Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 phát hiện lần đầu có gan nhiễm mỡ ở bệnh viện nội tiết

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyến hóa Carbonhydrat mạn tính do thiếu hụt Insulin tương đối, hoặc tuyệt đối đi kèm kháng Insulin ở các mức độ khác nhau dẫn đến tăng Glucose máu gây nhiều biến chứng cấp tính và mãn tính[43]. Bệnh phát triến ngày càng gia tăng ở các nước trên thế giới đặc biệt là các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.

Theo thông báo của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF): Năm 1995, thế giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 4,0 % dân số toàn cầu. Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Dự báo năm 2010 sẽ có 221 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4 % [3][151] .

Trong 10 năm gần đây tỷ lệ đái tháo đường ở Việt Nam đã tăng gấp 2 lần: năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường xấp xỉ 1 đến 2,5 % [1][4], năm 2001 tỷ lệ này là 4,0 % và tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose là 5,1 % [1][4].

Đã từ lâu rối loạn chuyến hóa Lipid máu luôn được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng trong bệnh sinh của xơ vữa động mạch, rối loạn chuyễn hóa Lipid là tiền đề gây Kháng Insulin (IR) ở trung ương và ở ngoại vi. Hậu quả của hai quá trình kháng Insulin và thiếu năng tế bào beta là nguyên nhân gây bệnh ĐTĐtýp2[4][108][50][51]. Kháng Insulin có từ rất sớm, trước khi có tăng glucose máu. Kháng insulin luôn là mục tiêu của nhiều nghiên cứu khác nhau bởi chỗ (1) Ớ giai đoạn sớm có thế can thiệp đế ngăn chặn quá trình tiến đến ĐTĐ lâm sàng; (2) Ớ giai đoạn muộn nó là chỉ số cần thiết đế tiên lượng bệnh, nhất là tiên lượng các biến chứng tim mạch; (3) Chỉ số IR là yếu tố cần thiết khi cân nhắc lựa chọn chế độ điều trị. Đáng chú ý là DeFronzo và cộng sự (1996) dùng kỹ thuật kẹp “Insulin – Glucose máu bình thường” đã đưa ra kết luận quan trọng rằng tình trạng IR là đặc điếm thường thấy không chỉ ở người ĐTĐ týp2 thừa cân, béo phì, mà còn cả ở người bệnh thế trạng gầy[3][68]. Cho đến nay vấn đề then chốt trong sinh lý bệnh học kháng insulin ở người ĐTĐtyp2 là nhiễm độc Glucose và nhiễm độc lipid, nhưng nhiễm độc

lipid có từ rất lâu trước khi có nhiễm độc Glucose, hai quá trình này tăng mạn tính, kéo dài dẫn đến suy giảm chức năng tế bào beta và ĐTĐ lâm sàng xuất hiện[5][68]. Một trong những nguyên nhân dẫn đến kháng insulin ở người ĐTĐtyp2 hiện nay được quan tâm là gan nhiễm mỡ (GNM). Nhiều nghiên cứu cho thấy kháng insulin là nguyên nhân dẫn đến GNM và ngựơc lại GNM cũng liên quan đến kháng insulin. GNM có thể là hậu quả của rất nhiều bệnh, của uống nhiều rượu, các bệnh về chuyển hoá, do sử dụng thuốc và các rối loạn về dinh dưỡng. Có rất nhiều cơ chế gây ra tình trạng gan nhiễm mỡ, một trong những cơ chế thường gặp là do sự oxy hoá acid béo ở gan bị giảm, vì rối loạn chức năng của ty lạp thể[149]. Gan nhiễm mỡ được xem như là một sự tích lũy của chất béo trong gan, tích lũy mỡ vượt quá > 10% trọng lượng ướt của gan[149][82]. Trong gan nhiễm mỡ, lượng chất béo có thể chiếm đến 50% trọng lượng của gan, trong đó hơn một nửa là các Triglixerid. Sự tích luỹ chất béo phân bố trong các tiểu thuỳ gan, sự phân bố này phụ thuộc vào nguyên nhân và sự kéo dài của tình trạng gan nhiễm mỡ.

Trên thế giới có những công trình nghiên cứu về Kháng Insulin (IR) và GNM. Nhưng ở việt Nam thì vấn đề này chưa được quan tâm mặc dù tỷ lệ GNM đang càng ngày gia tăng, do lối sống, cách ăn uống, béo phì, chế độ ăn giàu Carbonhydrat >60% vì vậy mà bệnh GNM không ngừng phát triễn.

Ớ việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về Kháng Insulin, nhưng có ít công trình nghiên cứu về Kháng insulin ở bệnh nhân GNM đặc biệt chưa có nghiên cứu nào về kháng Insulin ở bệnh nhân ĐTĐ có GNM đi kèm. vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau :

1. Đánh giá tình trạng Kháng Insulin ở bệnh nhân ĐTĐtyp2 được phát hiện lần đầu không có và có gan nhiễm mỡ (GNM) trên siêu âm ổ bụng.

2. Khảo sát mối liên quan Kháng Insulin với Bilan Lipid, huyết áp động mạch, chỉ số nhân trắc và một số yếu tố nguy cơ khác ở bệnh nhân ĐTĐtyp2 có GNM.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ, sơ đồ Trang

ĐĂT VẤN ĐỀ 1

Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1. Đái tháo đường 3

1.1. Dịch tể học, phân loại, tiêu chuẩn chan đoán đái tháo

đường 3

1.1.1. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và ở Việt 3

Nam

1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường: 5

1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường: 5

1.2. Sinh lí bệnh của ĐTĐ typ 2 6

1.2.1. Insulin 6

1.2.2: C-peptid 9

1.3. Kháng Insulin: 10

1.3.1: Định nghĩa kháng Insulin : 10

1.3.2 : Cơ chế bệnh sinh ĐTĐtyp2 10

1.3.3: Vị trí kháng Insulin 10

1.3.4: Kháng insulin ở tế bào 13

1.3.5: Mối liên quan giữa suy tế bào beta và kháng Insulin ở 16

ngoại vi của bệnh nhân ĐTĐ typ2 1.3.6: Các phương pháp đánh giá tình trạng kháng Insulin 18

1.4. Kháng Insulin trong đái tháo đường type 2 21

1.4.1: Tình trạng đề kháng Insulin 21

1.4.2 Các nguyên nhân gây kháng Insulin 22

1.4.2.1: Tế bào beta tiết sản phẩm bất thường 22

1.4.2.2: Chất đối kháng insulin trong máu 22

1.4.2.3: Giảm tác động của Insulin lên tế bào đích 24

1.4.2.4: Giảm tác dụng Insulin tại tế bào 25

1.5. Acid béo, acid béo tự do và vấn đề kháng Insulin 27

1.5.1 Acid béo tự do và kháng Insulin ở gan 27

1.5.2 Acid béo tự do và bài tiết Insulin 28

1.5.3 Acid béo tự do( FFA ) và vấn đề kháng Insulin 29

1.5.4. Các acid béo tự do ở người đái tháo đường týp 2 30

1.6: Kháng Insulin trong gan nhiễm mỡ 32

1.6.1: Kháng Insulin ở tế bào gan nhiễm mỡ 33

1.6.2: Kháng Insulin ở cơ vân 34

1.6.3: Kháng Insulin ở các tế bào mỡ 34

1.6.4: Vai trò của Leptin trong sự nhạy cảm Insulin ở gan 34

2. Gan nhiễm mỡ 35

2.1 Bệnh sinh của gan nhiễm mỡ 35

2.1.1. Sự chuyễn hóa chất béo ở gan 36

2.1.2. Cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ 37

2.2. Chẩn đoán GNM 39

2.3. Điều trị kháng Insulin và gan nhiễm mỡ 40

2.4. Tình hình nghiên cứu kháng Insulin và GNM ở Việt Nam 42

và trên thế giới

Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1. Đối tượng nghiên cứu 44

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 44

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44

2.1.2.1 Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm bệnh 44

2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm chứng người khỏe mạnh 44

2.2. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu này

2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ 46

2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ2 46

2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán GNM qua siêu âm theo Hagen – 46

