Nghiên cứu kết quả phẫu thuật bắc cầu chủ-vành trong điều trị bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ
Luận án Nghiên cứu kết quả phẫu thuật bắc cầu chủ-vành trong điều trị bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ.Thiếu máu cơ tim là tình trạng giảm tưới máu cơ tim do sự mất cân bằng giữa nhu cầu tiêu thụ oxy của tê bào cơ tim và khả năng cung cấp máu cho tê bào dẫn đên những thay đổi về chuyển hoá tê bào, từ chuyển hoá ái khí thành chuyển hoá yêm khí [3], [9].
Cơ tim được cấp máu bởi đông mạch vành phải và đông mạch vành trái tách ra trực tiêp từ đông mạch chủ. Đây là các đông mạch cơ và là các đông mạch tân. Khi tắc môt nhánh đông mạch nào đó thì vùng cơ tim tương ứng mà nó chi phối sẽ bị thiêu máu hoàn toàn.
Nguyên nhân chủ yêu của bênh thiêu máu cơ tim là do tổn thương xơ vữa đông mạch gây hẹp hoặc tắc của mạch vành. Tổn thương tắc đông mạch vành có thể xảy ra đôt ngôt hoặc từ từ. Do đó, biểu hiên lâm sàng của tình trạng thiêu máu cơ tim có thể đôt ngôt trong bênh cảnh nhồi máu cơ tim cấp gây nên những rối loạn nặng nề về huyêt đông hoặc biểu hiên bằng những cơn đau thắt ngực ở nhiều mức đô khác nhau [4], [8].
Bênh thiêu máu cơ tim là môt vân đề quan trọng hàng đầu đối với sức khỏe công đồng ở các nước công nghiêp phát triển. Đây là bênh lý có tỷ lê tử vong cao, đòi hỏi sự điều trị lâu dài, để lại gánh nặng cho xã hôi.
Hàng năm ở Mỹ ước tính có trên 700.000 bênh nhân phải nhâp viên điều trị do thiêu máu cơ tim. Năm 2004 ở Mỹ có 452000 người chêt vì bênh mạch vành, 1285000 bênh nhân được nong mạch vành, 427000 bênh nhân được phẫu thuât bắc cầu chủ vành. Năm 2007 ở Mỹ các chi phí trực tiêp và gián tiêp cho điều trị bênh mạch vành lên tới 151,6 tỷ USD [16].
Tại Pháp tỷ lê tử vong do nhồi máu cơ tim chiêm khoảng 30% tử vong nói chung.
Ở Việt Nam trong thời gian gần đây bênh lý này có xu hướng gia tăng rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim Mạch quốc gia trong vòng 10 năm (1980-1990) chỉ có 108 trường hợp thiếu máu cơ tim cấp cần nhập viện điều trị. Trái lại, chỉ trong vòng 5 năm (1991-1995) đã có 82 bệnh nhân và riêng 10 tháng đầu năm 1995 đã có 31 bệnh nhân phải điều trị nôi trú [4].
Mục đích của điều trị bệnh thiếu máu cơ tim là tăng cường sự tưới máu cho tế’ bào cơ tim hoặc bằng các can thiệp trực tiếp lên chỗ hẹp như nong bóng, đặt Stent hoặc bắc cầu qua chỗ hẹp. Điều trị tan sợi huyết và can thiệp đông mạch vành thì đầu (nong đông mạch vành qua da, đặt Stent) ngày càng được áp dụng rông rãi và cho kết quả rất khả quan trong những trường hợp nhồi máu cơ tim cấp.
Ở Việt Nam, phẫu thuật điều trị bệnh thiếu máu cơ tim được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1997 tại bệnh viện Việt Đức. Đến năm 2001 ca mổ bắc cầu chủ vành không sử dụng máy tim phổi nhân tạo đã được thực hiện thành công. Cho tới nay đã có hàng trăm trường hợp phẫu thuật bắc cầu chủ vành được tiến hành. Kết quả bước đầu cho thấy phẫu thuật là môt phương pháp điều trị có hiệu quả và có thể áp dụng tại Việt Nam. Tuy nhiên cho tới nay chưa có môt công trình nghiên cứu cụ thể nào để đánh giá kết quả điều trị của phương pháp nàyđược công bố.
Do đó, để tìm hiểu về môt phương pháp điều trị mới và góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh thiếu máu cơ tim tại Việt Nam tôi tiến hành đề tài này với hai mục đích.
Mục đích nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật bắc cầu chủ vành trong điều trị bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ.
2. Đề xuất phác đồ chỉ định điều trị phẫu thuật bệnh thiếu máu cơ tim phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam.
MỤC LỤC
Đặt vấn đề 1
Chương 1. TỔNG QƯAN TÀI LIỆƯ 3
1.1. Sơ lược lịch sử phát triển của phương pháp điều trị phẫu thuật
thiếu máu cơ tim 3
1.1.1. Giai đoạn thứ nhất (1880-1934): 3
1.1.2. Giai đoạn hai (1935-1953): 4
1.1.3. Giai đoạn ba (1954-1966): 7
1.1.4. Giai đoạn thứ tư (từ 1967 đến nay): 8
1.2. Đặc điểm giải phẫu của hệ mạch vành 9
1.2.1. Quan điểm về sự phân chia hê ĐM vành 15
1.2.2. Giải phẫu bình thường của hê ĐM vành 11
1.2.3. Sự cấp máu của hê ĐM vành: 14
1.2.4. Vòng nối 16
1.2.5. Ưu thế’ mạch 16
1.2.6. Kích thước 16
1.3. Cấu trúc vi thể của động mạch vành 17
1.4. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn vành 18
1.5. Tổn thương giải phẫu bệnh của mạch vành xơ vữa 18
1.6. Hậu quả sinh lý bệnh của thiếu máu cơ tim 19
1.6.1. Khái niêm về cơ tim ngủ đông 20
1.6.2. Sinh học của cơ tim ngủ đông 20
1.6.3. Các nghiên cứu lâm sàng 20
1.6.4. Thời gian để hồi phục cơ tim ngủ đông 21
1.7. Các phương pháp chẩn đoán thiếu máu cơ tim 21
1.7.1. Lâm sàng 21
1.7.2. Các thăm dò cận lâm sàng 22
1.8. Các phương pháp điều trị thiếu máu cơ tim cơ tim 36
1.8.1. Điều trị không mổ: Bao gồm điều trị bằng thuốc và các điều trị tim
mạch can thiệp 36
1.8.2. Phẫu thuật bắc cầu chủ vành 45
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứư 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 43
2.2.1. Quá trình thực hiên kỹ thuật 43
2.2.2. Xử lý số liêu 72
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 58
3.1. Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật 59
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học 59
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng: 60
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng: 61
3.2. Các đặc điểm về phẫu thuật 63
3.2.1. Phân bố só bênh nhân mổ theo 2 phương pháp phẫu thuật có và
không sử dụng THNCT 63
3.2.2. Các thông số về phẫu thuật 64
3.2.3. Kết quả sau mổ 67
3.2.4. So sánh kết quả của 2 phương pháp phẫu thuật có và không sử dụng
THNCT .73
Chương 4. BẦN LUẬN 82
4.1. Đặc điểm lâm sàng 82
4.2. Các yếu tố nguy cơ 82
4.2.1. Tăng HA: 82
4.2.2. Rối loạn chuyển hóa lipid: 83
4.2.3. Đái tháo đường: 84
4.2.4. Thương tổn đông mạch vành 95
4.3. Lựa chọn vật liệu làm cầu nối: 86
4.3.1. Tĩnh mạch hiển lớn: 87
4.3.2. Sử dụng đông mạch quay làm cầu nối: 88
4.4. Tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành: 91
4.5. Kết quả sớm ngay sau mổ: 92
4.5.1. Các biến đổi men tim sau mổ: 92
4.5.2. Hô hấp và thời gian thở máy sau mổ: 92
4.5.3. Biến đổi chức năng và co bóp của thất trái sau phẫu thuật 94
4.6. Phẫu thuật không dùng THNCT 96
4.7. So sánh 2 phương pháp phẫu thuật có và không sử dụng THNCT99
4.7.1. Biến chứng chảy máu sau mổ: 99
4.7.2. Biến chứng suy tim sau mổ: 101
4.7.3. So sánh về chức năng hô hấp và thời gian thở máy
hỗ trợ sau mổ 102
4.7.4′. Thời gian nằm viên: 102
4.7.5. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật: 102
4.7.6. Kết quả phẫu thuật 103
Kết
luận 110
Kiến nghị
111
Tài liệu tham khảo 112