Nghiên cứu kết quả phẫu thuật u dây thân kinh V

Nghiên cứu kết quả phẫu thuật u dây thân kinh V.U dây thần kinh V là khối u có nguồn gốc từ dây thần kinh V, phần lơn là u của tê bao Schwann ơ lơp vỏ bao sợi thần kinh (còn gọi là Schwannoma) và một ty lê rất nhỏ khối u có thể từ mô liên kêt sợi thần kinh, vỏ bó sợi thần kinh, vỏ bao dây thần kinh. Mặc dù phổ biên chỉ sau u dây thần kinh VIII, nhưng u dây thần kinh V chỉ chiêm ty lê 0,8-8% tổng số u dây thần kinh sọ [1] [2], tương ứng vơi 0,07-0,36% các loại u trong sọ nói chung. Bênh thường hay gặp ơ tuổi trung niên, 40-60 tuổi va có xu hương phổ biên hơn ơ nữ.

U dây thần kinh V thường lành tính, phát triển chậm và hoàn toàn có thể điều trị khỏi nêu được phẫu thuật loại bỏ hoan toan khối u. Dây thần kinh V có giai phẫu rất phức tạp ơ nền sọ, khối u có thể xuất hiên ơ bất cứ vị trí nào trên đường đi của dây thần kinh V, từ hố sọ sau ra hố giữa, ra ngoài sọ. Hơn nữa, u dây thần kinh V còn có liên quan chặt chẽ về mặt giai phẫu vơi rất nhiều dây thần kinh sọ (dây II, III, IV, VI, VII, VIII,…) va các mạch máu quan trọng trong não (ĐM canh trong, đa giác Willis), xoang tĩnh mạch hang, thân não, cầu não. Do đó, phẫu thuật u dây thần kinh V từ lâu vẫn được coi là thách thức vơi các phẫu thuật viên thần kinh. Dixon, năm 1846, va Smith, năm 1849, la những người đầu tiên mô ta về khối u của dây thần kinh V, xuất phát từ hạch Gasser [3]. Năm 1918, Frazier lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật thành công ca u dây thần kinh V [4]. Đên năm 1960, Schisano và Olivecrona sau khi tổng kêt y văn nhận thấy ty lê tử vong năm đầu tiên sau mổ lên tơi 41% [5]. Đầu thê ky 20, phẫu thuật la phương pháp điều trị nặng nề do ty lê cắt hêt u thấp mà ty lê biên chứng và di chứng lại cao.
Xạ phẫu là lựa chọn chủ yêu cho u dây thần kinh V, do đây la phương pháp điều trị an toàn, hiêu qua.
Từ cuối thê ky 20, khi kính vi phẫu được sử dụng trong phẫu thuật và sự2 ra đời của các kỹ thuật mơi vùng nền sọ, phẫu thuật u dây thần kinh V đã đạt được nhiều tiên bộ, kêt qua được cai thiên một cách đáng kể, ty lê tử vong giam xuống rất thấp.
Tại Viêt Nam, phẫu thuật u dây thần kinh V mơi chỉ thực sự được quan tâm va chú ý trong vai năm trơ lại đây. Tuy nhiên viêc phẫu thuật còn nhiều hạn chê do khối u nằm ơ vị trí rất sâu ơ nền sọ va thường ngay sát cầu não hoặc xoang hang, nguy cơ sang chấn, đụng dập não nhiều và ty lê cắt bỏ triêt để còn thấp.
Xuất phát từ thực tê đó, đề tai “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật u dây thân kinh V” được tiên hành nhằm hai mục tiêu sau:
– Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và mô bệnh hoc của u dây thân kinh V.
– Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u dây thân kinh V

MUC LUC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU……………………………………………… 3
1.1.1. Nghiên cứu quốc tê…………………………………………………………………. 3
1.1.2. Nghiên cứu ơ Viêt Nam…………………………………………………………… 4
1.2. GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH V VÀ NỀN SỌ …………………………….. 4
1.2.1. Đoạn thân não………………………………………………………………………… 5
1.2.2. Đoạn bể dịch………………………………………………………………………….. 5
1.2.3. Đoạn hố Meckel …………………………………………………………………….. 5
1.2.4. Đoạn xoang hang và nền sọ……………………………………………………… 6
1.2.5. Đoạn ngoài màng cứng (ngoài sọ) ……………………………………………. 6
1.3. BỆNH HỌC U DÂY THẦN KINH V…………………………………………….. 9
1.3.1. Dịch tễ học…………………………………………………………………………….. 9
1.3.2. Bênh sinh ………………………………………………………………………………. 9
1.3.3. Mô bênh học ………………………………………………………………………… 10
1.3.4. Lâm sàng …………………………………………………………………………….. 14
1.3.5. Hình anh ……………………………………………………………………………… 16
1.4. CHẨN ĐOÁN U DÂY THẦN KINH V ……………………………………….. 22
1.4.1. Chẩn đoán xác định ………………………………………………………………. 22
1.4.2. Chẩn đoán phân biêt ……………………………………………………………… 23
1.5. ĐIỀU TRỊ U DÂY THẦN KINH V ……………………………………………… 24
1.5.1. Phẫu thuật ……………………………………………………………………………. 24
1.5.2. Tia xạ ………………………………………………………………………………….. 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………………… 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………… 342.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………… 34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 34
2.2.1. Thiêt kê nghiên cứu………………………………………………………………. 34
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu …………………………………………………………. 35
2.2.3. Thời gian va địa điểm nghiên cứu…………………………………………… 35
2.2.4. Nội dung nghiên cứu …………………………………………………………….. 35
2.2.5. Phương tiên nghiên cứu…………………………………………………………. 52
2.2.6. Xử lý số liêu ………………………………………………………………………… 53
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………. 54
2.2.8. Những sai số trong nghiên cứu và cách khắc phục……………………. 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 57
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ MÔ
BỆNH HỌC CỦA U DÂY THẦN KINH V…………………………………………. 57
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học …………………………………………………………….. 57
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………….. 58
3.1.3. Đặc điểm hình anh CHT………………………………………………………… 61
3.1.4. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và hình anh CHT …….. 64
3.1.5. Đặc điểm mô bênh học………………………………………………………….. 67
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U DÂY THẦN KINH V ……. 68
3.2.1. Đường mổ……………………………………………………………………………. 68
3.2.2. Thời gian phẫu thuật……………………………………………………………… 69
3.2.3. Kêt qua lấy u………………………………………………………………………… 70
3.2.4. Biên chứng…………………………………………………………………………… 74
3.2.5. Thời gian nằm viên……………………………………………………………….. 76
3.2.6. Hiêu qua của phẫu thuật vơi các triêu chứng lâm sang………………. 77
3.2.7. U tái phát và tồn dư phát triển trơ lại. ……………………………………… 79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 814.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA U
DÂY THẦN KINH V……………………………………………………………………….. 81
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học …………………………………………………………….. 81
4.1.2. Đặc điểm lâm sang ……………………………………………………………….. 82
4.1.3. Đặc điểm hình anh cộng hương từ ………………………………………….. 89
4.1.4. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sang va hình anh cộng hương từ93
4.1.5. Đặc điểm giai phẫu bênh ……………………………………………………….. 96
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U DÂY THẦN KINH V ……. 97
4.2.1. Lựa chọn đường mổ ……………………………………………………………… 97
4.2.2. Thời gian phẫu thuật……………………………………………………………. 100
4.2.3. Kêt qua lấy u………………………………………………………………………. 101
4.2.4. Biên chứng…………………………………………………………………………. 111
4.2.5. Thời gian nằm viên……………………………………………………………… 115
4.2.6. Hiêu qua phẫu thuật vơi các triêu chứng cơ năng thường gặp…… 115
4.2.7. U tái phát va tồn dư phát triển trơ lại. ……………………………………. 118
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 120
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 123
NHƯNG ĐONG GOP MƠI CỦA LUẬN ÁN
CÁC CÔNG TRINH KHOA HỌC ĐA CÔNG BỐ
TAI LIỆU THAM KHẢO
PHU LUCDANH MUC BẢNG
Bang 1. 1: Kêt qua xạ phẫu của u dây TK V ………………………………………….. 32
Bang 3. 1: Ty lê phân bố theo nhóm tuổi (N=30)…………………………………….57
Bang 3. 2: Lý do khám bênh chính ……………………………………………………….. 58
Bang 3. 3: Triêu chứng xuất hiên đầu tiên……………………………………………… 59
Bang 3. 4: Các triêu chứng cơ năng thường gặp……………………………………… 59
Bang 3. 5: Các triêu chứng thực thể………………………………………………………. 60
Bang 3. 6: Đặc điểm tín hiêu u trên CHT ………………………………………………. 61
Bang 3. 7: Mật độ u trên CHT………………………………………………………………. 62
Bang 3. 8: Các tổn thương khác trên CHT……………………………………………… 62
Bang 3. 9: Phân bố vị trí u trên nền sọ…………………………………………………… 63
Bang 3. 10: Phân loại u theo Ramina…………………………………………………….. 63
Bang 3. 11: Phân loại kích thươc u ……………………………………………………….. 64
Bang 3. 12: Liên quan giữa kích thươc u và lâm sàng……………………………… 65
Bang 3. 13: Liên quan giữa vị trí u vơi lâm sàng…………………………………….. 66
Bang 3. 14: Liên quan giữa mật độ u vơi lâm sàng …………………………………. 66
Bang 3. 15: Liên quan giữa vị trí va kích thươc u …………………………………… 67
Bang 3. 16: Liên quan giữa kích thươc và mật độ u………………………………… 67
Bang 3. 17: Kêt qua mô bênh học…………………………………………………………. 67
Bang 3. 18: Phân nhóm đường mổ chính……………………………………………….. 68
Bang 3. 19: Liên quan giữa đường mổ vơi kích thươc u ………………………….. 69
Bang 3. 20: Liên quan giữa đường mổ vơi vị trí u…………………………………… 69
Bang 3. 21: Thời gian mổ trung bình của các đường mổ …………………………. 70
Bang 3. 22: Mức độ lấy u…………………………………………………………………….. 70
Bang 3. 23: Liên quan giữa vị trí u vơi mức độ lấy u………………………………. 71
Bang 3. 24: Liên quan giữa mức độ lấy u vơi kích thươc u………………………. 72
Bang 3. 25: Liên quan giữa mức độ lấy u và mật độ u …………………………….. 72Bang 3. 26: Liên quan giữa đường mổ và mức độ lấy u ơ u loại E……………. 73
Bang 3. 27: Liên quan giữa đường mổ và mức độ lấy u ơ u loại C……………. 73
Bang 3. 28: Liên quan giữa đường mổ và mức độ lấy u ơ u loại B……………. 74
Bang 3. 29: Phương pháp sử dụng vá tạo hình ……………………………………….. 74
Bang 3. 30: Các biên chứng sau mổ………………………………………………………. 75
Bang 3. 31: Liên quan giữa biên chứng vơi mức độ lấy u………………………… 76
Bang 3. 32: Liên quan giữa liêt mặt vơi đường mổ …………………………………. 76
Bang 3. 33: Thời gian điều trị ơ các nhóm kích thươc u ………………………….. 77
Bang 3. 34: Hiêu qua của phẫu thuật vơi lâm sàng………………………………….. 77
Bang 3. 35: Liên quan chất lượng cuộc sống vơi mức độ lấy u ………………… 78
Bang 3. 36: U tái phát và phát triển trơ lại……………………………………………… 79
Bang 4. 1: Kêt qua phẫu thuật của các tác gia trên thê giơi……………………..101DANH MUC BIỂU ĐÔ
Biểu đồ 3. 1: Ty lê phân bố theo giơi…………………………………………………….. 57
Biểu đồ 3. 2: Phân bố tuổi ơ 2 nhóm nam và nữ……………………………………… 58
Biểu đồ 3. 3: Phân bố vị trí u theo bên xuất hiên…………………………………….. 63
Biểu đồ 3. 4: Phân bố kích thươc u ơ nam và nữ…………………………………….. 64
Biểu đồ 3. 5: Phân bố kích thươc u theo tuổi………………………………………….. 65
Biểu đồ 3. 6: Phân bố đường mổ được sử dụng………………………………………. 68DANH MUC HINH ẢNH
Hình 1. 1: Đường đi va phân nhánh của dây TK V1………………………………….. 6
Hình 1. 3: Đường đi và phân nhánh của dây TK V2………………………………….. 7
Hình 1. 4: Đường đi va phân nhánh của dây TK V3………………………………….. 8
Hình 1. 7: Ảnh phác hoạ của một số loại u dây thần kinh ………………………… 10
Hình 1. 8: Cấu trúc của dây TK ……………………………………………………………. 10
Hình 1. 9: Ảnh mô bênh học của khối u tê bao Schwann…………………………. 11
Hình 1. 10: Ảnh mô bênh học của u xơ TK sau nhuộm S100 ………………….. 12
Hình 1. 11: Ảnh mô bênh học u vỏ bao TK sau nhuộm S100…………………… 13
Hình 1. 12: Ảnh vi thể u hạch TK V……………………………………………………… 13
Hình 1. 13: CHT T2W FSE vùng nhân dây TK V…………………………………… 17
Hình 1. 14: Viêm não do nấm Aspergillus……………………………………………… 18
Hình 1. 15: CHT T1w qua vùng cầu não của u dây TK V ……………………….. 18
Hình 1. 16: CHT u mang não……………………………………………………………….. 19
Hình 1. 17: CHT u epidermoid trên bênh nhân có triêu chứng dây TK V ….. 19
Hình 1. 18: CHT T2W của u dây TK V…………………………………………………. 20
Hình 1. 19: hội chứng Tolosa- Hunt. …………………………………………………….. 21
Hình 1. 20:CHT khối ung thư biểu mô nhày ………………………………………….. 22
Hình 1. 21: U máu thể hang của xoang hang………………………………………….. 24
Hình 1. 22: Phình ĐM canh trong đoạn trong xoang hang……………………….. 24
Hình 2. 1: Sơ đồ phân loại u dây TK V theo Ramina……………………………….41
Hình 2. 2: Tư thê bênh nhân va đường rạch da……………………………………….. 42
Hình 2. 3: Phẫu trường sau khi đã tách mang cứng khỏi GSPN………………… 44
Hình 2. 4: Vị trí của tam giác Kawase …………………………………………………… 45
Hình 2. 5: Các bươc mơ sọ theo đường dươi chẩm sau sigma ………………….. 45
Hình 2. 6: Hình anh nội soi qua xoang hàm phai…………………………………….. 47
Hình 2. 7: Các dụng cụ hỗ trợ trong mổ ………………………………………………… 53Ảnh 3. 1: Kêt qua lấy u gần hêt của BN số 19…………………………………………71
Ảnh 3. 2: Kêt qua lấy hêt u của BN số 3………………………………………………… 72
Ảnh 3. 3: Kêt qua CHT lấy u gần hêt trên BN NF2…………………………………. 73
Sơ đồ 2. 1: Các bươc tuyển chọn BN vao nghiên cứu………………………………5