Nghiên cứu kết quả phẫu thuật bắc cầu chủ vành ở bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành tại trung tâm tim mạch bệnh viện E

Tại Việt Nam, với sự phát triển của xã hội, mô hình bệnh tật đã dần chuyển theo mô hình của các nước công nghiệp phát triển, số lượng bệnh nhân hẹp động mạch vành do vữa xơ tăng nhanh chóng. Mặc dù chưa có được những khảo sát trên quy mô toàn quốc, nhưng các kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện trung ương đã khẳng định được xu hướng này. Số liệu của Viện Tim mạch Việt Nam từ 2003-2007: nhóm bệnh có số bệnh nhân tăng mạnh nhất là bệnh lý mạch vành, tiếp đó là tăng huyết áp, suy tim và các bệnh rối loạn nhịp tim. Chỉ trong vòng 5 năm, tỷ lệ bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ tăng hơn gấp đôi (11,2% năm 2003 tăng lên tới 24% trong năm 2007). Số liệu thống kê về nhồi máu cơ tim cấp tại thành phố Hồ Chí Minh: năm 1988, có 313 trường hợp; năm 1992, có 639 trường hợp; năm 2000, có khoảng 3.222 bệnh nhân [2].
Điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ (với mục tiêu giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim, tăng tưới máu tế bào cơ tim) gồm nhiều phương pháp: điều trị nội bằng thuốc, can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu chủ vành, mới đây là điều trị tế bào gốc.
Phẫu thuật bắc cầu chủ vành là phương pháp điều trị kinh điển của bệnh hẹp động mạch vành do xơ vữa, có ưu điểm tái tưới máu lâu bền và được khuyến cáo lựa chọn trong những trường hợp tổn thương nặng nhiều động mạch, nhất là những trường hợp tổn thương cả 3 thân động mạch vành chính, tốn thương thân chung động mạch vành trái,…Các nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật có lợi hơn so với can thiệp qua da [3],[4]. Tài liệu hướng dẫn lâm sàng mới nhất của các hội tim mạch, phẫu thuật tim mạch lồng ngực châu Âu và Mỹ đều khuyến cáo chỉ định phẫu thuật bắc cầu chủ vành ở nhóm bệnh nhân này [5-6].
Tuy những nghiên cứu về phẫu thuật hẹp động mạch vành có từ rất sớm, bắc cầu chủ vành chỉ thực sự phát triển cùng với phẫu thuật tim khi có sự ra đời của tuần hoàn ngoài cơ thể vào những năm 1950s của thế kỷ trước. Nhờ sự phát triển của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể và phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc cho hình ảnh giải phẫu hệ động mạch vành thượng tâm mạc, bắc cầu chủ vành truyền thống (sử dụng máy tim phối nhân tạo, làm ngừng tim) đã trở thành tiêu chuẩn trong phẫu thuật động mạch vành, là loại phẫu thuật phố biến nhất trong phẫu thuật tim hở.
Tại nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch trong nước, bắc cầu chủ vành đã trở thành thường quy. Đã có các công trình của các nhóm tác giả khác nhau được công bố. Tuy nhiên, những nghiên cứu riêng ở nhóm bệnh nhân hẹp ba thân động mạch còn ít và nhiều khía cạnh còn chưa được khai thác, chưa có nghiên cứu nào về những bệnh nhân được tưới máu đủ 3 nhánh động mạch vành chính. Trung tâm tim mạch bệnh viện E là một trong những trung tâm có số lượng ca phẫu thuật tim hở lớn trong cả nước, trong đó bắc cầu chủ vành là phẫu thuật thường gặp. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật bắc cầu chủ vành ở bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành tại trung tâm tim mạch bệnh viện E” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật bắc cầu chủ vành ở bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành tại trung tâm tim mạch bệnh viện E.
2. Xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật.
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN
ĐỀ TÀI ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
•
1. Nguyễn Công Hựu, Ngô Thành Hưng, Nguyễn Hữu Ước, Lê Ngọc Thành (2014). Bóc nội mạc mạch vành trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành có mạch thương ton xơ vữa nặng: Giải pháp cho việc tái tưới máu toàn bộ. Tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, số 9, 41 – 45.
2. Nguyễn Công Hựu, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hữu Ước, Lê Ngọc Thành
(2017) . Đánh giá kết quả bóc nội mạc động mạch vành phối hợp trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành. Tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, số 17, 33 – 38.
3. Nguyễn Công Hựu, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hữu Ước, Lê Ngọc Thành
(2018) . Đánh giá kết quả trung hạn phẫu thuật bắc cầu chủ vành ở bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành tại trung tâm tim mạch bệnh viện E. Tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, số 19, 17-24
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu hệ động mạch vành 3
1.1.1. Các lỗ động mạch vành 4
1.1.2. Các động mạch vành chính 4
1.1.2.1. Thân chung động mạch vành trái 5
1.1.3. Vòng nối 9
1.1.4. Mạch vành ưu thế 9
1.2. Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh hẹp động mạch vành do xơ vữa 9
1.2.1. Giải phẫu bệnh 9
1.2.2. Sinh lý bệnh 11
1.3. Triệu chứng lâm sàng bệnh hẹp động mạch vành 12
1.4. Các thăm dò cận lâm sàng chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành 13
1.4.1. Điện tâm đồ 13
1.4.2. Định lượng men tim 13
1.4.3. Siêu âm tim 13
1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy 14
1.4.5. Chụp cộng hưởng từ 14
1.4.6. Chụp xạ hình tưới máu cơ tim 15
1.4.7. Phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc 15
1.5. Các phương pháp không mo điều trị bệnh hẹp động mạch vành 16
1.5.1. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ 16
1.5.2. Điều trị nội 16
1.5.3. Can thiệp động mạch vành qua da 16
1.5.4. Dùng tế bào gốc, liệu pháp gene 16
1.6. Phẫu thuật bắc cầu chủ vành 17
1.6.1. Lịch sử phẫu thuật bắc cầu chủ vành 17
1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật 19
1.6.3. Mạch ghép trong bắc cầu chủ vành 25
1.7. Chỉ định phẫu thuật bắc cầu chủ vành 28
1.8. Tình hình các nghiên cứu bắc cầu chủ vành trong và ngoài nước 30
1.8.1. Tình hình nghiên cứu ngoài nước 30
1.8.2. Tình hình nghiên cứu trong nước 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu 35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36
2.2.2. Địa điểm và thời gian 36
2.2.3. Tính cỡ mẫu 36
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 36
2.3. Các quy trình kỹ thuật 37
2.3.1. Chuẩn bị trước mổ 37
2.3.2. Các bước phẫu thuật 40
2.3.3. Theo dõi điều trị hậu phẫu 47
2.3.4. Theo dõi sau ra viện 47
2.4. Một số phương tiện chính sử dụng trong nghiên cứu 48
2.5. Các tham số trong nghiên cứu 48
2.5.1. Đặc điểm trước mổ 48
2.5.2. Các thông số trong mổ 51
2.5.3. Các thông số sau mổ 52
2.5.4. Các thông số thu thập khi khám lại 54
2.5.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật 54
2.5.6. Các yếu tố liên quan 55
2.5.7. Phân độ một số triệu trứng lâm sàng, siêu âm tim 55
2.5.8. Các yếu tố nguy cơ 56
2.6. Xử lý số liệu 56
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. Đặc điểm trước mổ 59
3.2. Đặc điểm trong mổ 65
3.2.1. Thời gian phẫu thuật 65
3.2.2. Số lượng cầu nối và mạch ghép 65
3.2.3. Các kiểu cầu nối 67
3.2.4. Bóc nội mạc động mạch vành phối hợp 67
3.2.5. Tai biến trong mổ 68
3.3. Kết quả sớm 68
3.3.1. Thời gian sau phẫu thuật 68
3.3.2. Sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch 69
3.3.3. Triệu chứng lâm sàng khi ra viện 70
3.3.4. So sánh kết quả siêu âm tim trước mổ và khi ra viện 70
3.3.5. Biến chứng sớm 71
3.4. Kết quả xa 72
3.4.1. Kết quả lâm sàng 72
3.4.2. Kết quả siêu âm tim 74
3.4.3. Kết quả chụp cầu nối 75
3.4.4. Tử vong xa 77
3.4.5. Các biến cố chính trong thời gian theo dõi 78
3.5. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan 79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86
4.1. Kết quả phẫu thuật 86
4.1.1. Thời gian phẫu thuật 86
4.1.2. Cải thiện triệu chứng lâm sàng 87
4.1.3. Đánh giá phục hồi chức năng co bóp cơ tim trên siêu âm 89
4.1.4. Tai biến, biến chứng 91
4.1.5. Kết quả chụp cầu nối 108
4.1.6. Thái độ xử trí hẹp tắc cầu nối 115
4.1.7. Kết quả bóc nội mạc động mạch vành phối hợp 116
4.1.8. Tử vong xa 119
4.2. Yếu tố nguy cơ phẫu thuật 120
4.2.1. Tuổi 120
4.2.2. Giới 121
4.2.3. Tiền sử nhồi máu cơ tim 121
4.2.4. Hoàn cảnh phẫu thuật 122
4.2.5. Chức năng tâm thu thất trái (EF) giảm trước mổ 123
4.2.6. Hẹp thân chung động mạch vành trái 123
4.2.7. Thang điểm EuroSCORE 124
KẾT LUẬN 126
KIẾN NGHỊ 128
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO