Nghiên cứu kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít ở bệnh nhân có điểm wilkins =9

Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh van tim có nguyên nhân đa số do thấp tim. Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng nhưng bệnh vẫn còn khá phổ biến. Hẹp van hai lá – nhất là hẹp van hai lá khít thường có diễn biến bất ngờ với những biến chứng có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề, nếu không cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (BN).
Hơn 20 năm qua, vai trò của nong van hai lá qua da điều trị HHL liên tục được phát triển và mở rộng. Phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng qua da từ lỗ chọc nhỏ ở tĩnh mạch đùi phải được Kanji Inoue – một phẫu thuật viên tim mạch người Nhật Bản đề xuất năm 1984 đã mở ra một giai đoạn mới trong điều trị bệnh HHL khít. Kết quả của phương pháp này đã được kiểm nghiệm bằng nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới [30], [39], [54], [56], [65], [69], [73], [80] cho thấy khả năng thành công cao, an toàn và hiệu quả. Về lâm sàng, cải thiện huyết động và tiên lượng sống còn có thể so sánh được với mổ tách van tim mở [32], [41], [79], tương tự thậm chí còn ưu việt hơn so với mổ tách van tim kín [31], [32], [88]. NVHL là kỹ thuật ít xâm lấn, ít đau, thời gian nằm viện ngắn, không phải gây mê, không để lại sẹo ngực và đặc biệt ít ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân. Hơn nữa, NVHL chứng minh được lợi ích vượt trội ở những bệnh nhân ở tình trạng đặc biệt như: phụ nữ có thai [18], [29], [47], [50], [60], [81], [82], [89], phù phổi cấp, suy tim quá nặng [71], trẻ em [59], [62] và các trường hợp có bệnh phối hợp có khả năng kéo theo nhiều nguy cơ khi phẫu thuật… Vì những ưu thế đó, NVHL bằng bóng Inoue đã trở thành phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh nhân HHL khít trên toàn thế giới.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy lựa chọn bệnh nhân là nền tảng chủ yếu để dự đoán thành công và lợi ích của biện pháp can thiệp [33], [39], [43], [45], [53], [58], [65], [67], [73], [75]. Lựa chọn các bệnh nhân thích hợp cho nong van hai lá yêu cầu những đánh giá thận trọng và chính xác hình thái van tim. Siêu âm hiện nay là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá đặc điểm hình thái của van hai lá – yếu tố quyết định thành công của phương pháp điều trị. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các bệnh nhân có điểm siêu âm Wilkins < 9 có kết quả sau nong van tốt hơn, cải thiện triệu chứng tốt hơn – các bệnh nhân này là các bệnh nhân có hình thái thương tổn van khá phù hợp cho NVHL.
Tại Việt Nam, đứng đầu là Viện Tim mạch Quốc gia, kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue đã được triển khai hơn 10 năm nay và đã thu được những kết quả khả quan, đáng khích lệ qua một số nghiên cứu theo dõi sớm và trung hạn [1], [2], [5], [6], [8], [15], [23]. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng số lượng bệnh nhân có tổn thương van tim với hình thái tổn thương van nặng nề trên siêu âm (Wilkins > 9 điểm) chiếm một tỷ lệ không nhỏ ở các bệnh nhân HHL khít. Ở nước ta, phẫu thuật thay van vẫn là một gánh nặng kinh tế mà nhiều BN không thể chi trả. Phẫu thuật cũng không thể giải quyết được nhu cầu thay van cho BN, có quá nhiều BN phải chờ mổ trong khi suy tim vẫn tiến triển và nguy cơ bị các tai biến vẫn đang rình rập. Hơn nữa, còn rất nhiều BN rơi vào các tình trạng lâm sàng đặc biệt như đang có thai, phù phổi cấp, suy tim quá nặng vv… cần phải giải quyết tình trạng hẹp lỗ van để cứu sống BN hay chí ít cũng làm giảm bớt bệnh ở những bệnh nhân không phẫu thuật được.
Đã có một số nghiên cứu về vấn đề NVHL cho BN có hình thái tổn thương van nặng nề (điểm Wilkins > 9) ở một vài trung tâm can thiệp lớn trên thế giới    [34], [39], [73].    Tại    Việt Nam,    chưa    có nhiều    các nghiên    cứu    về    vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm các mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1.    Đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít ở bệnh nhân có tổn thương van nặng nề – điểm Wilkins > 9.
2.     Nghiên cứu một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá ở các bệnh nhân có điểm Wilkins > 9.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    TÌNH HÌNH BỆNH HẸP VAN HAI LÁ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM    3
1.1.1.    Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới    3
1.1.2.    Tình hình thấp tim và bệnh hẹp van hai lá ở Việt Nam    4
1.2.    BỆNH HẸP VAN HAI LÁ    5
1.2.1.    Cấu tạo van hai lá    5
1.2.2.    Nguyên nhân gây hẹp van hai lá    6
1.2.3.    Sinh lý bệnh của hẹp van hai lá    7
1.2.4.    Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hẹp van hai    lá    8
1.2.5.    Điều trị bệnh nhân bị hẹp van hai lá hiện nay    14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    30
2.1.    ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    30
2.1.1.    Các nhóm nghiên cứu    30
2.1.2.    Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân    30
2.1.3.    Tiêu chuẩn chẩn đoán HHL khít    31
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    32
2.2.1.    Mô tả phương pháp nghiên cứu    32
2.2.2.    Các bước tiến hành nghiên cứu    32
2.2.3.    Các biến số nghiên cứu trước, trong và sau nong van để đánh
giá và theo dõi kết quả    33
2.2.4.    Kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue    34
2.2.5.    Định nghĩa thành công    38
2.2.6.    Xử lý số liệu    38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    40
3.1.    TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN    40
3.1.1 Các thông số chung    40
3.1.2.    Các thông số chung    43
3.2.    KẾT QUẢ NVHL BẰNG BÓNG INOUE    44
3.2.1.    Kết quả chung    44
3.2.2.    Những thay đổi sớm về các thông số lâm sàng,    cận    lâm    sàng và
huyết động cơ bản của bệnh nhân    45
3.2.3.    Mức độ cải thiện của một số chỉ số trên lâm sàng, siêu    âm và
thông tim của 2 nhóm bệnh nhân sau nong van    51
3.2.4.    Kết quả NVHL của BN nhóm A trong tình trạng cấp cứu    53
3.2.5.    Kết quả NVHL ở BN nhóm A đang trong thai kỳ    54
3.2.6.    Kết quả NVHL ở BN nhóm A chưa có điều kiện mổ thay van 54
3.2.7.    Các nguyên nhân thất bại và các biến chứng hay gặp ở nhóm A.. 55
3.3.    PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ NVHL
Ở NHÓM CÓ WILKINS > 9 ĐIỂM    56
3.3.1.    Tuổi    57
3.3.2.    Giới    58
3.3.3.    Nhịp xoang    58
3.3.4.    Tiền sử mổ tách van    59
3.3.5.    HoHL < 2/4 đi kèm    60
3.3.6.    HHoC < 2/4 đi kèm    61
3.3.7.    HoBL > 3/4 đi kèm    62
3.3.8.    Điểm Wilkins và tỷ lệ thành công sau nong van    63
3.3.9.    Biến chứng HoHL sau nong van    64
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    69
4.1.    TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN    69
4.1.1.    Tình hình chung    69
4.1.2.    Các thông số chung về lâm sàng, siêu âm và    thông tim của 2
nhóm BN trước nong van    73
4.2.    KẾT QUẢ NVHL BẰNG BÓNG INOUE TRÊN 2 NHÓM NGHIÊN CỨU    74
4.2.1.    Kết quả chung    74
4.2.2.    Kết quả sớm sau NVHL    75
4.2.3.    Các nguyên nhân thất bại và các biến chứng    hay gặp    ở nhóm
bệnh nhân có Wilkins > 9 điểm    80
4.3.     MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ NVHL Ở NHÓM BN CÓ
ĐIỂM WILKINS > 9    81
4.3.1.    Tuổi    81
4.3.2.    Giới    82
4.3.3.    Nhịp xoang    82
4.3.4.    Tiền sử mổ tách van    82
4.3.5.    HoHL < 2/4 đi kèm    83
4.3.6.    HHoC < 2/4 đi kèm    84
4.3.7.    HoBL > 3/4 đi kèm    84
4.3.8.    Điểm Wilkins và kết quả nong van ở BN có điểm Wilkins > 9 84
4.3.9.    Điểm Wilkins và biến    chứng HoHL sau nong    van    87
4.3.10.    Điểm Padial và biến    chứng HoHL nặng sau    nong van    88
KÉT LUẬN    89
KIÉN NGHỊ    90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC