Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng trong điều trị viêm tụy mạn

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng trong điều trị viêm tụy mạn.Viêm tụy mạn là một bệnh viêm tiến triển, nhu mô tụy dần bị thay thế bởi mô xơ và sỏi. Đau bụng kéo dài gây ảnh hưởng đến cuộc sống thường ngày là triệu chứng nổi bật của bệnh.1 Điều trị viêm tụy mạn chủ yếu là điều trị triệu chứng, cụ thể là điều trị giảm đau, bắt đầu với thuốc giảm đau hoặc thay đổi lối sống. Khi thuốc giảm đau không hiệu quả, các phương pháp xâm lấn tối thiểu như nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) lấy sỏi tụy hoặc tán sỏi ngoài cơ thể được xem xét áp dụng. Phẫu thuật thường được xem là phương pháp cuối cùng nếu các điều trị trên thất bại.2 Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy việc phẫu thuật sớm trước khi bệnh nhân phải lệ thuộc opioid cho hiệu quả giảm đau tốt hơn so với cách tiếp cận từng bước.3–5

Có hai nhóm phẫu thuật chính trong điều trị viêm tụy mạn: nhóm dẫn lưu và nhóm cắt tụy, tương ứng với hai hình thái gây đau thường gặp là ống tụy giãn và khối viêm đầu tụy.6,7,8,9 Tại các nước châu Á, khối viêm đầu tụy ít gặp; bệnh nhân có ống tụy giãn với kích thước đầu tụy bình thường là thường gặp nhất, do đó phẫu thuật dẫn lưu thường được sử dụng.9–11 Theo Prinz và cs.,12 phẫu thuật dẫn lưu ống tụy là phẫu thuật nhằm mở vào hệ thống ống tụy ít nhất là ống tụy chính (OTC) và thực hiện miệng nối ống tụy- ruột với mục đích giải áp hệ thống ống tụy. Các phẫu thuật dẫn lưu ống tụy cổ điển được mô tả đầu tiên bởi các tác giả Duval,13 Puestow,14 và sau đó Partington15 đã cải tiến các phẫu thuật trước đó bằng việc xẻ dọc OTC và nối ống tụy – hỗng tràng bên bên. Phẫu thuật Partington là phẫu thuật dẫn lưu ống tụy cổ điển được sử dụng nhiều nhất trước đây. Tuy nhiên, phẫu thuật này có đến 50% bệnh nhân xuất hiện đau tái phát, phần lớn trong số đó phải trải qua cuộc phẫu thuật lần hai để dẫn lưu lại ống tụy; nguyên nhân được cho là các đoạn ống tụy ở đầu tụy, thường bị tắc nghẽn và chứa sỏi, đã không được dẫn lưu đầy đủ.16,17 Do đó, các phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng, được định nghĩa là các phẫu thuật dẫn lưu giải áp toàn bộ hệ thống ống tụy với nhấn mạnh việc giải áp ở vùng đầu tụy, ra đời nhằm khắc phục nhược điểm của phẫu thuật Partington cổ điển.10 O’Neil và Aranha18 đã cải biên phẫu thuật Partington bằng cách thêm vào đường xẻ ống tụy ở đầu và móc tụy, trong nghiên cứu này chúng tôi xin được gọi phẫu thuật này là Partington mở rộng. Mặc dù đã được mô tả trong vài chương sách giáo khoa ngoại,12,19,20 các nghiên cứu gốc về phẫu thuật Partington mở rộng vẫn còn hạn chế.4,5,21,22 Phẫu thuật Frey mặc dù được xếp trong nhóm phẫu thuật cắt tụy, nhưng với bản chất dẫn lưu OTC từ đuôi tụy đến cổ tụy kết hợp với khoét tối thiểu nhu mô đầu tụy, phẫu thuật này cũng được xem là dẫn lưu ống tụy mở rộng với mục đích dẫn lưu giải áp toàn bộ hệ thống ống tụy. Nhiều tác giả đã sử dụng phẫu thuật Frey cho các bệnh nhân không có khối viêm đầu tụy. 23–25 Trong một đồng thuận quốc tế được báo cáo bởi Kempeneers và cs.26, phẫu thuật Partington mở rộng và Frey đã được khuyến cáo cho các bệnh nhân có OTC giãn và kích thước đầu tụy bình thường, tuy nhiên, mức độ khuyến cáo còn yếu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xin phép gọi chung phẫu thuật Partington mở rộng và Frey là phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng.
