Nghiên cứu kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều.Ngoại tâm thu thất (NTTT) là rối loại nhịp phổ biến trong quần thể dân số, tỷ lệ gặp khoảng 1-4% trên điện tim, 40-75% trên Holter điện tim 24 giờ hoặc 48 giờ [53]. Tần suất gặp tùy theo tuổi, giới và bệnh lý tim mạch, bệnh nhân tuổi càng cao hoặc có bệnh lý tim mạch kèm theo thì NTTT gặp càng nhiều [78], [99].
NTTT thường gây ra nhiều triệu chứng cho bệnh nhân, làm giảm chất lượng cuộc sống như: hồi hộp đánh trống ngực, đau ngực, mệt mỏi, bỏ nhịp hay hụt hẫng… [3]. Bên cạnh đó, một số NTTT kèm theo cơn nhịp nhanh thất (NNT) dẫn đến rối loạn huyết động đe dọa tính mạng bệnh nhân. Rối loạn nhịp với số lượng nhiều, lâu ngày nếu không được điều trị dẫn tới giãn các buồng tim, suy giảm chức năng thất trái [37], [102].

NTTT có thể khởi phát trên bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc như: bệnh cơ tim, van tim, suy tim, NMCT…, hoặc khởi phát trên bệnh nhân với cấu trúc tim bình thường còn gọi là NTTT nguyên phát. Vị trí khởi phát của NTTT chủ yếu từ thất phải (TP) chiếm khoảng 70%, còn lại từ thất trái khoảng 30%. Trong số NTTT khởi phát từ TP thì NTTT từ đường ra thất phải (ĐRTP) chiếm đa số khoảng 90%, 10% còn lại thuộc về ngoài ĐRTP [33], [105], [111].
Các biện pháp điều trị bao gồm: không dùng thuốc, điều trị nội khoa, triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số Radio (RF). Trong đó triệt đốt (RF) là biện pháp có tỷ lệ thành công cao và triệt để nhất [3], [56], [61].
Triệt đốt NTTT bằng RF có thể dựa trên 2 phương pháp lập bản đồ 2D hoặc lập bản đồ 3D. Phương pháp lập bản đồ 2D sử dụng chiếu tia X để di chuyển catheter trong buồng tim giúp tìm ra vị trí khởi phát NTTT. Trong khi, phương pháp lập bản đồ 3D xây dựng bản đồ buồng tim 3 chiều và hướng dẫn di chuyển catheter đến vị trí khởi phát NTTT dựa trên hệ thống 3D [50].2
Phương pháp lập bản đồ 3D đã được chứng minh có nhiều ưu thế so với phương pháp 2D như: giảm hoặc không sử dụng chiếu tia X, dựng được hình ảnh giải phẫu buồng tim 3 chiều có tích hợp thông tin điện học, đánh dấu được vị trí đích trên bản đồ và quay về vị trí cũ dễ dàng, tăng hiệu quả triệt đốt ở vị trí đánh dấu, giảm thiểu chiếu tia X mang lại nhiều ý nghĩa với ca mang thai, trẻ em… [50], [70], [80].
Hiện nay phương pháp lập bản đồ 3D được các trung tâm lớn áp dụng thường quy cho hầu hết các rối loạn nhịp, trong đó có NTTT để phát huy những ưu điểm ở trên. Trong khi, ở Việt Nam chủ yếu khi triệt đốt NTTT sử dụng lập bản đồ 2D để tìm vị trí khởi phát. Các kết quả triệt đốt đạt được trong nhóm NTTT khởi phát từ ĐRTP đã được báo cáo tổng kết với phương pháp lập bản đồ 2D, 3D. Tuy nhiên, với nhóm NTTT khởi phát từ thất phải bao gồm ĐRTP và ngoài ĐRTP thì số liệu còn ít, kết quả khác nhau và chưa được báo cáo đầy đủ.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm điện tim và điện sinh lý tim của bệnh nhân ngoại tâm thu thất phải.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………. 3
1.1. Tổng quan về ngoại tâm thu thất phải ………………………………………….. 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu thất phải và đường ra thất phải ……………….. 3
1.1.2. Một số khái niệm của ngoại tâm thu thất………………………………. 6
1.1.3. Dịch tễ, phân loại và triệu chứng ngoại tâm thu thất ………………. 9
1.1.4. Điều trị ngoại tâm thu thất khởi phát từ thất phải …………………. 12
1.2. Đặc điểm điện tim bề mặt, điện sinh sinh lý ngoại tâm thu thất khởi
phát từ thất phải …………………………………………………………………….. 16
1.2.1. Đặc điểm điện tim bề mặt của ngoại tâm thu thất khởi phát từ
đường ra thất phải …………………………………………………………… 16
1.2.2. Đặc điểm điện tim bề mặt của ngoại tâm thu thất khởi phát từ
ngoài đường ra thất phải ………………………………………………….. 19
1.2.3. Thăm dò điện sinh lý ngoại tâm thu thất phải………………………. 23
1.3. Lập bản đồ và triệt đốt ngoại tâm thu thất phải ……………………………. 25
1.3.1. Phương pháp lập bản đồ 2D ……………………………………………… 25
1.3.2. Phương pháp lập bản đồ 3D ……………………………………………… 27
1.3.3. Triệt đốt ngoại tâm thu thất bằng năng lượng sóng có tần số radio . 31
1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về triệt đốt ngoại tâm thu thất …. 32
1.4.1. Nghiên cứu trong nước ……………………………………………………. 321.4.2. Nghiên cứu ngoài nước ……………………………………………………. 34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………… 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………. 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………….. 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………. 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………… 38
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu …………………………………………. 38
2.2.3. Phương tiện và dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu ……………….. 39
2.2.4. Khám lâm sàng và cận lâm sàng thu thập các biến số nghiên cứu .. 43
2.2.5. Quy trình lập bản đồ và triệt đốt ngoại tâm thu thất ……………… 45
2.2.6. Theo dõi sau triệt đốt RF …………………………………………………. 50
2.3. Các tiêu chuẩn áp dụng cho các biến số nghiên cứu ……………………… 51
2.3.1. Tiêu chuẩn áp dụng trên điện tim bề mặt ……………………………. 51
2.3.2. Đánh giá trên Holter điện tim …………………………………………… 52
2.3.3. Chuẩn đoán xác định suy tim: theo ESC 2016 ……………………. 53
2.3.4. Tiêu chuẩn áp dụng khi thăm dò điện sinh lý và triệt đốt RF …. 53
2.3.5. Tiêu chuẩn thành công, thất bại, tái phát …………………………….. 57
2.3.6. Chẩn đoán các biến chứng ……………………………………………….. 58
2.4. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………….. 59
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………… 59
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………… 62
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………………. 62
3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân …………………………… 62
3.1.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………….. 66
3.2. Đặc điểm điện tim và đặc điểm điện sinh lý ……………………………….. 68
3.2.1. Đặc điểm điện tim bề mặt và Holter điện tim ………………………. 68
3.2.2. Đặc điểm điện sinh lý ……………………………………………………… 753.3. Kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất bằng sóng RF ……………………….. 79
