Nghiên cứu kết quả tạo nhịp tim vĩnh viễn tại vị trí bó nhánh trái

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả tạo nhịp tim vĩnh viễn tại vị trí bó nhánh trái. Tạo nhịp tim thất phải (bao gồm vị trí mỏm thất phải, vách thất phải và đường ra thất phải) là phương pháp tạo nhịp kinh điển đối với bệnh nhân mắc block nhĩ thất. Ưu điểm của tạo nhịp thất phải là dễ thực hiện, thời gian thủ thuật ngắn, khả năng cố định điện cực tốt, các thông số tạo nhịp ổn định. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tạo nhịp dài hạn ở thất phải có thể gây tái cấu trúc tâm thất, rung nhĩ, suy tim và tử vong [1], [2]. Các nguy cơ của tạo nhịp thất phải nói trên thường xảy ra khi tỷ lệ tạo nhịp > 40% [2], [3]. Nhiều người bệnh được tạo nhịp thất phải thường xuyên và không cần thiết có thể làm gia tăng nguy cơ suy tim, nhất là với những người bệnh vốn đã giảm chức năng tâm thu thất trái trước đó [4].
Các phương pháp tạo nhịp đường dẫn truyền tim ra đời sau này đang bước đầu chứng minh khắc phục được những nhược điểm của tạo nhịp thất phải truyền thống. Phương pháp tạo nhịp bó His cho kết cục lâm sàng tốt hơn tạo nhịp thất phải khi theo dõi dài hạn như giảm tỷ lệ suy tim, rung nhĩ [5], [6]. Tuy nhiên, tạo nhịp bó His có một số nhược điểm như tỷ lệ thành công không đồng nhất, khó cố định điện cực, khó tạo nhịp nếu vị trí bị block ở thấp, ngưỡng tạo nhịp cao [6], [7].
Tạo nhịp vùng bó nhánh trái (TNVBNT) được định nghĩa bao gồm các trường hợp: tạo nhịp đúng thân bó nhánh trái (BNT), tạo nhịp đúng một trong các phân nhánh của bó nhánh trái và tạo nhịp vách thất trái [8]. So với tạo nhịp bó His, phương pháp TNVBNT có nhiều ưu điểm hơn như khả năng cố định điện cực và ngưỡng tạo nhịp tốt hơn tạo nhịp bó His [9]. Năm 2017, Huang cùng Ellenbogen và cộng sự là những tác giả đầu tiên báo cáo phương pháp TNVBNT ở người bệnh suy tim kèm block nhánh trái hoàn toàn. Kết quả cho thấy TNVBNT sửa chữa được hiện tượng block nhánh trái trên điện tâm đồ, ngưỡng tạo nhịp tốt, ổn định, đồng thời cải thiện kích thước và chức năng tâm thu thất trái sau 1 năm theo dõi [10]. Nghiên cứu sổ bộ đa trung tâm MELOS bao gồm 2533 người bệnh cho thấy, tỷ lệ thành công TNVBNT cho2 chỉ định nhịp chậm là 92,4% và cho chỉ định suy tim là 82,2%; ngưỡng tạo nhịp thấp, mức nhận cảm cao và ổn định suốt trong trung bình 6,4 tháng theo dõi [11]. Một số nghiên cứu theo dõi kết cục dài hạn trong hơn 2 năm trên những người bệnh block nhĩ cho thấy nhóm TNVBNT giúp hoạt động điện học của tim gần với sinh lý hơn và giúp cải thiện tiên lượng như: tỷ lệ tử vong chung do mọi nguyên nhân, tỷ lệ nhập viện vì suy tim và tỷ lệ phải nâng cấp lên tạo nhịp 2 buồng thất thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm TNVTP [12], [13].

Năm 2023, Hội Nhịp học Châu Âu đã xuất bản đồng thuận về tạo nhịp đường dẫn truyền, trong đó đưa ra các tiêu chuẩn xác định thành công và hướng dẫn kỹ thuật TNVBNT một cách chi tiết [8]. Cũng trong năm 2023, Hội Nhịp học Hoa Kỳ đã xuất bản Khuyến cáo về Tạo nhịp sinh lý tim, trong đó định nghĩa, phân loại chi tiết và nâng tầm chỉ định của các phương pháp tạo nhịp sinh lý tim, bao gồm TNVBNT [14].
Tại Việt Nam, hiện tại chưa có đề tài nào nghiên cứu đầy đủ về kết quả phương pháp tạo nhịp vùng bó nhánh trái có so sánh với nhóm tạo nhịp thất phải truyền thống. Xuất phát từ câu hỏi phương pháp tạo nhịp vùng bó nhánh trái áp dụng trên người bệnh Việt Nam bị block nhĩ thất có tỷ lệ thành công, thất bại, tỷ lệ biến chứng ra sao, kết quả các thông số điện cực và kết quả đồng bộ điện học và cơ học trên lâm sàng như thế nào, ưu – nhược điểm khi so sánh với phương pháp tạo nhịp thất phải, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả tạo nhịp tim vĩnh viễn tại vị trí bó nhánh trái” với hai mục tiêu:
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thông số kỹ thuật tạo nhịp tim tại vị trí vùng bó nhánh trái ở bệnh nhân block nhĩ – thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.
Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp tạo nhịp tim tại vị trí vùng bó nhánh trái ở bệnh nhân block nhĩ – thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn sau 6 tháng

MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………………………. 3
1.1. CÁC PHƢƠNG PHÁP CẤY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN VỚI ĐIỆN CỰC
ĐẶT TẠI THẤT PHẢI …………………………………………………………………….4
1.1.1. Đại cƣơng giải phẫu thất phải …………………………………………………. 4
1.1.2. Tạo nhịp tim tại mỏm thất phải ……………………………………………….. 6
1.1.3. Tạo nhịp tim tại đƣờng ra thất phải………………………………………….. 7
1.1.4. Tạo nhịp tim tại vùng vách thất phải………………………………………. 10
1.2. TẠO NHỊP ĐƢỜNG DẪN TRUYỀN………………………………………………..14
1.2.1. Tạo nhịp bó His …………………………………………………………………… 14
1.2.2. Tạo nhịp tim vùng bó nhánh trái ……………………………………………. 18
1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA TẠO
NHỊP TIM TRÊN LÂM SÀNG ………………………………………………………30
1.3.1. Đánh giá kết quả cải thiện triệu chứng cơ năng ……………………….. 30
1.3.2. Đánh giá đồng bộ điện học ở bệnh nhân đƣợc cấy MTNVV……… 30
1.3.3. Đánh giá kết quả kích thƣớc và chức năng thất trái, thất phải và các van
tim bằng các thông số siêu âm tim M-Mode và 2D thƣờng quy …… 32
1.3.4. Đánh giá đồng bộ cơ học bằng siêu âm tim …………………………….. 32
1.3.5. Đánh giá kết cục lâm sàng dài hạn…………………………………………. 341.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC LIÊN QUAN ĐẾN
ĐỀ TÀI ………………………………………………………………………………………….35
1.4.1. Các nghiên cứu tiên phong về tạo nhịp vùng bó nhánh trái……….. 35
1.4.2. Các nghiên cứu so sánh kết quả tạo nhịp vùng bó nhánh trái với
phƣơng pháp tạo nhịp thất phải……………………………………………. 36
1.4.3. Một số nghiên cứu tại Việt Nam về tạo nhịp vĩnh viễn trong thất
phải và vùng bó nhánh trái ………………………………………………….. 37
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………39
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………………………39
2.1.1. Bệnh nhân tham gia nghiên cứu…………………………………………….. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………….. 39
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 39
2.1.4. Phƣơng pháp thu thập mẫu……………………………………………………. 39
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………………………40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 40
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………………. 40
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu …………………………………………………………… 41
2.2.4. Các phƣơng pháp đánh giá kết quả tạo nhịp vùng bó nhánh trái
trong nghiên cứu………………………………………………………………… 55
2.2.5. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu…………………………… 63
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU………………………………………………….65
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU TRONG NGHIÊN CỨU………………………………………..66
2.5. SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………67
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………68
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TRƢỚC CẤY MÁY……….68
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu trƣớc cấy máy……….. 68
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các thể bệnh block nhĩ thất …………………… 703.1.3. Kết quả điện tâm đồ của bệnh nhân trƣớc cấy máy ………………….. 72
3.1.4. Kết quả siêu âm tim trƣớc cấy máy………………………………………… 74
3.1.5. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm máu cơ bản khi nhập viện ………. 75
3.2. KẾT QUẢ KỸ THUẬT CẤY MÁY TẠO NHỊP TIM………………………..76
3.2.1. Một số đặc điểm chung về kỹ thuật cấy MTNVV trong nghiên cứu.. 76
3.2.2. Các thông số điện cực thất trong quá trình thủ thuật ………………… 78
3.2.3. Một số đặc điểm kỹ thuật đặc trƣng riêng của nhóm TNVBNT…. 79
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠO NHỊP TIM SAU CẤY MÁY
VÀ SAU THEO DÕI DỌC GIỮA 2 PHƢƠNG PHÁP…………………….84
3.3.1. Kết quả theo dõi chung của 2 nhóm nghiên cứu………………………. 84
3.3.2. Kết quả theo dõi dọc các thông số điện cực thất………………………. 87
3.3.3. Đánh giá rối loạn đồng bộ điện học giữa 2 nhóm và đặc điểm phức
bộ QRS sau tạo nhịp…………………………………………………………… 90
3.3.4. Kết quả các thông số siêu âm tim 2D……………………………………… 94
3.3.5. Sức căng cơ tim và các thông số RLĐB tim sau tạo nhịp………….. 97
Chƣơng 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………………………98
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TRƢỚC CẤY MÁY……….98
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu…………………………….. 98
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các thể bệnh block nhĩ thất …………………… 99
4.1.3. Kết quả điện tâm đồ của bệnh nhân trƣớc cấy máy ………………… 100
4.1.4. Kết quả siêu âm tim cơ bản trƣớc cấy máy ……………………………. 102
4.1.5. Đặc điểm một số chỉ số huyết học và tế bào máu khi nhập viện . 103
4.2. KẾT QUẢ KỸ THUẬT CẤY MÁY TẠO NHỊP TIM…………………….. 103
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật cấy máy trong nghiên cứu………………………… 103
4.2.2. Các thông số điện cực thất ngay sau thủ thuật ……………………….. 109
4.2.3. Một số đặc điểm đặc trƣng riêng của nhóm TNVBNT……………. 112
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠO NHỊP TIM SAU THEO DÕIDỌC TRONG NGHIÊN CỨU…………………………………………………….. 119
4.3.1. Kết quả theo dõi chung của 2 nhóm nghiên cứu…………………….. 119
4.3.2. Kết quả theo dõi các thông số điện cực thất…………………………… 121
4.3.3. Đánh giá rối loạn đồng bộ điện học giữa 2 nhóm và đặc điểm phức
bộ QRS sau tạo nhịp…………………………………………………………. 124
4.3.4. Kết quả theo dõi siêu âm tim thƣờng quy của 2 nhóm ……………. 128
4.3.5. Siêu âm đánh giá rối loạn đồng bộ tim và sức căng cơ tim ……… 129
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………………………………….133
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………………134
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………………..136
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Khuyến nghị liên quan đến tạo nhịp đƣờng dẫn truyền của
Hội Tim mạch Châu Âu 2021 …………………………………………………23
Bảng 1.2. Khuyến cáo của Hội Nhịp học Hoa Kỳ về tạo nhịp sinh lý tim……24
Bảng 2.1. Các thông số thu thập trong thủ thuật cấy máy tạo nhịp……………..50
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn thông số điện cực tạo nhịp……………………………………..53
Bảng 2.3. Khuyến cáo các mốc thời gian theo dõi sau cấy MTNVV ………….55
Bảng 2.4. Các chỉ số RLĐB tim và sức căng cơ tim trong nghiên cứu………..63
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới, nhân trắc học của bệnh nhân nghiên cứu
trƣớc cấy máy ……………………………………………………………………….68
Bảng 3.2. Đặc điểm một số bệnh lý kèm theo………………………………………….69
Bảng 3.3. Đặc điểm triệu chứng cơ năng ………………………………………………..70
Bảng 3.4. Đặc điểm tần số tim và huyết áp nhập viện của BN …………………..71
Bảng 3.5. Các loại block N-T của nhóm BN nghiên cứu…………………………..71
Bảng 3.6. Thời gian QRS tự nhiên lúc block ở dân số nghiên cứu……………..72
Bảng 3.7. Thời gian phức bộ QRS tự nhiên lúc block ở 2 nhóm ………………..72
Bảng 3.8. Phân loại thời gian phức bộ QRS ở 2 nhóm nghiên cứu……………..73
Bảng 3.9. Phân loại hình thái QRS lúc block của nhóm TNVBNT …………….73
Bảng 3.10. Kết quả siêu âm tim M-Mode và 2D trƣớc thủ thuật cấy
MTNVV……………………………………………………………………………….74
Bảng 3.11. Đánh giá mức độ hở van hai lá trƣớc cấy máy ………………………..74
Bảng 3.12. Đánh giá mức độ hở van ba lá trƣớc cấy máy………………………….75
Bảng 3.13. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm máu cơ bản…………………………..75
Bảng 3.14. Các thông số liên quan đến thủ thuật ở 2 nhóm……………………….76
Bảng 3.15. Tỷ lệ thành công thủ thuật ở 2 phƣơng pháp cấy máy………………76Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.16. Các biến chứng trong thủ thuật và trong thời gian nằm viện……..77
Bảng 3.17. Các thông số điện cực (cấu hình lƣỡng cực) ngay sau thủ thuật ………78
Bảng 3.18. So sánh nhóm TNVBNT thành công so với nhóm TNVTP về
các thông số điện cực (cấu hình lƣỡng cực) ngay sau thủ thuật……78
Bảng 3.19. Tỷ lệ thông số điện cực ngay sau cấy đạt tiêu chuẩn………………..79
Bảng 3.20. Sự xuất hiện sóng R ở V1 khi bắt đầu xoáy điện cực và hình
thái QRS cuối cùng ở V1………………………………………………………..80
Bảng 3.21. Tiêu chuẩn điện học đầu tiên quan sát thấy để chẩn đoán tạo
nhịp đúng đƣờng dẫn truyền khi làm thủ thuật ………………………….81
Bảng 3.22. Thông số điện tâm đồ đặc trƣng của nhóm cấy TNVBNT
thành công…………………………………………………………………………….82
Bảng 3.23. So sánh QRS sau cấy giữa nhóm Tạo nhịp đúng BNT hoặc
phân nhánh và nhóm Tạo nhịp vách thất trái …………………………….83
Bảng 3.24. Thông số ĐTĐ của 3 BN đạt tiêu chuẩn Tạo nhịp vách sâu………83
Bảng 3.25. Tổng kết biến cố tim mạch của số BN theo dõi đƣợc ở thời
điểm 6 tháng khi khám lâm sàng trực tiếp ………………………………..85
Bảng 3.26. Đánh giá về tình trạng rung nhĩ mới xuất hiện sau 6 tháng
theo dõi …………………………………………………………………………. 85
Bảng 3.27. Tỷ lệ phụ thuộc vào tạo nhịp thất ở thời điểm theo dõi 1
tháng …………………………………………………………………………….. 86
Bảng 3.28. Tỷ lệ phụ thuộc vào tạo nhịp thất ở thời điểm theo dõi 6
tháng …………………………………………………………………………….. 86
Bảng 3.29. Tỷ lệ BN có thông số điện cực đạt tiêu chuẩn sau 6 tháng
theo dõi …………………………………………………………………………. 87
Bảng 3.30. Trở kháng điện cực thất (lƣỡng cực) theo dõi dọc 6 tháng………..88Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.31. Ngƣỡng tạo nhịp (lƣỡng cực) khi theo dõi dọc 6 tháng…………….89
Bảng 3.32. Thông số phức bộ QRS sau cấy máy ……………………………………..90
Bảng 3.33. Trục điện tim của QRS trên mặt phẳng trán sau cấy máy …………91
Bảng 3.34. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở chuyển đạo trƣớc tim ………………….92
Bảng 3.35. Đặc điểm phức bộ QRS ở chuyển đạo D1, D2, D3, aVF ………….93
Bảng 3.36. Kết quả các thông số siêu âm tim chính ở 38 BN TNVBNT
thành công trƣớc và sau cấy máy 6 tháng …………………………………94
Bảng 3.37. Kết quả một số thông số siêu âm tim ở 48 BN nhóm TNVTP
trƣớc và sau cấy máy 6 tháng ………………………………………………….95
Bảng 3.38. So sánh siêu âm tim giữa 2 nhóm cấy máy ở thời điểm 6
tháng ……………………………………………………………………………………96
Bảng 3.39. So sánh kết quả siêu âm đánh giá RLĐB tim sau tạo nhịp
giữa 2 phƣơng pháp cấy sau 6 tháng ………………………………………..9