Nghiên cứu khả năng chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp của điện tâm đồ khi có blốc nhánh

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một bệnh lý cấp cứu nội khoa rất thường gặp và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước phát triển cũng như đang phát triển [2], [3], [19].

Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2004 trên toàn thế giới có 7,2 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB)

chiếm 12,2 % các nguyên nhân gây tử vong cho mọi lứa tuổi [66], [67]. Theo số liệu thống kê tại Mỹ, năm 2008 có khoảng gần 17 triệu bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành (ĐMV) trong đó số bệnh nhân bị NMCT khoảng 8

triệu người [31], [67].

Ở Việt Nam, bệnh mạch vành nói chung và NMCT nói riêng đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Trước đây, tình hình bệnh tật ở Việt nam mang tính chất của nước kém phát triển trong đó bệnh nhiễm trùng và tử vong thai sản chiếm tỷ lệ rất cao, bệnh tim mạch chủ yếu là các bệnh lý van tim và nhiễm trùng. Tuy nhiên, những năm gần đây, bệnh tim mạch không lây nhiễm (trong đó đặc biệt là các bệnh động mạch vành) đã gia tăng nhanh chóng [8]. Theo một nghiên cứu mới đây của Phạm Việt Tuân và Nguyễn Lân Việt, trong vòng 5 năm (2003-2007) nhóm bệnh nhân BTTMCB có xu hướng tăng lên từ 11,2% (năm 2003) lên 24% (năm 2007). Trong đó, số bệnh nhân NMCT là 3.662 người, chiếm tỷ lệ 37,9%, cao nhất trong nhóm BTTMCB [16]. Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, trong 10 năm (1980-1990) có 108 trường hợp nhập viện vì NMCT, nhưng chỉ trong 5 năm (1/1991-10/1995) đã có 82 trường hợp tử vong vì NMCT cấp [23]. Trong 10 năm, từ năm 1995 đến năm 2005, có 3.803 ca chụp động mạch vành, trong đó có 1.835 ca được can thiệp [20].

Trong giai đoạn hiện nay việc chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp đã đạt được nhiều tiến bộ, chúng ta có nhiều phương pháp giúp chẩn đoán sớm NMCT và sự ra đời của các đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU), tiếp đến là thuốc tiêu huyết khối vào những năm 80 của thế kỷ trước và đặc biệt là

phương pháp can thiệp động mạch vành qua da đã mở ra một bước tiến mới trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong từ trên 30% trước đây xuống còn 5- 6,5% [11], [19].

Chẩn đoán NMCT dựa vào khai thác lâm sàng, làm điện tâm đồ (ĐTĐ) thường quy, xét nghiệm định lượng các men tim, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh[11], [19]…. Trong đó, điện tim vẫn là một phương pháp rất giá trị, hết sức đơn giản và tiện lợi để đánh giá những bệnh nhân có triệu chứng gợi ý NMCT cấp. ĐTĐ không chỉ có thể xác định NMCT mà còn chỉ ra vị trí tắc của ĐMV và mức độ của vùng nhồi máu [40], [45].

Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng không ít bệnh nhân có ĐTĐ không điển hình hoặc có rối loạn dẫn truyền trong thất như blốc nhánh phải, nhánh trái hoàn toàn gây khó khăn cho việc chẩn đoán cũng như bỏ sót, làm chậm trễ quá trình cấp cứu cho bệnh nhân[44], [48]. Mặt khác, những bệnh nhân NMCT có blốc nhánh thường có tình trạng bệnh lý khác kèm theo và ít được áp dụng các biện pháp can thiệp hơn dẫn tới tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân này cao hơn so với những bệnh nhân NMCT không có blốc nhánh [28], [32].

Theo số liệu của Alan S. Go và cộng sự [25] trong một nghiên cứu đa trung tâm gồm gần 300 nghìn bệnh nhân NMCT thì có 6,7% và 6,2% bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp có blốc nhánh trái và blốc nhánh phải tương ứng. Cũng trong nghiên cứu này, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có blốc nhánh cao gấp 2 lần so với nhóm không có blốc nhánh.

Ở những bệnh nhân mà ĐTĐ có blốc nhánh hoàn toàn ta thường thấy những rối loạn tái cực thất, làm biến đổi ST- T, vì vậy các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT dựa trên biến đổi ST-T không áp dụng được [6], [35], [40], [48],. Do đó, vấn đề đặt ra là liệu ĐTĐ có còn giá trị để chẩn đoán NMCT không cũng như là những tiêu chuẩn gì có thể giúp chẩn đoán NMCT khi có blốc nhánh.