3.3.1. Hiệu quả triệt đốt ngoại tâm thu thất ………………………………….. 79
3.3.2. Một số khoảng giá trị thời gian liên quan triệt đốt ………………… 82
3.3.3. Hiệu quả trên lâm sàng và cận lâm sàng sau triệt đốt RF ………. 83
3.3.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tỷ lệ thành công ………….. 87
Chương 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………… 90
4.1. Đặc chung của đối tượng nghiên cứu …………………………………………. 90
4.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng ……………………………………………….. 90
4.1.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………….. 93
4.2. Đặc điểm điện tâm đồ và đặc điểm điện sinh lý của bệnh nhân ………. 94
4.2.1. Đặc điểm điện tim …………………………………………………………… 94
4.2.2. Đặc điểm điện sinh lý ……………………………………………………. 101
4.3. Kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất bằng sóng RF ……………………… 107
4.3.1. Hiệu quả triệt đốt ngoại tâm thu thất ………………………………… 107
4.3.2. Một số khoảng giá trị thời gian liên quan triệt đốt ………………. 113
4.3.3. Hiệu quả trên lâm sàng và cận lâm sàng sau triệt đốt RF …….. 116
4.3.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tỷ lệ thành công ………… 119
4.4. Hạn chế của đề tài ………………………………………………………………… 121
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………….. 122
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………. 124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Phân độ NTTT theo Lown B ………………………………………………. 10
Bảng 1.2. Khuyến cáo sử dụng thuốc cho bệnh nhân NTTT khởi phát từ TP
có triệu chứng theo HRS và ESC ………………………………………….. 14
Bảng 1.3. Tóm tắt các khuyến cáo triệt đốt NTTT khởi phát từ TP theo HRS
và ESC …………………………………………………………………………….. 15
Bảng 1.4. Tần suất gặp NTTT ngoài ĐRTP ………………………………………….. 19
Bảng 1.5. Đặc điểm điện tim bề mặt NTTT ngoài ĐRTP ……………………….. 21
Bảng 1.6. Một số đặc điểm khác nhau trên điện tim của NTTT khởi phát từ
ĐRTP và ngoài ĐRTP ………………………………………………………… 23
Bảng 1.7. Khuyến cáo HRS 2019 sử dụng lập bản đồ 3D triệt đốt NTTT ….. 27
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới …………………………………………………………. 62
Bảng 3.2. Một số bệnh lý tim mạch kèm theo và tình trạng thai nghén ……… 63
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân NTTT kèm theo NNT ………………………………….. 64
Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân …………………………… 65
Bảng 3.5. Thuốc điều trị trước khi triệt đốt …………………………………………… 65
Bảng 3.6. Đặc điểm nhịp tim và huyết áp …………………………………………….. 66
Bảng 3.7. Giá trị men tim trước triệt đốt ………………………………………………. 66
Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm tim trước triệt đốt …………………………………….. 67
Bảng 3.9. Đặc điểm điện tim NTTT trên các chuyển đạo lưỡng cực chi của
nhóm ĐRTP và ngoài ĐRTP ……………………………………………….. 68
Bảng 3.10. Đặc điểm điện tim NTTT trên các chuyển đạo đơn cực chi của
nhóm ĐRTP và ngoài ĐRTP ……………………………………………….. 69
Bảng 3.11. Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT ở nhóm ĐRTP và ngoài
ĐRTP ………………………………………………………………………………. 69Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.12. So sánh một số đặc điểm điện tim tại chuyển đạo ngoại vi của
NTTT khởi phát ở thành vách và thành bên của ĐRTP…………….. 70
Bảng 3.13. Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT thành vách so với NTTT
thành bên của ĐRTP …………………………………………………………… 71
Bảng 3.14. So sánh một số đặc điểm điện tim trên chuyển đạo ngoại vi của
NTTT khởi phát ở thành trước và thành sau của ĐRTP ……………. 71
Bảng 3.15. Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT thành trước so với NTTT
thành sau của ĐRTP …………………………………………………………… 72
Bảng 3.16. So sánh một số đặc điểm điện tim trên chuyển đạo ngoại biên của