Ansert 46

2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp

2.2.5. Đánh giá Bilan Lipid theo ATPIII ( 2001 ) 47

2.2.6. Phân loại rối loạn Lipid máu theo De Gennes 48

2.2.7. Đánh giá chỉ số kháng Insulin theo chỉ số kháng HOMA1 49

và HOMA2 49

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang có so sánh 51

2.3.2. Chọn mẫu 51

2.3.3. Cỡ mẫu

2.3.4. Địa điểm nghiên cứu 51

2.3.5. Các tham số nghiên cứu 51

2.3.5.1. Đo các chỉ số nhân trắc 52

2.3.5.2. Đo huyết áp 52

2.4. Các chỉ số cận lâm sàng 52

2.4.1 Các xét nghiệm máu 54

2.4.1.1. Định lượng Glucose máu 54

2.4.12. Chỉ số HbA1c 55

2.4.1.3. Định lượng Cholesterol toàn phần trong máu 55

2.4.1.4. Định lượng Triglycerid máu 55

2.4.1.5. Định lượng HDL-C máu 56

2.4.1.6. Định lượng LDL-C máu 56

2.4.1.7. Định lượng Insulin 57

2.4.1.8. Định lượng C-peptid máu 57

2.4.2. Các chỉ số thăm dò hình ảnh 57

2.5. Xử lý số liệu 58

58

Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 63

3.2: Các chỉ số về sinh hóa máu

3.2.1. Nồng độ glucose máu lúc đói trung bình ở 3 nhóm nghiên 63

cứu 65

3.2.2. Nồng độ HbAlc trung bình ở các nhóm nghiên cứu 65

3.2.3. Phân bố Bilan Lipit ở các nhóm nghiên cứu

3.3: Kết quả thăm dò về siêu âm gan của 2 nhóm nghiên cứu 66

3.4. Đánh giá mức độ kháng Insulin 66

3.5. Nhận xét các mức độ liên quan ở các nhóm nghiên cứu 70

3.6. Mối liên quan và các yếu tố nguy cơ: BMI, Lipid của 2 71

nhóm ĐTĐ 73

3.7. Đánh giá các chỉ số kháng insulin và mối tương quan giữa 79

các chỉ số kháng Insulin, C-pepit và các thành phần Lipid ở

các đối tượng nghiên cứu 82

Chương IV BÀN LUẬN

4.1: Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 93

4.1.1: về tuổi của các đối tượng nghiên cứu

4.1.2: về tuổi của nhóm ĐTĐtyp2 GNM phân theo mức độ 93

GNM trên siêu âm 93

4.1.3: về giới của nhóm ĐTĐtyp2 có GNM trên siêu âm 94

4.1.4: về BMI ở các nhóm nghiên cứu

4.1.5: về vòng bụng của các nhóm nghiên cứu 94

4.2: Các chỉ số về sinh hóa ở 3 nhóm nghiên cứu 95

4.2.1: về Glucose máu lúc đói ở 3 nhóm nghiên cứu 95

4.2.2: về HbA1c của các đối tượng nghiên cứu 96

4.2.3: Bàn luận về Bilan Lipid máu ở các đối tượng nghiên cứu 96

và yếu tố nguy cơ 96

4.2.4: Bàn luận về Bilan Lipid máu của nhóm ĐTĐtyp2GNM 97

theo mức độ GNM và yếu tố nguy cơ 4.2.5: Bàn luận về nồng độ Triglycerid, LDL-c của bệnh nhân 99

ĐTĐtyp2 GNM đánh giá theo ATP III và yếu tố nguy cơ 4.3: Bàn luận về kết quả thăm dò siêu âm 102

4.3.1: Kết quả chẩn đoán siêu âm gan nhiễm mỡ ở bệnh nhân ĐTĐtyp2 

4.3.2: Bàn luận sự chính xác của phương pháp thăm dò GNM 104 qua siêu âm

4.3.3: Kích thước gan của 2 nhóm ĐTĐtyp2 có và không có GNM 105

4.4: Đánh giá mức độ kháng insulin ở 3 nhóm nghiên cứu 4.4.1: về nồng độ Insulin máu ở 3 nhóm nghiên cứu 108

4.4.2: về nồng độ Insulin phân theo mức độ GNM trên siêu âm

của nhóm ĐTĐtyp2 GNM 110

4.4.3: về nồng độ C-peptid máu ở 3 nhóm nghiên cứu 110

4.5: về mức độ liên quan và các chỉ số nhân trắc với insulin 112

4.5.1. BMI, vòng bụng, VB/VM và Insulin của 2 nhóm

ĐTĐtyp2 có và không có GNM 113

4.5.2: Tỉ lệ VB/VM với nồng độ insulin ở 2 nhóm ĐTĐtyp2 có 115

và không có GNM 115

4.5.3: Vòng bụng nữ và nam của nhóm ĐTĐtyp2 GNM phân

theo mức độ GNM trên siêu âm 117

4.5.4: Tỉ lệ VB/VM liên quan đến nồng độ C-peptid ở các nhóm

nghiên cứu 118

4.5.5 : Bàn luận về huyết áp ở các đối tượng nghiên cứu 4.5.6: Đánh giá về chỉ số kháng Insulin theo chỉ số kháng 119

HOMA1 ở 3 nhóm nghiên cứu 4.5.7: Về chỉ số kháng Insulin theo chỉ số kháng HOMA2 ở 3 120

nhóm nghiên cứu

4.5.8: Đánh giá chỉ số kháng HOMA1, HOMA2 Insulin phân 121

theo nồng độ Glucose và insulin ở hai nhóm ĐTĐtyp2 có 123

và không có GNM 4.5.9: Mối tương quan giữa các chỉ số kháng Insulin với 126

Insulin, C-pepid, HbA1c và Lipid máu ở 2 nhóm ĐTĐtyp2 có và không có GNM

127

KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

129

131

132