khám lâm sàng trước ghép ………………… 32
2.2.2. Quy trình huy động, thu gom, bảo quản tế bào gốc ở người hiến . 33
2.2.3. Phác đồ điều kiện hóa ………………………………………………………….. 34
2.2.4. Dự phòng GVHD cấp ………………………………………………………….. 34
2.2.5. Truyền khối tế bào gốc ………………………………………………………… 34
2.2.6. Theo dõi, chăm sóc và điều trị sau truyền tế bào gốc ………………. 35
2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 36
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………… 36
2.3.2 Các tiêu chuẩn nghiên cứu …………………………………………………….. 37
2.3.3. Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả. …………………………… 39
2.3.4. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………….. 39
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 41
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và người hiến tế bào gốc . 41
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân …………………………………………….. 41
3.1.2. Nhóm tiên lượng và thời điểm ghép ………………………………………. 42
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm người hiến tế bào gốc. ………… 43
3.1.4. Đặc điểm về sự phù hợp giữa bệnh nhân và người hiến …………… 43
3.2. Kết quả mọc mảnh ghép trong ghép tế bào gốc đồng loại điều trị bệnh
máu ác tính ……………………………………………………………………………… 44
3.2.1. Thời gian mọc mảnh ghép ……………………………………………………. 44
3.2.2. Diễn biến các chỉ số tế bào máu ngoại vi trong ghép. ………………. 45
3.2.3. Kết quả xét nghiệm chimerism ……………………………………………… 47
3.2.4. Kết quả chuyển đổi nhiễm sắc thể giới tính ……………………………. 48
3.2.5. Xét nghiệm tủy xương ngày thứ 30 sau ghép. …………………………. 48
3.2.6. Tác dụng phụ do hóa chất của phác đồ điều kiện hóa. ……………… 49
3.2.7. Biến chứng sớm sau ghép …………………………………………………….. 50
3.2.8. Liều tế bào gốc ……………………………………………………………………. 50
3.2.9. Sử dụng thuốc kích bạch cầu. ……………………………………………….. 51
3.2.10. Dinh dưỡng trong thời gian ghép. ……………………………………….. 51
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mọc mảnh ghép. ………………….. 52
3.3.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghép chống chủ cấp ………………….. 52
3.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm chimerism. ….. 52
3.3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mọc mảnh ghép ………….. 53
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 54
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và người hiến tế bào gốc. 54
4.1.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………………….. 54
4.1.2. Nhóm tiên lượng và thời điểm ghép. ……………………………………… 56
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của người hiến………………………………………… 58
4.1.4. Đặc điểm về mức độ phù hợp giữa bệnh nhân và người hiến TBG. .. 58
4.2. Kết quả mọc mảnh ghép. ……………………………………………………………. 60
4.2.1. Thời gian mọc mảnh ghép. …………………………………………………… 60
4.2.2. Diễn biến các chỉ số tế bào máu ngoại vi sau ghép ………………….. 61
4.2.3. Xét nghiệm chimerism …………………………………………………………. 63
4.2.4. Kết quả chuyển đổi giới tính ………………………………………………… 63
4.2.5. Xét nghiệm tủy đồ ………………………………………………………………. 64
4.2.6. Tác dụngphụ do hóa chất của phác đồ điều kiện hóa. ………………. 64
4.2.7. Biến chứng do giảm tế bào máu trước khi mọc mảnh ghép. ……… 65
4.2.8. Liều tế bào CD34+ tiến hành ghép. ……………………………………….. 67
4.2.9. Sử dụng thuốc kích bạch cầu. ……………………………………………….. 67
4.2.10. Dinh dưỡng trong ghép. ……………………………………………………… 68
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mọc mảnh ghép. ………………….. 68
4.3.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến bệnh ghép chống chủ cấp. …………. 68
4.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến xét nghiệm chimerism. ……………… 69
4.3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mọc mảnh ghép. …………. 70
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Gratwohl A and Baldomero H, (2010). Hematopoietic stem cell transplantation. JAMA, 303, 1617-24.
2. Alan K. Burnet, (2005). Acute myeloid leukemia. Postgraduate Hematology, 5 edition, chapter 31, 509 – 524.
3. Jesus San-Miguel, Jose A, and Perez-Simon, (2012). Indication for HSCT in adults: Multiple myeloma. The EBMT Handbook 6th edition, 387.
4. Phạm Quang Vinh, (2013). Bất thường di truyền tế bào ở lơ xê mi cấp
dòng tủy. Bất thường di truyền tế bào và bệnh máu ác tính, 137-183.
5. Đỗ Trung Phấn, (2008). Leukemia cấp: Phân loại, chẩn đoán, điều trị.Tế bào gốc và bệnh lý tế bào gốc tạo máu, 1, 247 – 269.
6. Liesveld J.L. and Lichtman M. A, (2011). Acute myelogenous leukemia. in Williams Hematology, 1277-1330.
7. Head DR, (2009). Diagnosis and classification of the acute leukemia and myelodysplastic syndrome. in Wintrobe is clinical hematology, 1808-1819.