Nghiên cứu của Sgarbossa và cộng sự [32] trong số 26.003 bệnh nhân ở Bắc Mỹ đã đánh giá các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp khi ĐTĐ có blốc nhánh trái hoàn toàn và đã tính được độ nhạy của ĐTĐ từ 25-73 %, độ đặc hiệu trên 90 %. Trong nghiên cứu của Cheuk Kit Wong và cộng sự chẩn đoán NMCT có blốc nhánh phải cũng có áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT của ĐTĐ [28], [29].

Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào về chẩn đoán NMCT có blốc nhánh.

Như vậy chẩn đoán NMCT cấp khi ĐTĐ có blốc nhánh chúng ta gặp phải khó khăn và hạn chế, tuy vậy chúng ta hoàn toàn có thể chẩn đoán được dựa trên các tiêu chuẩn của Sgarbossa và Cheuk Kit Wong đã áp dụng.

Để nghiên cứu khả năng chẩn đoán NMCT có blốc nhánh hoàn toàn của ĐTĐ kết hợp với các yếu tố lâm sàng khác, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu khả năng chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp của điện tâm đồ khi có blốc nhánh” nhằm thực hiện hai mục tiêu như sau:

1. Đánh giá khả năng của Điện tâm đồ trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp khi có blốc nhánh phải hoặc blốc nhánh trái hoàn toàn.

2. Tìm hiểu vai trò của một số yếu tố phối hợp khác để nâng cao khả năng chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp khi có blốc nhánh phải hoặc blốc nhánh trái hoàn toàn.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tình hình mắc bệnh nhồi máu cơ tim trên thế giới và ở Việt Nam 4

1.1.1 Trên thế giới 4

1.1.2 Ở Việt Nam 4

1.2 Đại cương về nhồi máu cơ tim 5

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu, chức năng động mạch vành 5

1.2.2 Động mạch vành trái 6

1.2.3 Động mạch vành phải 7

1.2.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong nhồi máu cơ tim 8

1.2.5 Chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim 9

1.3 Tổng quan về điện tâm đồ 18

1.3.1 Đặc điểm về hệ thống dẫn truyền trong tim 18

1.3.2 Tuần hoàn cung cấp máu cho Hệ thống dẫn truyền 21

1.3.3 Blốc nhánh hoàn toàn 22

1.3.4 Điện tâm đồ trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có blốc nhánh .24

1.4 Các nghiên cứu về chẩn đoán nhồi máu cơ tim có blốc nhánh 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1. Địa điểm và đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Các bước nghiên cứu 28

2.3 Các tiêu chí đánh giá 29

2.3.1 Lâm sàng 29

2.3.2 Cận lâm sàng. 29

2.3.3 Các yếu tố nguy cơ 34

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp 35

2.4 Xử lý số liệu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Tình hình chung về bệnh nhân 38

3.1.1 Giới 39

3.1.2 Tuổi 40

3.1.3 Đặc điêm về các chỉ số sinh học 41

3.1.4 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành 42

3.1.5 Đặc điểm về lâm sàng 43

3.1.6 Đặc điểm về siêu âm tim 44

3.2 Khả năng chẩn đoán của điện tâm đồ 44

3.2.1 Dạng blốc nhánh và nhồi máu cơ tim 44

3.2.2 Khả năng chẩn đoán của điện tâm đồ 45

3.3 Các yếu tố phối hợp chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp 49

3.3.1 Lâm sàng, tuổi, giới 49

3.3.2 Kết quả chẩn đoán nhồi máu cơ tim và các yếu tố nguy cơ 50

3.3.3 Kết quả chẩn đoán nhồi máu cơ tim khi phối hợpcác yếu tố 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Tình hình chung của bệnh nhân 60

4.1.1 Tuổi và giới 60

4.1.2 Đặc điểm về các chỉ số sinh học 61

4.1.3 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ 61

4.1.4 Đặc điểm về lâm sàng 66

4.1.5 Đặc điểm về cận lâm sàng 66

4.2 Khả năng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của điện tâm đồ khi có blốc nhánh… 67

4.2.1 Khả năng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của điện tâm đồ 67

4.2.3 Mối tương quan giữa loại blốc nhánh và động mạch thủ phạm .. 69

4.3 Khả năng phối hợp các yêu tố trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có blốc nhánh ..70

4.3.1 Lâm sàng, tuổi, giới 70

4.3.2 Mối liên quan giữa chẩn đoán nhồi máu cơ tim và các yếu tố nguy cơ.. 71

4.3.3 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim theo điện tâm đồ phối hợp với các yếu tố

khác 72

KẾT LUẬN 74

Ý KIẾN ĐỀ XUẤT 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC