Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn điều trị ung thư trực tràng người cao tuổi

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn điều trị ung thư trực tràng người cao tuổi.Ung thư trực tràng là một trong những ung thư phổ biến. Theo Globocan 2020, thế giới mỗi năm có hơn 730.000 bệnh nhân mới mắc và gần 340.000 bệnh nhân tử vong do ung thư trực tràng. Ung thư trực tràng phần lớn gặp ở các nước phát triển, đứng hàng thứ 8 trong số các bệnh ung thư ở cả hai giới. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng đứng hàng thứ năm trong số những trường hợp ung thư mới mắc (5,1%) và đứng hàng thứ sáu trong số những ung thư gây tử vong (3,9%). Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, tuổi thọ người Việt Nam trong những thập kỷ qua liên tục tăng. Tính đến năm 2019, tuổi thọ của người Việt đã tăng lên 73,6 (tỷ lệ người trên 65 tuổi chiếm 7,7% dân số) vượt tuổi thọ trung bình của thế giới (72 tuổi). Dự báo, đến năm 2030, tuổi thọ trung bình của người Việt sẽ tăng lên 75 tuổi. 1,2,3

Phẫu thuật người cao tuổi không phải là lĩnh vực mới nhưng dân số người cao tuổi liên tục tăng cao và nhu cầu phẫu thuật ở đối tượng bệnh nhân này cũng tăng theo.
Đặc biệt đối với ung thư trực tràng, chiến lược điều trị đã thay đổi đáng kể trong thế kỷ trước. Từ phẫu thuật cắt cụt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn năm 1900 đến phẫu thuật bảo tồn cơ thắt vẫn còn tồn tại đến ngày nay. Vào thập niên 1980, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng và phẫu thuật nội soi được giới thiệu trở thành một tiêu chuẩn điều trị ung thư trực tràng 4,5. Hiện nay, điều trị ung thư trực tràng phối hợp đa mô thức bao gồm: phẫu thuật, xạ trị và điều trị toàn thân. Phẫu thuật vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị triệt để ung thư trực tràng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật nội soi có kết quả điều trị về mặt ung thư học tương đương với phẫu thuật mở, kèm theo những lợi điểm của phẫu thuật nội soi. 6,7
Đặc điểm của người cao tuổi là có nhiều bệnh đi kèm, các biến chứng và tỷ lệ tử vong lại tăng theo tuổi. Tuy vậy, việc điều trị bệnh nhân cao tuổi bị ung thư trực tràng, phẫu thuật viên phải dựa vào hướng dẫn mà chứng cứ chưa được đồng thuận của nhóm bệnh nhân cao tuổi này. Ngoài ra, bệnh nhân cao tuổi ít có khả năng tiếp cận các phương pháp kỹ thuật hiện đại và các điều trị hỗ trợ, vì vậy có sự khác biệt lớn giữa ung thư trực tràng ở người cao tuổi và người trẻ. Các bác sĩ phải đối mặt với2 các quyết định khó khăn khi điều trị ung thư trực tràng ở những bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh đi kèm bởi vì những bệnh nhân này có những yếu tố không thuận lợi với các phương pháp điều trị ung thư trực tràng khác nhau. Làm sao để cân bằng giữa kết quả điều trị ung thư và tỷ lệ tai biến, biến chứng ở những bệnh nhân cao tuổi là một thách thức chưa được giải quyết. 8,9
Phẫu thuật ung thư trực tràng ở người cao tuổi đã được quan tâm trong nhiều năm gần đây. Các nghiên cứu cho thấy biến chứng sau mổ và tỷ lệ tử vong tăng theo tuổi. Đặc điểm sinh lý, tuổi già làm gia tăng nguy cơ phẫu thuật8,10. Các hướng dẫn, tư liệu dựa trên các bệnh nhân trẻ thì không thể áp dụng hoàn toàn ở bệnh nhân cao tuổi 9. Ngoài ra, những bệnh nhân cao tuổi thường bị loại khỏi các thử nghiệm, nên có rất ít bằng chứng trong quần thể này, hoặc nếu có đều ở mức độ thấp. Chính vì vậy mà vẫn còn một số bất đồng ý kiến trong phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi. Với đặc điểm người cao tuổi, kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng có khác gì với người trẻ tuổi hơn? Xuất phát từ cơ sở lý luận và thực tiễn trên tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn điều trị ung thư trực tràng người cao tuổi” với các mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi.
2. Xác định tỉ lệ sống còn 5 năm sau phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………………………………………..i
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………. ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT…………….iv
DANH MỤC CÁC BẢNG …………………………………………………………………………..vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………. viii
DANH MỤC CÁC HÌNH……………………………………………………………………………ix
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………….. 2
1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………………….. 3
1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng ………………………………………………………………… 3
1.2. Giải phẫu học ứng dụng trong PTNS ung thư trực tràng…………………………….. 3
1.3. Phân loại và diễn biến của ung thư trực tràng……………………………………………. 9
1.4. Sinh lý người cao tuổi …………………………………………………………………………… 11
1.5. Quá trình phát triển phẫu thuật người cao tuổi …………………………………………. 17
1.6. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng……………………………………………………… 21
1.7. Tình hình phẫu thuật ung thư trực tràng ………………………………………………….. 27
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………. 31
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………. 31
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………… 31
2.3. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………… 31
2.4. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………………………….. 31
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………………. 32
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ………………………………….. 33
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………. 43
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………. 50
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………… 50iii
3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………………….. 52
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………… 52
3.2. Kết quả ngắn hạn………………………………………………………………………………….. 56
3.3. Kết quả ung thư học ……………………………………………………………………………… 62
3.4. Một số mối liên quan ……………………………………………………………………………. 64
3.5. Kết quả dài hạn ……………………………………………………………………………………. 68
4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………………………… 77
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………… 77
4.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………………….. 84
4.3. Kết quả ngắn hạn………………………………………………………………………………….. 92
4.4. Kết quả dài hạn ………………………………………………………………………………….. 100
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………….. 107
DANH MỤC CÁC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng thu thập số liệu
Danh sách bệnh nhân
Giấy chấp thuận của Hội đồng Đạo đức
Bản cung cấp thông tin cho đối tượng tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gia
nghiên cứu

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………. 34
Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ phẫu thuật của hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ …. 37
Bảng 2.3. Chỉ số bệnh đi kèm Charlson được điều chỉnh theo tuổi ………………. 37
Bảng 2.4. Các yếu tố sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng………………………………. 38
Bảng 2.5. Phân độ nhiễm trùng vết mổ theo Clavien-Dindo cải biên ……………. 38
Bảng 2.6. Phân độ viêm phổi sau mổ theo Clavien-Dindo cải biên ………………. 39
Bảng 2.7. Phân độ xì miệng nối sau mổ theo Clavien-Dindo cải biên…………… 39
Bảng 2.8. Phân độ liệt ruột, tắc ruột sau mổ theo Clavien-Dindo cải biên …….. 39
Bảng 2.9. Chất lượng bệnh phẩm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng ………………… 40
Bảng 2.10. Thang điểm Hội chứng cắt trước thấp (LARS)……………………………. 42
Bảng 2.11. Kế hoạch chăm sóc hậu phẫu ……………………………………………………. 49
Bảng 2.12. Kế hoạch theo dõi sau phẫu thuật ……………………………………………… 50
Bảng 3.1. Bệnh đi kèm……………………………………………………………………………. 52
Bảng 3.2. Số lượng bệnh đi kèm………………………………………………………………. 53
Bảng 3.3. Chỉ số bệnh đi kèm Charlson được điều chỉnh theo tuổi ………………. 53
Bảng 3.4. Nguy cơ suy dinh dưỡng theo giới……………………………………………… 53
Bảng 3.5. Kết quả nội soi………………………………………………………………………… 54
Bảng 3.6. Kết quả chụp cắt lớp vi tính trước phẫu thuật ………………………………. 54
Bảng 3.7. Kết quả chụp cộng hưởng từ trước phẫu thuật ……………………………… 55
Bảng 3.8. Kết quả một số cận lâm sàng …………………………………………………….. 55
Bảng 3.9. Chẩn đoán trước phẫu thuật ………………………………………………………. 56
Bảng 3.10. Phẫu thuật TME theo vị trí ung thư…………………………………………….. 56
Bảng 3.11. Số lần cắt đầu dưới so với vị trí khối u………………………………………… 58
Bảng 3.12. Một số đặc điểm của miệng nối …………………………………………………. 58
Bảng 3.13. Một số đặc điểm gây mê phẫu thuật……………………………………………. 59
Bảng 3.14. Chăm sóc hậu phẫu………………………………………………………………….. 60
Bảng 3.15. Biến chứng sớm sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo cải tiến………….. 61
Bảng 3.16. Thời gian điều trị…………………………………………………………………….. 61
Bảng 3.17. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………….. 61vii
Bảng 3.18. Đặc điểm khối ung thư…………………………………………………………….. 62
Bảng 3.19. Đặc điểm khối u, hạch và giai đoạn trước-sau phẫu thuật …………….. 63
Bảng 3.20. Điều trị tân hỗ trợ…………………………………………………………………….. 63
Bảng 3.21. Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật…………………………………………………….. 63
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và một số yếu tố…………………………… 64
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện theo nhóm tuổi ………………… 65
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa số lần cắt đầu dưới u và vị trí khối ung thư …….. 66
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa biến chứng và nhóm tuổi ……………………………… 67
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa ngày nằm viện và biến chứng sau mổ…………….. 67
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa biến chứng và thời gian mổ ………………………….. 67
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa biến chứng và vị trí u trực tràng ……………………. 68
Bảng 3.29. Thời gian theo dõi toàn bộ trung bình…………………………………………… 68
Bảng 3.30. Tình trạng đại tiện sau phẫu thuật 6 tháng ………………………………….. 69
Bảng 3.31. Phân độ LARS………………………………………………………………………… 69
Bảng 3.32. Tỷ lệ bệnh nhân tái phát trong thời gian theo dõi………………………….. 70
Bảng 3.33. Phát hiện tái phát trong quá trình theo dõi ………………………………….. 70
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ và tái phát………………………………. 70
Bảng 3.35. Mối liên hệ giữa di căn hạch và tái phát………………………………………. 71
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ và tử vong ……………………………… 72
Bảng 3.37. Kết quả điều trị……………………………………………………………………….. 72
Bảng 3.38. Các nguyên nhân tử vong…………………………………………………………. 72
Bảng 3.39. Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo thời gian …………………………………………. 72
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa tử vong, tỉ lệ sống còn và điểm Charlson …………. 74
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ và kết cục ………………………………. 74
Bảng 3.42. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tái phát……………………………. 76
Bảng 3.43. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục…………. 76
Bảng 4.1. Nguy cơ liệt ruột kéo dài sau phẫu thuật ung thư trực tràng………….. 97
Bảng 4.2. Yếu tố nguy cơ gây sau mổ viêm phổi……………………………………… 100
Bảng 4.3. Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo thời gian ……………………………………….. 103
Bảng 4.4. Tỉ lệ tử vong …………………………………………………………………………. 105viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu 3.1. Thời gian biểu hiện triệu chứng……………………………………………… 57
Biểu 3.2. Số hạch lấy được và di căn ……………………………………………………. 57
Biểu 3.3. Điểm số ASA ……………………………………………………………………… 59
Biểu 3.4. Mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật và nằm viện……………. 66
Biểu 3.5. Tỉ lệ không phát hiện tổn thương mới 30 ngày sau phẫu thuật ……. 69
Biểu 3.6. Tỉ lệ bệnh nhân tái phát theo tình trạng hạch ……………………………. 71
Biểu 3.7. Tỉ lệ sống còn liên quan đến điều trị hỗ trợ ……………………………… 71
Biểu 3.8. Tỉ lệ sống còn toàn bộ ………………………………………………………….. 73
Biểu 3.9. Tỉ lệ bệnh nhân sống còn theo nhóm bệnh đi kèm…………………….. 73
Biểu 3.10. Tỉ lệ bệnh nhân còn sống theo tái phát…………………………………….. 74
Biểu 3.11. Tỉ lệ sống còn theo giai đoạn bệnh ………………………………………… 75
Biểu 4.1. Tần suất giới tính theo tuổi của ung thư trực tràng ………………….. 79
Biểu 4.2. Tỉ lệ viêm phổi sau phẫu thuật theo điểm nguy cơ ………………… 10