Nghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ.Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú có lịch sử lâu đời và đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ung thư vú. Tuy nhiên, phẫu thuật này để lại tổn thương tâm lý lớn cho bệnh nhân, đặc biệt là các bệnh nhân trẻ tuổi 1’ 2. Từ những năm 70 của thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu đa trung tâm lớn được tiến hành nhằm so sánh phương pháp điều trị bảo tồn (bao gồm phẫu thuật bảo tồn và xạ trị toàn vú sau phẫu thuật) với phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú. Kết quả của các nghiên cứu này đều khẳng định điều trị bảo tồn không kém hơn phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú về thời gian sống thêm 3’4’ 5’6’ 7’ 8.
Trong thời kì đầu phẫu thuật bảo tồn được chỉ định cho các khối u nhỏ có kích thước dưới 2 cm, các nghiên cứu sau này đã mở rộng chỉ định của phẫu thuật bảo tồn cho các khối u kích thước lớn hơn thậm chí đến 5 cm miễn là có thể đảm bảo diện cắt đủ rộng. Tuy vậy việc lấy rộng khối u và sau đấy là xạ trị sẽ dẫn đến kết quả thẩm mỹ kém trong 20-30 % các trường hợp phẫu thuật bảo tồn 9’ 10. Sửa chữa các hậu quả thẩm mỹ này rất khó khăn đặc biệt là trên một vùng mô đã bị xơ hóa do xạ trị.

Ung thư vú là bệnh lý ác tính phổ biến nhất ở phụ nữ Việt Nam với số mới mắc năm 2020 ước tính là 21555 11. Phần lớn các bệnh nhân ung thư vú đến ở giai đoạn xâm nhập với kích thước khối u tương đối lớn 12, thêm vào đó thể tích tuyến vú của phụ nữ Việt Nam bé so với phụ nữ Châu Âu với thể tích trung bình chỉ vào khoảng 399ml13 dẫn tới phẫu thuật bảo tồn gặp nhiều khó khăn. Mức độ hiểu biết kém về bệnh, nỗi sợ hãi về gánh nặng kinh tế, kích thước u lớn, thể tích tuyến vú bé là các nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ bảo tồn vú ở nước ta thấp so với các nước phát triển.
Thuật ngữ phẫu thuật tạo hình ung thư (Oncoplastic surgery-OPS) lần đầu tiên được giới thiệu bởi phẫu thuật viên Audretsch vào những năm 1990, đây là việc áp dụng các kỹ thuật tạo hình trong phẫu thuật vú nhằm đạt được diện cắt an toàn và kết quả thẩm mỹ cao đặc biệt với các khối u ở vị trí khó hoặc có kích thước lớn so với thể tích vú14. Theo phân loại của Clough15, tùy vào phần trăm thể tích khối u cắt bỏ áp dụng các mức độ OPS khác nhau. Với u nhỏ, cắt dưới 20% thể tích thì áp dụng OPS cấp độ 1 tức là vùng cắt bỏ được khâu đóng và lấp đầy trực tiếp bằng các mô tuyến tại chỗ. Khi cắt bỏ 20%-50% thể tích và một phần da tuyến thì phải áp dụng OPS cấp độ 2 tức là cần phải chuyển vạt tuyến tại chỗ để lấp đầy vùng cắt bỏ (vạt tại chỗ). Nhiều kỹ thuật OPS cấp độ 2 đã được mô tả cho đến nay tùy thuộc vào vị trí u và đặc điểm tuyến vú. Trong vài năm trở lại đây, các kỹ thuật vạt tại chỗ được chúng tôi áp dụng trong thực hành lâm sàng góp phần làm tăng tỷ lệ và chất lượng của phẫu thuật bảo tồn ung thư vú tại Bệnh viện K.
Các nghiên cứu trước đây về phẫu thuật bảo tồn ung thư vú tại Việt Nam chủ yếu là sử dụng các kỹ thuật khâu đóng trực tiếp, trong những tài liệu tham khảo mà chúng tôi thu thập được chưa có tài liệu nào công bố nghiên cứu về sử dụng các kỹ thuật vạt tại chỗ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm 2 mục tiêu:
1.    Mô tả một sổ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp tạo hình bằng vạt tại chồ trong điều trị ung thư vú tại bệnh viện K.
2.    Đánh giá kết quả sau phâu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng tạo hình vạt tại chồ.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1    Đặc điểm giải phẫu và cấu trúc tuyến vú liên quan đến phẫu thuật    3
1.1.1    Hình thể ngoài và cấu trúc tuyến vú    3
1.1.2    Chỉ số nhân trắc và kích cỡ tuyến vú của phụ nữ Việt Nam    4
1.1.3    Cấp máu cho tuyến vú    6
1.1.4    Dẫn lưu bạch huyết và thần kinh chi phối    8
1.1.5    Đặc điểm vú phì đại, vú sa trễ    9
1.2    Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú    12
1.3    Chẩn đoán ung thư vú    13
1.3.1    Chẩn đoán xác định    13
1.3.2    Chẩn đoán giai đoạn    13
1.3.3    Chẩn đoán mô bệnh học    13
1.3.4    Chẩn đoán hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử    14
1.4    Điều trị ung thư vú    15
1.4.1    Điều trị phẫu thuật    15
1.4.2     Điều trị tia xạ    20
1.4.3    Các liệu pháp điều trị toàn thân    24
1.5    Phẫu thuật bảo tồn và tạo hình bằng các vạt tại chỗ    26
1.5.1    Kết quả thẩm mỹ kém sau điều trị bảo tồn đơn thuần    26
1.5.2    Các phương pháp đánh giá kết quả thẩm mỹ    28
1.5.3    Khái niệm và ứng dụng phẫu thuật tạo hình (Oncoplastic surgery –
OPS) trong ung thư vú    30
1.5.4    Mục đích và chỉ định OPS    31
1.5.5    Lựa chọn các kỹ thuật tạo hình và chuyển vạt tại chỗ    32
1.5.6    Kết quả của một số nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn và tạo hình bằng
các vạt tại chỗ    33
1.5.7    Tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn và các nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn
ung thư vú tại Việt Nam    35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    37
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn    37
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    37
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    38
2.2.1.    Cỡ mẫu    38
2.2.2.    Phương pháp nghiên cứu    38
2.3.    Biến số và chỉ số nghiên cứu    52
2.3.1.    Biến số và chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các phương
pháp tạo hình bằng vạt tại chỗ    52
2.3.2.    Biến số và chỉ số về kết quả điều trị sau phẫu thuật bảo tồn sử dụng
kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ    53
2.4.    Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin    55
2.5.    Phân tích và xử lý số liệu    56
2.6.    Khống chế sai số    56
2.7.    Đạo đức trong nghiên cứu    57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    59
3.1.    Lâm sàng, cận lâm sàng và các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ    59
3.1.1.    Tuổi    59
3.1.2.    Tình trạng kinh nguyệt    60
3.1.3.    BMI và bệnh lý phối    hợp    60
3.1.4.    Thể mô bệnh học    61
3.1.5.    Độ mô học    61 
3.1.6.    Phân loại ung thư vú dựa trên HMMD    62
3.1.7.    Kích thước u    62
3.1.8.    Tính chất đa ổ    63
3.1.9.    Giai đoạn bệnh sau mổ theo TNM    63
3.1.10.    Kích cỡ vú    64
3.1.11 Thể tích bệnh phẩm cắt bỏ    64
3.1.12.    Vị trí u và phương pháp phẫu thuật    65
3.1.13.    Chỉ định phẫu thuật bảo tồn và tạo hình vạt tại chỗ    66
3.1.14.    Thời gian phẫu thuật và thời gian hậu    phẫu    66
3.1.15.    Thời gian chuyển điều trị bổ trợ    67
3.1.16.    Điều trị bổ trợ    68
3.2. Kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo h ình
vạt tại chỗ    69
3.2.1    Biến chứng    69
3.2.2    Tình trạng diện cắt    72
3.2.3    Sống thêm và các yếu tố liên quan    74
3.2.4. Kết quả thẩm mỹ    82
3.2.5    Mức độ hài lòng người bệnh    85
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    86
4.1.    Lâm sàng, cận lâm sàng và các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ    86
4.1.1    Tuổi    86
4.1.2    BMI và các bệnh lý phối hợp    87
4.1.3    Phân loại mô bệnh học và độ mô học    87
4.1.4    Đặc điểm hóa mô miễn dịch    88
4.1.5    Kích thước u, giai đoạn bệnh, thể tích vú, thể tích bệnh phẩm cắt bỏ    91
4.1.6    MRI và tính đa ổ    93
4.1.7    Vị trí u và phương pháp phẫu thuật    94
4.1.8    Chỉ định tạo hình vạt tại chỗ    và can thiệp    vú đối    bên    101
4.1.9    Các phương pháp điều trị bổ    trợ    103
4.2    Kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư vú có sử dụng các kỹ thuật tạo hình
vạt tại chỗ    103
4.2.1    Biến chứng    104
4.2.2    Tình trạng diện cắt    107
4.2.3    Tái phát, sống thêm và một số yếu tố liên    quan    110
4.2.4    Kết quả thẩm mỹ và mức độ    hài lòng của    người    bệnh    118
KẾT LUẬN    123
KHUYẾN NGHỊ    125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓLIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
DANH MỤC BANG
Bảng 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ kém sau phẫu thuật
bảo tồn    27
Bảng 1.2:    Các phương pháp đánh giá kết quả thẩm mỹ    28
Bảng 2.1:    Đánh giá theo thang điểm Lowery-Carson    54
Bảng 3.1.    BMI và bệnh phối hợp    60
Bảng 3.2.    Độ mô học    61
Bảng 3.3.    Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật    63
Bảng 3.4.    Vị trí u và phương pháp phẫu thuật    65
Bảng 3.5.    Thời gian phẫu thuật theo từng phương pháp    66
Bảng 3.6.    Thời gian phẫu thuật với căn chỉnh vú đối bên    67
Bảng 3.7.    Thời gian chuyển điều trị bổ trợ    67
Bảng 3.8.    Biến chứng phẫu thuật    69
Bảng 3.9.    Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến biến chứng    70
Bảng 3.10.    Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến biến    chứng    71
Bảng 3.11.    Tình trạng diện cắt lần 1    72
Bảng 3.12.    Một số yếu tố liên quan tình trạng diện cắt dương tính lần 1    73
Bảng 3.13    Vị trí tái phát và di căn    75
Bảng 3.14.    Các yếu tố liên quan đến kết quả thẩm mỹ    84
Bảng 3.15.    Đánh giá kết quả hài lòng về vú theo Breast-Q    85
Bảng 3.16.    Mối liên quan điểm Breast-Q mức độ hài lòng về vú và Kết quả
thẩm mỹ    85
Bảng 4.1: So sánh kết quả sống thêm với một số các tác giả khác    113 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.    Phân bố nhóm tuổi    59
Biểu đồ 3.2.    Tình trạng kinh nguyệt    60
Biểu đồ 3.3.    Thể mô bệnh học    61
Biểu đồ 3.4.    Phân nhóm hóa mô miễn dịch    62
Biểu đồ 3.5.    Kích thước u sau mổ    62
Biểu đồ 3.6.    Tính đa ổ    63
Biểu đồ 3.7.    Cúp áo ngực    64
Biểu đồ 3.8.    Thể tích bệnh phẩm cắt bỏ theo    phương pháp phẫu thuật    64
Biểu đồ 3.9.    Can thiệp vú đối bên    65
Biểu đồ 3.10.    Chỉ định vạt tại chỗ    66
Biểu đồ 3.11.    Điều trị bổ trợ    68
Biểu đồ 3.12.    Thời gian sống thêm không bệnh    74
Biểu đồ 3.13:    Thời gian sống thêm toàn bộ    76
Biểu đồ 3.14:    Liên quan thời gian sống thêm không bệnh và kích thước u.. 76
Biểu đồ 3.15:    Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với giai đoạn bệnh ….77
Biểu đồ 3.16: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với tình trạng di
căn hạch    77
Biểu đồ 3.17: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với tuổi    78
Biểu đồ 3.18: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với độ mô học … 79
Biểu đồ 3.19: Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với phương pháp phẫu thuật    80
Biểu đồ 3.20:    Liên    quan thời    gian sống    thêm không    bệnh với    nội tiết    81
Biểu đồ 3.21:    Liên    quan thời    gian sống    thêm không    bệnh với    Her-2    81
Biểu đồ 3.22:    Liên    quan thời    gian sống    thêm không    bệnh với    typ phân tử. . 82
Biểu đồ 3.23:    Kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật 2 năm    83 
DANH MỤC HÌNH
Hình thể ngoài và cấu trúc tuyến vú    4
Phân chia các phần tuyến vú    5
Cấp máu tuyến vú     7
Mạng lưới cấp máu dưới da và trước tuyến    8
Các chặng hạch ở nách và hạch vú trong     9
Phân độ sa trễ vú Regnault (1978)     11
Tỷ lệ mới mắc UT ở nữ năm 2020     12
So sánh phân bố liều lượng trong thể tích điều trị    21
Kết quả thẩm mỹ kém sau phẫu thuật bảo tồn    27
Lựa chọn kỹ thuật tạo hình dựa trên kích thước u và tuyến vú …. 31 Các kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ theo vị trí khối u    33
Mô tả kỹ thuật chữ B    45
Mô tả kỹ thuật cuống dưới    46
Mô tả kỹ thuật tạo hình kiểu    khối tròn    47
Mô tả kỹ thuật tạo hình kiểu    chữ J    48
Mô tả kỹ thuật tạo hình kiểu    chữ V    49
Mô tả kỹ thuật tạo hình kiểu    T ngược    cuống trên    50
Mô tả kỹ thuật tạo hình u trung tâm (Grisotti technique)    51
Kỹ thuật chữ B kết quả thẩm mỹ đẹp sau 2 năm    95
Kỹ thuật Round block kết quả thẩm mỹ đẹp sau 2 năm    97
Kỹ thuật chữ T kết quả thẩm mỹ đẹp sau phẫu thuật    98
Kỹ thuật Trung tâm kết quả thẩm mỹ tốt sau 2 năm    99
Vú hình mỏ chim sau phẫu thuật bảo tồn đơn thuần với u 1/4 dưới ngoài    100
Kỹ thuật chữ V kết quả thẩm mỹ tốt sau 2 năm    100
Bảo tồn và tạo hình chữ B    104
Bảo tồn T cuống dưới vú P + Cân chỉnh đối diện    104
Minh họa kết quả thẩm mỹ    119