NTTT khởi phát ở vùng cao và vùng thấp của ĐRTP ………………. 72
Bảng 3.17. Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT vùng cao so với NTTT
vùng thấp của ĐRTP ………………………………………………………….. 73
Bảng 3.18. Đặc điểm hình thái điện tim của NTTT khởi phát ngoài ĐRTP .. 73
Bảng 3.19. Đặc điểm điện tim của NTTT ở vị trí khác nhau ngoài ĐRTP …. 74
Bảng 3.20. Đặc điểm Holter điện tim 24 giờ của hai nhóm NTTT ……………. 75
Bảng 3.21. Vị trí khởi phát NTTT từ ĐRTP …………………………………………. 75
Bảng 3.22. Vị trí khởi phát NTTT ngoài ĐRTP …………………………………….. 76
Bảng 3.23. Giá trị điện thế thất sớm và tỷ lệ tạo nhịp thất dẫn của NTTT khởi
phát từ ĐRTP và ngoài ĐRTP ……………………………………………… 76
Bảng 3.24. Phân bố giá trị điện thế thất tại vị trí khởi phát NTTT ở nhóm lập
bản đồ 3D …………………………………………………………………………. 77
Bảng 3.25. Giá trị điện thế thất trung bình đo tại vị trí khởi phát NTTT ở nhóm lập
bản đồ 3D ………………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.26. Giá trị điện thế thất sớm và tỷ lệ tạo nhịp thất dẫn theo vùng điện
thế ở nhóm lập bản đồ 3D ……………………………………………………. 78Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.27. Khoảng cách từ vị trí khởi phát của NTTT ở trước vách vòng VBL
tới His của nhóm ngoài ĐRTP ……………………………………………… 79
Bảng 3.28. Tỷ lệ thành công, thất bại và tái phát …………………………………… 79
Bảng 3.29. Một số đặc điểm của bệnh nhân mang thai được triệt đốt NTTT …… 80
Bảng 3.30. Một số đặc điểm của bệnh nhân triệt đốt bằng phương pháp 2D tái
phát chuyển sang sử dụng phương pháp 3D ……………………………. 80
Bảng 3.31. Tỷ lệ biến chứng sau triệt đốt …………………………………………….. 81
Bảng 3.32. So sánh một số khoảng giá trị thời gian trong quá trình triệt đốt
giữa nhóm 2D và 3D ………………………………………………………….. 82
Bảng 3.33. So sánh một số khoảng giá trị thời gian trong quá trình triệt đốt ở
nhóm sử dụng phương pháp 3D ……………………………………………. 83
Bảng 3.34. Triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu tại thời điểm sau triệt
đốt 3-6 tháng so với trước triệt đốt ………………………………………… 83
Bảng 3.35. So sánh về thay đổi giá trị men tim trong vòng 24 giờ sau triệt đốt
của hai nhóm …………………………………………………………………….. 84
Bảng 3.36. Các chỉ số trên Holter điện tim trong vòng 1 tuần sau triệt đốt … 85
Bảng 3.37. Đặc điểm siêu âm tim của 2 nhóm bệnh nhân 2D và 3D sau triệt
đốt 3-6 tháng …………………………………………………………………….. 86
Bảng 3.38. Đặc điểm Holter điện tim tại thời điểm 3-6 tháng sau triệt đốt ……… 87
Bảng 3.39. So sánh điện thế thất sớm và tạo nhịp thất dẫn ở 2 nhóm thành
công và không thành công tại thời điểm 3-6 tháng sau triệt đốt …. 87
Bảng 3.40. So sánh giá trị điện thế thất sớm tại vị trí triệt đốt thành công và
không thành công nhóm ở nhóm 3D ……………………………………… 88
Bảng 3.41. Một số khoảng thời gian liên quan triệt đốt ở 2 nhóm thành công
và không thành công …………………………………………………………… 89
Bảng 4.1. So sánh độ rộng QRS của NTTT với một số tác giả ………………… 95Bảng Tên bảng Trang
Bảng 4.2. So sánh độ rộng QRS của NTTT thành vách và thành bên ĐRTP
với một số tác giả ………………………………………………………………. 98
Bảng 4.3. So sánh vị trí khởi phát NTTT trong ĐRTP với một số tác giả … 102
Bảng 4.4. So sánh tạo nhịp thất giống và điện thế thất sớm với một số tác giả 104
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ NTTT khởi phát từ các vùng điện thế khác nhau với
một số tác giả…………………………………………………………………… 106
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ thành công muộn với một số tác giả trong triệt đốt
NTTT ĐRTP …………………………………………………………………… 109
Bảng 4.7. Các phương pháp lập bản đồ giảm chiếu tia X của một số tác giả
trên bệnh nhân mang thai …………………………………………………… 111
Bảng 4.8. So sánh thời gian thủ thuật và chiếu tia giữa một số tác giả …….. 11