Tại Việt Nam, có khá ít nghiên cứu về kết quả giảm đau và chất lượng sống của phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn, là hai tiêu chí quan trọng đánh giá hiệu quả của điều trị.11,27–30 Hơn nữa, nghiên cứu về phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng chưa được tìm thấy trong y văn trong nước. Qua tổng hợp y văn và kinh nghiệm thực tế, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng có thể giúp cải thiện hiệu quả giảm đau và chất lượng sống so với phẫu thuật dẫn lưu cổ điển trước đây. Các câu hỏi được đặt ra là: phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng có an toàn hay không, hiệu quả trong việc giảm đau và cải thiện chất lượng sống có thật xuất sắc hay không. Ngoài ra, việc sử dụng phẫu thuật Partington mở rộng và Frey như thế nào cho phù hợp cũng được quan tâm.
3
Từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu như sau:
1. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong của phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng.
2. Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng trên: triệu chứng đau, chất lượng sống, và các triệu chứng lâm sàng khác như tiêu phân mỡ, đái tháo đường, buồn nôn- nôn, chán ăn, tiêu chảy và tình trạng cân nặng

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT…………. i
DANH MỤC CÁC BẢNG……………………………………………………………………. iv
DANH MỤC CÁC HÌNH……………………………………………………………………… v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………….vii
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4
1.1. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật viêm tụy mạn ……………………….. 4
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm tụy mạn ……………………………. 7
1.3. Biểu hiện lâm sàng của viêm tụy mạn …………………………………………. 10
1.4. Hình thái tổn thương của viêm tụy mạn……………………………………….. 11
1.5. Chẩn đoán và phân loại viêm tụy mạn…………………………………………. 14
1.6. Chiến lược điều trị viêm tụy mạn ……………………………………………….. 19
1.7. Phẫu thuật dẫn lưu ống tụy…………………………………………………………. 22
1.8. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn…………….. 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 35
2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………… 35
2.2. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 35
2.3. Cỡ mẫu của nghiên cứu……………………………………………………………… 36
2.4. Quy trình nghiên cứu ………………………………………………………………… 37
2.5. Công cụ thu thập dữ liệu ……………………………………………………………. 52
2.6. Các định nghĩa và biến số ………………………………………………………….. 53
2.7. Phương pháp phân tích dữ liệu …………………………………………………… 622.8. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 62
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ……………………………………………………………………. 64
3.1. Quy trình thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu……………………………… 64
3.2. Đặc điểm trước phẫu thuật của bệnh nhân……………………………………. 66
3.3. Tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong của phẫu thuật……………………… 70
3.4. Quá trình theo dõi bệnh nhân……………………………………………………… 76
3.5. Kết quả trung hạn của phẫu thuật………………………………………………… 78
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 85
4.1. Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm tụy mạn ……………………………… 85
4.2. Đặc điểm dân số nghiên cứu ………………………………………………………. 89
4.3. Tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong của phẫu thuật……………………… 91
4.4. Kết quả giảm đau ……………………………………………………………………… 94
4.5. Yếu tố ảnh hưởng kết quả giảm đau và tầm quan trọng trong việc sử
dụng có lựa chọn phẫu thuật Frey hoặc Partington mở rộng…………………. 97
4.6. Kết quả chất lượng sống…………………………………………………………… 100
4.7. Kết quả chức năng tụy và các triệu chứng khác ………………………….. 102
4.8. Xử trí tắc mật và nang giả………………………………………………………… 106
Ưu và nhược điểm của nghiên cứu ………………………………………………….. 108
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 111
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 112
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ………….
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………………………..
PHỤ LỤC 1. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU………………………………………….PHỤ LỤC 2. PHIẾU CÂU HỎI VỀ LÂM SÀNG, ĐAU VÀ CHẤT LƯỢNG
SỐNG DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU ………………….i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Chữ viết tắt Tên tiếng Anh Tên tiếng Việt
ALT Alanine aminotransferase
ASA American Society of Anesthesiologists
Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ
AST Aspartate aminotransferase
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể
BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CA 19-9 Carbohydrate antigen 19-9
CEA Carcinoembryonic antigen
CFTR Cystic fibrosis
transmembrane conductance
regulator
Chất điều hòa độ dẫn xuyên
màng xơ nang
CHTMT Cộng hưởng từ mật tụy
cs. cộng sự
CTTMN Cơn thoáng thiếu máu não
ĐTĐ Đái tháo đường
EORTCQLQ
European Organization in
Research and Treatment of
Cancers quality of life
questionaires
Bảng câu hỏi chất lượng sống
của tổ chức Châu Âu về
nghiên cứu và điều trị ung thư
ESCAPE Early Surgery versus Optimal
Current Step-up Practice for
Chronic Pancreatitis
So sánh phẫu thuật sớm với
Tiếp cận từng bước tối ưu
hiện hành điều trị viêm tụy
mạn
HbA1C Hemoglobin glycatedii
IPMN Intraductal papillary
mucinous neoplasm
Tân sinh tiết nhầy dạng nhú
trong lòng ống
ISGPS International Study Group on
Pancreatic Surgery
Nhóm nghiên cứu quốc tế về
phẫu thuật tụy
MANNHEIM
Multiple risk factors of
alcohol, nicotine
consumption, nutrition,
hereditary, efferent
pancreatic duct, immunology,
and various miscellaneous
and metabolism
Đa yếu tố nguy cơ của rượu,
nicotine, dinh dưỡng, di
truyền, tắc nghẽn ống tụy, tự
miễn, và các yếu tố chuyển
hóa khác
NMCT Nhồi máu cơ tim
NSMTND Nội soi mật tụy ngược dòng
OMC Ống mật chủ
OTC Ống tụy chính
PRSS1 Protease serine 1
(Trypsinogen cation)
Trypsinogen hướng dương
SAPE Sentinel acute pancreatitis
events
Sự kiện quanh viêm tụy cấp
SF-12 12-item short-form health
survey
Bảng khảo sát sức khỏe dạng
ngắn 12 mục
SF-36 36-item short-form health
survey
Bảng khảo sát sức khỏe dạng
ngắn 36 mục
SPINK1 Serine protease inhibitor
Kazal-type 1 (Pancreatic
secretory trypsin inhibitor)
Chất ức chế trypsin tiết tụy
TBMMN Tai biến mạch máu nãoiii
TIGAR-O Toxic-metabolic, Idiopathic,
Genetic, Autoimmune,
Recurrent acute pancreatitis,
and Obstructive
Độc chất- chuyển hóa, vô căn,
di truyền, tự miễn, viêm tụy
cấp tái phát, và tắc nghẽn
TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới
VAS Visual analogue scale Thang điểm đau theo gương
mặt
CLVT Cắt lớp vi tínhiv
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Hệ thống TIGAR-O ……………………………………………………………….. 8
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn M-ANNHEIM chẩn đoán chắc chắn viêm tụy mạn …. 14
Bảng 1.3. Phân giai đoạn viêm tụy mạn theo M-ANNHEIM……………………. 17
Bảng 1.4. Hệ thống tính điểm và phân độ nặng viêm tụy mạn theo MANNHEIM ………………………………………………………………………………………… 17
Bảng 1.5. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật …………………………………………. 22
Bảng 2.1. Các yếu tố nghi ngờ ung thư trên bệnh nhân viêm tụy mạn……….. 36
Bảng 2.2. Thang điểm Izbicki………………………………………………………………. 39
Bảng 2.3. Cách tính điểm cho bộ câu hỏi SF-12 …………………………………….. 40
Bảng 2.4. Phân độ rò tụy theo ISGPS……………………………………………………. 47
Bảng 2.5. Phân độ ASA ………………………………………………………………………. 55
Bảng 2.6. Các biến số xét nghiệm máu………………………………………………….. 56
Bảng 2.7. Phân độ Clavien biến chứng sau phẫu thuật…………………………….. 59
Bảng 3.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………… 66
Bảng 3.2. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng………………………………………… 67
Bảng 3.3. Đặc điểm xét nghiệm máu …………………………………………………….. 68
Bảng 3.4. Hình thái tổn thương…………………………………………………………….. 69
Bảng 3.5. Đặc điểm trong phẫu thuật và tỉ lệ tai biến phẫu thuật………………. 71
Bảng 3.6. Diễn tiến sớm, tỉ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật ………… 75
Bảng 3.7. Các biến chứng muộn và biến cố khác……………………………………. 77
Bảng 3.8. Kết quả trung hạn trên triệu chứng đau và chất lượng sống……….. 78
Bảng 3.9. Mô hình hồi quy logistic đa biến với biến phụ thuộc là giảm đau
hiệu quả …………………………………………………………………………………………….. 83
Bảng 3.10. Mối liên hệ giữa cai rượu, cai thuốc lá với giảm đau hiệu quả…. 83
Bảng 3.11. Kết quả trung hạn trên các triệu chứng lâm sàng khác ……………. 84v
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Phân vùng tụy………………………………………………………………………… 4
Hình 1.2. Ống tụy chính, ống tụy phụ, và ống tụy mỏm móc giãn lớn trong
viêm tụy mạn……………………………………………………………………………………….. 5
Hình 1.3. Nguồn cấp máu cho đầu tụy và mỏm móc…………………………………. 6
Hình 1.4. Giả thuyết SAPE sinh bệnh viêm tụy mạn…………………………………. 9
Hình 1.5. Một số hình thái tổn thương của viêm tụy mạn ………………………… 13
Hình 1.6. Thay đổi hình thái ống tụy trên cộng hưởng từ ………………………… 16
Hình 1.7. Phẫu thuật Puestow-Gillesby cải biên (Partington cổ điển) ……….. 23
Hình 1.8. Phẫu thuật Frey ……………………………………………………………………. 24
Hình 1.9. Phẫu thuật nối tụy ruột bên bên theo O’Neil và Aranha (Partington
mở rộng)……………………………………………………………………………………………. 25
Hình 1.10. Nối mật ruột trên cùng quai nối tụy ruột………………………………… 26
Hình 1.11. Dẫn lưu nang giả vào đường xẻ ống tụy………………………………… 26
Hình 1.12. Phân biệt các phẫu thuật dẫn lưu ống tụy ………………………………. 30
Hình 2.1. Minh họa phẫu thuật Partington mở rộng. ……………………………….. 42
Hình 2.2. Minh họa phẫu thuật Frey ……………………………………………………… 43
Hình 2.3. Minh họa nối ống mật chủ- hỗng tràng trên cùng quai Roux nối tụy
ruột……………………………………………………………………………………………………. 44
Hình 2.4. Minh họa tạo đường hầm mật tụy…………………………………………… 45
Hình 3.1. Sỏi đầu tụy trên phim cắt lớp vi tính……………………………………….. 69
Hình 3.2. Dãn đường mật ngoài gan ở bệnh nhân viêm tụy mạn trên phim
CLVT ……………………………………………………………………………………………….. 70
Hình 3.3. Nang tụy ở đầu và đuôi tụy trên một bệnh nhân viêm tụy mạn…… 70
Hình 3.4. Hình trong nghiên cứu, phẫu thuật Partington mở rộng …………….. 72
Hình 3.5. Hình trong nghiên cứu, phẫu thuật Frey ………………………………….. 72vi
Hình 3.6. Hình trong nghiên cứu, phẫu thuật Partington mở rộng sau một
phẫu thuật dẫn lưu ống tụy cổ điển ……………………………………………………….. 73
Hình 3.7. Hình trong nghiên cứu, phẫu thuật lồng nang đầu tụy vào đường mở
ống tụy và cắt đuôi tụy kèm nang …………………………………………………………. 73
Hình 3.8. Hình trong nghiên cứu, phẫu thuật nối ống mật chủ- hỗng tràng… 74
Hình 3.9. Hình trong nghiên cứu, phẫu thuật tạo đường hầm mật tụy ……….. 74vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1. Lược đồ nghiên cứu………………………………………………………….. 38
Biểu đồ 2.2. Lược đồ xử trí đau tái phát sau phẫu thuật…………………………… 52
Biểu đồ 3.1. Quy trình thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu …………………….. 65
Biểu đồ 3.2. Quá trình theo dõi bệnh nhân …………………………………………….. 77
Biểu đồ 3.3. Diễn tiến tỉ lệ giảm đau hiệu quả theo từng thời điểm. ………….. 79
Biểu đồ 3.4. Diễn tiến tỉ lệ giảm đau hoàn toàn theo từng thời điểm. ………… 80
Biểu đồ 3.5. Diễn tiến điểm đau Izbicki theo từng thời điểm……………………. 81
Biểu đồ 3.6. Diễn tiến điểm SF-12 chung theo từng thời điểm. ………………… 82
Biểu đồ 4.1. Lược đồ chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật viêm tụy mạn ……… 8