8. Kyle and Rajkumar, (2009). Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma. Leukemia, 23, 3-9.
9. Barbara J Bain, (2010). The nature of leukemia cytology, cytochemistry and the FAB classification of acute leukemia. Leukemia Diagnosis, 4 edition, chapter 1, 1 – 63.
10. Barbara J Bain, (2010). Acute leukemia intergration of morphological, immunophenotypic and genetic information and the WHO classification. Leukemia Diagnosis, 4 edition, chapter 1, 114 – 217.
11. NCCN guidelines version 2013, A.m.l., (2013). Risk status based on validated cytogenetics and molercular abnormalities.
12. Nguyễn Anh Trí, (2004). Điều trị Lơ xê mi cấp dòng tủy. Điều trị các bệnh ác tính cơ quan tạo máu, 143 – 154.
13. Bạch Quốc Khánh, (2006). Lơ xê mi cấp. Bài giảng Huyết Học -Truyền Máu, 128 – 138.
14. Konrad C and William D Lewis, (2008). Multiple Myeloma: Diagnosis and treatment. American Academy of Family Physicians,
15. SV Rajkumar and R. Kyle, (2005). Multiple Myeloma: Diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc, 80, 1371-382.
16. DA;, B. and L. Bob;, (2007). Acute myeloid leukemia and the position
of autologous stem cell transplantation Semin Hematol, 44, 259-266.
17. Cassileth, P.A., et al., (1998). Chemotherapy Compared with
Autologous or Allogeneic Bone Marrow Transplantation in the
Management of Acute Myeloid Leukemia in First Remission. New
England Journal of Medicine, 339, 1649-1656.
18. Armand Keating, et al., (2012). Autologous blood cell transplantation
versus HLA-identical sibling transplantation for acute myeloid
leukemia in first complete remission: a registry study from the Center
for International Blood and Marrow Transplantation Research.
haematologica, 98, 185-192.
19. Armand Keating, et al., (2012). Autologous blood cell transplantation
versus HLA-identical sibling transplantation for acute myeloid
leukemia in first complete remission: a registry study from the Ce nter
for International Blood and Marrow Transplantation Research.
haematologica, 98(2), 185-192.
20. Cortney V and Edward A, (2009). Treatment of Acute Myeloid
Leukemia With Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Future Oncol
© 2009 Future Medicine Ltd, 5, 559 – 568.
21. Barlogie B, K. RA, and et al, (2006). Standard chemotherapy compared
with high – dose chemoradiotherapy for multiple myeloma: Final result of
phase III US Intergroup trial S9321. J Clin Oncol, 929-936.
22. Schilling G, Hansen T, and et al, (2008). Impact of genetic
abnormalities on survival after allogeneic hematopoietic stem cell
transplantation in multiple myeloma. Leukemia, 22, 1250-1255.
23. Rotta M and et al, (2009). Long term outcome of patient with multiple
myeloma after autologous hematopoietic cell transplantation and
nonmyeloablative allografting. Blood, 113, 3383-3391.
24. Paul V. O’Donnell, (2009). Engraftment. Hematopoietic Stem Cell
Transplantation: A Handbook for Clinicians Bethesda, 163 – 178.
25. Carreras E, (2008). Early complication after HSCT. Haematopoietic
Stem Cell Transplantation. The EBMT Handbook 6th edition, Chapter
9, 181-193.
26. Arnel M., Pallera MD, and Lee S. Schwartzberg, (2004). Managing the
Toxicity of Hematopoietic Stem Cell Transplant. Hematopoietic Stem
Cell Transplantation, 2, 223-236.
27. Devergie A, (2008). Graft versus host disease. Haematopoietic Stem Cell
Transplantation,. The EBMT Handbook: , Chapter 11, 219-231.
28. Bader, (2005). How and when should we monitor chimerism after
allogeneic stem cell transplantation? Bone marrow Transplantation,
35, 107-119.
29. Trần Thị Minh Hương and Đỗ Trung Phấn, (2002). Tình hình bệnh máu tại viện Huyết Học – Truyền Máu, Bệnh viện Bạch Mai,. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Huyết Học – Truyền Máu, Nhà xuất bản Y học, 1, 15-24.
30. Tống Thị Hương, (2013). Bước đầu nghiên cứu biến chứng của ghép tế bào gốc tạo máu trong điều trị một số bệnh máu tại Viện Huyết học -Truyền máu Trung ương. luận văn thạc sỹ y học, 52-54.
31. Didier Blaise, (2000). Randomized Trial of Bone Marrow Versus
Lenograstim Primed Blood Cell Allogeneic transplantation in Patients
with Early-Stage Leukemia : A Report From the Socie´te´ Franc¸aise
de Greffe de Moelle. J Clin Oncoll, 18, 537-546.
32. Nguyễn Thị Nhung, (2013). Nghiên cứu kết quả sớm ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy tại viện Huyết Học –Truyền máu Trung Ương. Luận văn thạc sỹ y học., 49-52.
33. Gratwohl, et al., (1998). Risk assessment for patients with chronic
myeloid leukaemia before allogeneic blood or marrow transplantation.
The Lancet, 352, 1087 – 1092.
34. Mehdi Hamadani and et al, (2009). Patient Evaluation before
transplantation. Hematopoietic Stem Cell Transplantation. AABB., 27- 41.
35. Carreras E, (2008). Early complication after HSCT. Haematopoietic Stem
Cell Transplantation,. The EBMT Handbook;, Chapter 9, 181 – 193.
36. Yu ZP, et al., (2011). Analysis of risk factors for relapse of 82 patients
with hematologic malignancies after allogeneic hematopoietic stem cell
transplantation. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi., 33, 283-6.
37. Carlos A, et al., (2008). Impact of hepatitis C virus seropositivity on
survival after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for
hematopoietic malignancies. Hematological, 94, 249 – 257.
38. George B, (2010). Pre- transplant cytomegalovirus (CMV) serostatus
remains the most important determinant of CMV reactivation after
allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in the era of surveillance
and preemptive therapy. Transplant infectious disease, 12, 322 – 9.
39. Wael Saber, et al., (2012). Outcomes after matched unrelated donor
versus identical sibling hematopoietic cell transplantation in adults
with acute myelogenous leukemia. Blood, 119,3908-3916.
40. David Grimwade, et al., (1998). The Importance of Diagnostic
Cytogenetics on Outcome in AML: Analysis of 1,612 Patients Entered
Into the MRC AML 10 Trial. Blood, 92, 2322-2333.
41. Rowe JM and Tallman MS, (2008). Therapy for acute myeloid
leukemia. Hematology – Basic Principles and Practice, 965-989.
42. Childs R, (2003). Non-myeloablabtive Allogeneic Peripheral Blood
Mobilized hematopoietic Precursor Cell Transplantation for Benign
Hematological Disorders and solid Tumors. Americal Society of
Hematology Education Program Book. Hematology 372-397.
43. Mukta Arora, et al., (2011). Chronic GVHD risk score: a Center for
International Blood and Marrow Transplant Research analysis. Blood,
117, 6714-6720.
44. Bolan CD, Leitman SF, and et al, (2001). Delayed donor red cell
chimerism and pure red cell aplastic following major ABOincompatible nonmyeloablative hematopoietic stem cell
transplantation. Blood, 98.
45. Didier Blaise, (2000). Randomized Trial of Bone Marrow Versus
Lenograstim Primed Blood Cell Allogeneic transplantation in Patients
with Early-Stage Leukemia: A Report From the Socie´te´ Franc¸aise de
Greffe de Moelle. J Clin Oncol, 18, 537-546.
46. Bensinger WI, et al., (2001). Transplantation of bone marrow as
compared with peripheral blood cells from HLA-identical relatives in
patients with hematologic cancers. The New England Journal of
Medicine, 344, 175-181.
47. Dekker A, Bulley S, and et al, (2006). Meta-analysis of randomized
controlled trials of prophylactic colony-stimulating factor and
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor after autologous
and allogeneic stem cell transplantation. J Clin Oncol, 24, 5207-15.
48. Thoma MD and et al, (2012). Peripheral blood lymphocyte and
monocyte recovery and survival in acute leukemia postmyeloablative
allogeneic hematopoietic stem cell transplant. Biol Blood and Marrow
Transplant, 18, 600-7.
49. Furukawa T, et al., (2001). Analysis of chimerism in patients with
hematologic malignancies after allogeneic hematopoietic stem cell
transplantation. Rinsho Ketsueki, 42(6), 488-95.
50. Yeliz Ogret, et al., (2006). Chimerism analysis hematopoietic stem cell
transplantation. Advance Molecular Medicine, 2(4), 171-173.
51. Barbara A, (2007). Clinical and Economic Consequences of Mucositis
Induced by Chemotherapy and/or Radiation Therapy. The Journal of
supportive, 5, 13-21.
52. Corey Cutler, (2005). Mucositis after Allogeneic Hematopoietic Stem
Cell Transplantation: A Cohort Study of Methotrexate- and NonMethotrexate-Containing Graft-versus-Host Disease Prophylaxis
Regimens. Biol of Blood and Marrow transplantation, 11, 383-388.
53. Nguyễn Tấn Bỉnh, (2013). Tình hình ghép tế bào gốc tạo máu tại bệnh viện Truyền máu Huyết học TP HCM: Theo dõi 18 năm. Y học Việt Nam, 405, 61- 69.
54. Sencer SF, et al., (1993). Hemorrhagic cystitis after bone marrow
transplantation. Risk f actors complications. Transplantation, 56, 875 – 886.
55. Alison Winter-Lai and et al, (2009). Medical Nutrition Therapy in
Hematopoietic Stem Cell Transplantation. hematopoietic Stem Cell
Transplantation: A Handbook for Clinicians Bethesda, 267-282.
56. Ghada l Mossalam and E. al, (2009). Prognostic Utility of Routine Chimerism Testing at 2 – 6 Months after Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant, 15, 352-359.
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất