Nghiên cứu kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mở ngực nhỏ khoang liên sườn II trước phải

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mở ngực nhỏ khoang liên sườn II trước phải.Bệnh van động mạch chủ là bệnh van tim khá phổ biến, bệnh có xu hướng tăng lên theo tuổi; tỷ lệ hẹp van động mạch chủ ở những người 65-75 tuổi là 1,3%, 75-85 tuổi là 2,4% [1]. Với tuổi thọ trung bình ngày càng cao, số bệnh nhân hẹp van động mạch chủ có thể tăng nhiều lần trong các thập kỷ tới [2]. Nguyên nhân gây bệnh van động mạch chủ ở các nước phát triển chủ yếu là thoái hóa và van động mạch chủ dạng 2 lá bẩm sinh [2]. Tại Việt Nam nguyên nhân chủ yếu là do thấp [3], tỷ lệ đến 60% ở những bệnh nhân bệnh van động mạch chủ phải phẫu thuật [4].
Các biện pháp điều trị đối với bệnh lý van động mạch chủ bao gồm nội khoa, can thiệp và phẫu thuật. Điều trị thuốc đối với tổn thương hẹp và hở van động mạch chủ hiệu quả còn hạn chế [2]. Các kỹ thuật can thiệp: nong bóng trong hẹp van động mạch chủ có lợi ích không bền [5]; kỹ thuật thay van động mạch chủ qua da được phát triển trong thời gian gần đây nhưng chi phí lớn nên chưa được áp dụng rộng rãi ở các nước đang phát triển. Hiện tại, điều trị bằng phẫu thuật thay van động mạch chủ vẫn là một phương pháp hiệu quả, phổ biến được chỉ định cho những bệnh nhân tổn thương van động mạch chủ nặng có triệu chứng [6].

Phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mở dọc giữa toàn bộ xương ức là một kỹ thuật mổ kinh điển trong nhiều năm qua. Tuy nhiên, cùng với sự tiến bộ của y học nói chung và chuyên ngành ngoại khoa nói riêng, phẫu thuật ít xâm lấn ngày càng phát triển và cho thấy một số ưu điểm nổi bật. Phẫu thuật thay van động mạch chủ ít xâm lấn có thời gian nằm viện ngắn, giảm tỷ lệ rung nhĩ sau mổ, trong khi tỷ lệ tử vong tương đương với phương pháp mổ mở truyền thống [7]. Trong các đường mổ ít xâm lấn, đường ngực trước phải, được đề xuất bởi Rao P.N. và Kumar A.S. năm 1993 [8], có nhiều ưu điểm như tính thẩm mỹ cao, giảm thời gian thở máy và giảm thời gian nằm viện sau mổ [9]. Hiện nay, phương pháp mổ qua đường ngực trước phải đang ngày càng phổ biến và là một kỹ thuật được ưu tiên lựa chọn2 trong phẫu thuật thay van động mạch chủ ở nhiều trung tâm phẫu thuật trên thế giới. Tuy nhiên kỹ thuật này còn một số hạn chế là độ khó khăn của kỹ thuật cao, thời gian mổ kéo dài, tiêu chí lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ hơn [7, 10]. Chính vì vậy, các nghiên cứu hiện tại thường tập trung phân tích, đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật mổ như thời gian phẫu thuật và tính khả thi trong triển khai kỹ thuật.
Tại Việt Nam, kỹ thuật phẫu thuật thay van động mạch chủ ít xâm lấn qua đường mở ngực trước phải mặc dù đã được thực hiện ở một số trung tâm nhưng số lượng bệnh nhân ít, các nghiên cứu còn hạn chế. Đến năm 2019 chỉ có 01 nghiên cứu thuộc luận văn chuyên khoa II của bác sỹ Phan Thành Thái đang tiến hành lấy số liệu tại Bệnh viện Tim thành phố Hồ Chí Minh; nghiên cứu này lấy số liệu hồi cứu từ năm 2015 với đường mở ngực thống kê chung cho khoang liên sườn II hoặc III bên phải [11]. Tại thời điểm đó chưa có báo cáo, thống kê riêng về kỹ thuật này được công bố, đặc biệt là chưa có nghiên cứu nào đánh giá chuyên biệt đường mổ qua khoang liên sườn II trước phải.
Xuất phát từ các vấn đề thực tiễn trên thế giới và tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mở ngực nhỏ khoang liên sườn II trước phải” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ và một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường mở ngực nhỏ khoang liên sườn II trước phải.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mở ngực nhỏ khoang liên sườn II trước phải tại Bệnh viện Tim Hà Nội và Bệnhviện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 10 năm 2019 đến tháng 8 năm 2023

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………………………..ii
MỤC LỤC ………………………………………………………………………………………………………….iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VÀ KÝ HIỆU VIẾT TẮT……………………………………………..vi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH ……………………………vii
DANH MỤC CÁC BẢNG………………………………………………………………………………….viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ………………………………………………………………………………. x
DANH MỤC CÁC HÌNH ……………………………………………………………………………………xi
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu ứng dụng thành ngực và động mạch chủ ………………………………..3
1.1.1. Giải phẫu ứng dụng thành ngực trước……………………………………………………..3
1.1.2. Giải phẫu ứng dụng gốc động mạch chủ và động mạch chủ lên …………………7
1.2. Triệu chứng và chẩn đoán bệnh van động mạch chủ……………………………..10
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………………………….10
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng ……………………………………………………………………12
1.2.3. Chẩn đoán xác định…………………………………………………………………………….15
1.3. Điều trị bệnh van động mạch chủ …………………………………………………………16
1.3.1. Điều trị nội khoa…………………………………………………………………………………16
1.3.2. Điều trị can thiệp và phẫu thuật ……………………………………………………………17
1.4. Phẫu thuật thay van động mạch chủ ít xâm lấn qua đường ngực trước
phải 21
1.4.1. Tổng quan về phẫu thuật thay van động mạch chủ ít xâm lấn…………………..21
1.4.2. Kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường ngực trước phải …………………24
1.4.3. Kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường ngực trước phải…..35
1.4.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới………………………………………………………..38
1.4.5. Tình hình nghiên cứu trong nước………………………………………………………….40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………..42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………………………42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………………………..42iv
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………………..42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………….42
2.2.2. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu …………………………………………..43
2.2.3. Phương pháp tính cỡ mẫu ……………………………………………………………………43
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………………………….43
2.3. Phương tiện, dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật……………………………………45
2.3.1. Dụng cụ phẫu thuật …………………………………………………………………………….45
2.3.2. Van tim nhân tạo ………………………………………………………………………………..46
2.4. Chuẩn bị trước mổ ………………………………………………………………………………47
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân…………………………………………………………………………….47
2.4.2. Lựa chọn van tim nhân tạo…………………………………………………………………..48
2.6. Chuẩn bị trước phẫu thuật…………………………………………………………………..49
2.6.1. Chuẩn bị tư thế người bệnh………………………………………………………………….49
2.6.2. Các bước phẫu thuật……………………………………………………………………………50
2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………………………..56
2.7.1. Chỉ tiêu chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………………………56
2.7.2. Chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ và một số yếu tố liên quan đến kỹ
thuật thay van động mạch chủ qua khoang liên sườn II trước phải………………………..56
2.7.3. Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua khoang
liên sườn II trước phải …………………………………………………………………………………….57
2.8. Định nghĩa biến số và một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu……….58
2.8.1. Biến số chung mô tả đối tượng nghiên cứu ……………………………………………58
2.8.2. Biến số lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ và một số yếu tố liên quan đến kỹ
thuật thay van động mạch chủ qua khoang liên sườn II trước phải………………………..60
2.8.3. Biến số đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua khoang liên
sườn II trước phải …………………………………………………………………………………………..65
2.9. Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………………………….70
2.10. Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………………………..72
2.11. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………………….73
Chương 3: KẾT QUẢ………………………………………………………………………………………… 74
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ………………………………………………….74v
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật
thay van động mạch chủ qua khoang liên sườn II trước phải…………………………….76
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………………..76
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………………………….77
3.2.3. Đặc điểm trong mổ……………………………………………………………………………..81
3.2.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến kỹ thuật thay van động mạch
chủ qua khoang liên sườn II trước phải ……………………………………………………………..84
3.3. Kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua khoang liên sườn II
trước phải………………………………………………………………………………………………………..87
3.3.1. Kết quả sớm ………………………………………………………………………………………87
3.3.2. Kết quả ngắn và trung hạn …………………………………………………………………..94
Chương 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………………… 97
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ………………………………………………….97
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật
thay van động mạch chủ qua khoang liên sườn II trước phải…………………………..100
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………………100
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ………………………………………………………..101
4.2.3. Đặc điểm trong mổ……………………………………………………………………………106
4.2.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến kỹ thuật thay van động mạch
chủ qua khoang liên sườn II trước phải ……………………………………………………………113
4.3. Kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua khoang liên sườn II
trước phải………………………………………………………………………………………………………121
4.3.1. Kết quả sớm …………………………………………………………………………………….121
4.3.2. Kết quả ngắn và trung hạn …………………………………………………………………132
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………….. 136
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU………………………………………………………………………. 138
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………………. 139
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ ………………………. 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………………………. 2
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU…………………………………………………………….. 16
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU…………………………………. 

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
1. Nguyễn Tiến Đông, Nguyễn Sinh Hiền, Ngô Vi Hải và cs (2021). Tiêu chí
lựa chọn bệnh nhân trong phẫu thuật thay van động mạch chủ ít xâm lấn qua
đường mở ngực trước phải dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính. Tạp chí Y
Dược lâm sàng 108, 16(1), 72-77.
2. Nguyễn Tiến Đông, Nguyễn Sinh Hiền, Ngô Vi Hải và cs (2024). Đánh giá
đặc điểm siêu âm tim và cắt lớp vi tính liên quan đến kỹ thuật thay van động
mạch chủ qua khoang liên sườn 2 đường mở ngực trước phải. Tạp chí Phẫu
thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, 46, 44-51.
3. Nguyễn Tiến Đông, Nguyễn Sinh Hiền, Ngô Vi Hải và cs (2024). Đánh giá
tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật thay van động mạch chủ ít xâm lấn
qua khoang liên sườn 2 trước phải. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 19(3), 69-
74.
4. Nguyễn Tiến Đông, Nguyễn Sinh Hiền, Ngô Vi Hải và cs (2024). Đánh giá
một số đặc điểm giải phẫu liên quan đến chỉ định và thời gian mổ của kỹ
thuật thay van động mạch chủ ít xâm lấn qua khoang liên sườn 2 trước phải.
Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 19(4), 81-87.