NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NỘI SOI LỒNG NGỰC CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NỘI SOI LỒNG NGỰC CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI.Bệnh màng phôi là một tinh trạng bệnh ly khá thường gặp ở nội khoa, ngoại khoa và ở các chuyên khoa khác. Bệnh màng phôi ảnh hưởng đến hơn 300 trên 100.000 người mỗi năm trên toàn thế giới. Ước tính tại Mỹ có khoảng 1,5 triệu ca tràn dịch màng phôi được chân đoán hàng năm. Chân đoán các bệnh màng phôi thường không khó, nhưng chân đoán nguyên nhân và điều trị trong một số trường hợp còn gặp nhiều khó khăn [1]. Theo Durgeshwar và CS (2022), với các phương pháp kinh điển trong chân đoán nguyên nhân tràn dịch màng phôi như xét nghiệm vi sinh, sinh hóa, tế bào dịch màng phôi cho kết quả chân đoán chính xác đạt 60-80%, tuy nhiên sau khi phân tích dịch màng phôi ban đầu, vẫn còn 20-40% trường hợp tràn dịch màng phôi chưa được chân đoán nguyên nhân đòi hỏi phải sử dụng những biện pháp xâm nhập để chân đoán xác định. Sinh thiết dưới hướng dẫn của CT cho kết quả chân đoán đạt đến 87% trong tràn dịch màng phôi ác tính (47% đối với sinh thiết màng phôi mù). Nội soi lồng ngực cho kết quả vượt trội với độ nhạy trong chân đoán tràn dịch màng phôi ác tính đạt từ 91% đến 94%, trong tràn dịch màng phôi lao lên tới 93% đến 100% [2].
Nội soi lồng ngực được áp dụng để chân đoán và điều trị bệnh lí của màng phôi lần đầu tiên năm 1910 do Giáo sư Hans Christian Jacobbaeus (1879-1937) ở Stockholm, Thụy điển, ông đã ứng dụng soi lồng ngực để giải phóng các chỗ dính trong khoang màng phôi, bơm hơi nhằm tạo ra một tinh trạng tràn khí nhân tạo để điều trị lao phôi (phương pháp điều trị lao phô biến thời đó) [3].

Từ những năm 1980, nội soi đã có những tiến bộ vượt bậc nhờ vào sự phát triển của khoa học kỹ thuật: sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với hệ thống định hinh lập thể và máy quay phim cực nhỏ cho phép quan sát toàn cảnh của một lồng ngực, kèm theo đó là những tiến bộ của kỹ thuật gây mê với thông khí chọn lọc một bên phôi cho phép làm xẹp một bên phôi ; tạo2 điều kiện dễ dàng cho các thao tác trong khoang lồng ngực, cùng với việc chế tạo thành công nhiều loại dụng cụ nhỏ chuyên biệt v.v… nội soi lồng ngực giờ đây được áp dụng rộng rãi trong rất nhiều kỹ thuật, từ chân đoán đến điều trị các bệnh lí màng phôi, phôi và trung thất, nhiều kỹ thuật mà trước kia chỉ có thể thực hiện được bằng phẫu thuật mở ngực thi nay có thể thực hiện được bằng nội soi lồng ngực qua 2 đến 4 đường mở nhỏ qua khe liên sườn [4], [3].
Tại Việt Nam nội soi lồng ngực được Nguyễn Việt Cồ và CS thực hiện lần đầu tiên năm 1985 để chân đoán bệnh ly màng phôi [5]. Từ đó đến nay, với sự phát triển mạnh mẽ của các trang thiết bị và kỹ thuật hiện đại, nội soi lồng ngực ngày càng được sử dụng phô biến hơn không chỉ trong chân đoán mà còn được áp dụng ngày càng rộng rãi trong điều trị cho kết quả tốt [6], [7]. Trên Thế giới và ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vai trò của chân đoán và điều trị bằng nội soi lồng ngực trong tràn khí màng phôi, viêm mủ màng phôi…. nhưng chưa có một nghiên cứu có hệ thống nào về vai trò của nội soi lồng ngực trong chân đoán các bệnh ly tràn dịch màng phôi thường gặp và điều trị sớm các di chứng của tràn dịch màng phôi do lao. Vi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi thường gặp được chẩn đoán bằng nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phổi Trung ương.
2. Đánh giá kết quả của nội soi lồng ngực kết hợp trong điều trị Lao màng phổi ở đối tượng nghiên cứu trên

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐĂT VÂN ĐÊ………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………..3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ MÀNG PHỔI……………………3
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu màng phôi …………………………………………………..3
1.1.2. Mô học màng phôi…………………………………………………………………5
1.1.3. Sinh ly học màng phôi ……………………………………………………………6
1.1.4. Sinh ly bệnh của tràn dịch màng phôi ………………………………………9
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI… 12
1.2.1. Lâm sàng…………………………………………………………………………… 12
1.2.2. Chân đoán hinh ảnh ……………………………………………………………. 12
1.2.3. Chọc hút và xét nghiệm dịch màng phôi ……………………………….. 16
1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ NỘI SOI LỒNG NGỰC…………………………………… 27
1.3.1 Một số khái niệm ………………………………………………………………… 27
1.3.2. Một vài mốc trong lịch sử phát triển …………………………………….. 28
1.4. NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ
MÀNG PHỔI …………………………………………………………………………… 31
1.4.1. Tràn dịch màng phôi chưa rõ nguyên nhân. …………………………… 31
1.4.2. Tràn dịch màng phôi do nguyên nhân ác tính ………………………… 32
1.4.3. Tràn dịch màng phôi do lao…………………………………………………. 341.4.4. Tràn dịch màng phôi do viêm mủ màng phôi và do cận
viêm phôi ………………………………………………………………………….. 35
1.5. NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP TRÀN DỊCH
MÀNG PHỔI DO LAO …………………………………………………………………… 36
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU……………….. 40
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………. 40
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………… 41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………. 41
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu…………………………………………………… 41
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………………. 43
2.3.1. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng………………………………………… 43
2.3.2. Thực hiện các thăm dò và các xét nghiệm cận lâm sàng………….. 44
2.3.3. Chọc hút dịch màng phôi, lấy dịch màng phôi làm
các xét nghiệm …………………………………………………………………… 46
2.3.4. Nội soi lồng ngực chân đoán nguyên nhân tràn dịch màng phôi . 46
2.3.5. Các đặc điểm hình ảnh đại thể của nội soi màng phôi …………….. 52
2.3.6. Chân đoán xác định ……………………………………………………………. 54
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGƯỜI
BỆNH TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DƯỢC NỘI SOI CHẨN ĐOÁN…….. 60
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ……………………….. 60
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm người bệnh tràn dịch màng phôi
được nội soi chân đoán ………………………………………………………………… 71
3.1.3. Kết quả chân đoán của nội soi lồng ngực………………………………. 76
3.1.4. Diễn biến sau nội soi lồng ngực chân đoán ……………………………. 793.2. KẾT QUẢ CỦA NỘI SOI LỒNG NGỰC KẾT HỢP TRONG ĐIỀU
TRỊ LAO MÀNG PHỔI…………………………………………………………………… 80
3.2.1. Một số đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu ………………….. 80
3.2.2. Nội soi lồng ngực ngực kết hợp trong điều trị di chứng tràn dịch
màng phôi do lao ……………………………………………………………….. 85
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 89
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGƯỜI
BỆNH TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ĐƯỢC NỘI SOI CHẨN ĐOÁN…….. 89
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 89
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm tràn dịch màng phôi được
nội soi chân đoán ……………………………………………………………….. 96
4.1.3. Nội soi lồng ngực chân đoán nguyên nhân tràn dịch màng phôi 101
4.2. NỘI SOI LỒNG NGỰC KẾT HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ LAO
MÀNG PHỔI…………………………………………………………………………… 109
4.2.1. Một số đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu ………………… 109
4.2.2. Nội soi lồng ngực trong điều trị phối hợp các di chứng của Lao
màng phôi ………………………………………………………………………………… 115
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………….. 120
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 122
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc điểm của dịch màng phôi ……………………………………………… 17
Bảng 1.2. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phôi dịch thấm …………….. 18
Bảng 1.3. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phôi dịch tiết ……………….. 18
Bảng 1.4. Các nguyên nhân của tràn dịch dưỡng chấp và giả dưỡng chấp
màng phôi …………………………………………………………………………. 24
Bảng 1.5. Giá trị lipid dịch màng phôi trong tràn dịch dưỡng chấp và giả
dưỡng chấp màng phôi ……………………………………………………….. 24
Bảng 2.1. Bậc thang thể trạng theo Karnofsky và Zubrod ……………………… 41
Bảng 3.1. Sự phân bố nhóm tuôi và giới ……………………………………………… 61
Bảng 3.2. Kết quả nội soi màng phôi sinh thiết chân đoán …………………….. 62
Bảng 3.3. Sự phân bố nhóm tuôi theo nguyên nhân gây bệnh ………………… 63
Bảng 3.4. Sự phân bố giới tính theo nguyên nhân gây bệnh …………………… 64
Bảng 3.5. Tiền sử mắc các bệnh hô hấp theo nguyên nhân gây bệnh ………. 64
Bảng 3.6. Tiền sử bệnh nền theo nguyên nhân gây bệnh ……………………….. 65
Bảng 3.7. Tiền sử sử dụng chất kích thích theo nguyên nhân gây bệnh …… 66
Bảng 3.8. Các triệu chứng toàn thân theo nguyên nhân gây bệnh……………. 67
Bảng 3.9. Đặc điểm triệu chứng cơ năng theo nguyên nhân gây bệnh …….. 68
Bảng 3.10. Đặc điểm triệu chứng thực thể theo nguyên nhân gây bệnh…….. 69
Bảng 3.11. Chân đoán ở tuyến trước theo nguyên nhân gây bệnh…………….. 70
Bảng 3.12. Điều trị ở tuyến trước theo nguyên nhân gây bệnh…………………. 70
Bảng 3.13. Vị trí tràn dịch màng phôi trên phim Xquang ngực chuân theo
nguyên nhân gây bệnh………………………………………………………… 71
Bảng 3.14. Mức độ tràn dịch màng phôi trên phim Xquang ngực chuân theo
nguyên nhân gây bệnh………………………………………………………… 72
Bảng 3.15. Đặc điểm tôn thương trên CT Scanner ngực theo nguyên nhân.. 73
Bảng 3.16. Đặc điểm hình ảnh siêu âm màng phôi theo nguyên nhân ………. 74
Bảng 3.17. Số lần chọc hút dịch màng phôi trước khi nội soi màng phôi ….. 74Bảng 3.18. Đặc điểm dịch màng phôi theo nguyên nhân…………………………. 75
Bảng 3.19. Màu sắc dịch màng phôi theo nguyên nhân…………………………… 76
Bảng 3.20. Nguyên nhân tràn dịch màng phôi xác định qua các kỹ thuật chân
đoán khác nhau ………………………………………………………………….. 76
Bảng 3.21. Đặc điểm tôn thương qua soi lồng ngực theo nguyên nhân……… 77
Bảng 3.22. Giá trị của nội soi màng phôi sinh thiết và lấy bệnh phâm làm xét
nghiệm tìm AFB, bactec, mô học chân đoán lao màng phôi ……. 78
Bảng 3.23. Thời gian thực hiện nội soi lồng ngực chân đoán…………………… 78
Bảng 3.24. Diễn biến sau nội soi của các nhóm người bệnh…………………….. 79
Bảng 3.25: Lí do vào viện……………………………………………………………………. 80
Bảng 3.26. Thời gian từ lúc triệu chứng đến khi vào viện ……………………….. 81
Bảng 3.27. Điều trị ở tuyến trước…………………………………………………………. 81
Bảng 3.28. Xét nghiệm Công thức máu ………………………………………………… 82
Bảng 3.29. Xét nghiệm sinh hóa máu……………………………………………………. 82
Bảng 3.30. Xét nghiệm đông máu ………………………………………………………… 83
Bảng 3.31. Hình ảnh tôn thương nội soi phế quản ………………………………….. 83
Bảng 3.32. Đặc điểm tôn thương tràn dịch màng phôi…………………………….. 84
Bảng 3.33. Tôn thương nhu mô phôi trên Xquang và CT ngực………………… 84
Bảng 3.34. Hình ảnh tôn thương màng phôi qua siêu âm ………………………… 85
Bảng 3.35. Chân đoán trước can thiệp nội soi………………………………………… 85
Bảng 3.36. Cách thức nội soi……………………………………………………………….. 85
Bảng 3.37. Thủ thuật can thiệp được thực hiện qua nội soi ……………………… 86
Bảng 3.38. Các tôn thương phối hợp của người bệnh tràn dịch màng phôi do
lao được phát hiện qua nội soi lồng ngực………………………………. 86
Bảng 3.39. Biến chứng sau nội soi ……………………………………………………….. 87
Bảng 3.40. Thời gian thực hiện nội soi………………………………………………….. 87
Bảng 3.41. Diễn biến sau nội soi ………………………………………………………….. 87
Bảng 3.42. Tôn thương màng phôi trên siêu âm trước khi ra viện…………….. 88DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính ………………………………………………………. 60
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuôi của đối tượng nghiên cứu ………………. 62
Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng toàn thân của nhóm nghiên cứu………………….. 66
Biểu đồ 3.4. Các triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu……………………. 67
Biểu đồ 3.5. Các triệu chứng thực thể của nhóm nghiên cứu……………………. 68
Biểu đồ 3.6. Vị trí tràn dịch màng phôi trên phim Xquang chuân …………….. 71
Biểu đồ 3.7. Mức độ tràn dịch màng phôi trên phim Xquang ngực chuân …. 72
Biều đồ 3.8. Màu sắc dịch màng phôi …………………………………………………… 7