Nghiên cứu kháng thuốc ở bệnh nhân HIV/AIDS thất bại với phác đồ Zidovudine

Luận án Nghiên cứu kháng thuốc ở bệnh nhân HIV/AIDS thất bại với phác đồ Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine, Stavudine + Lamivudine + Nevirapine và hiệu quả điều trị của phác đồ ARV bậc 2.Theo báo cáo hàng năm của Tổ chức Y tế thế giới, vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus – HIV) là nguyên nhân hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng gây tử vong ở người lớn, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Nhiễm HIV/AIDS đã cướp đi sinh mạng của hàng triệu người, làm ảnh hưởng trầm trọng nền kinh tế quốc gia [1],[2],[3]. Đại dịch HIV/AIDS đã gây ra những tác động tiêu cực đến kinh tế, chính trị và xã hội ở nhiều vùng và nhiều quốc gia trên thế giới [4],[5].

Tại Việt Nam, kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào cuối năm 1990, đại dịch HIV/AIDS đang ngày càng lan rộng. Theo báo cáo của Cục Phòng chống HIV/AIDS – Bộ Y tế, trong 9 tháng đầu năm 2017, cả nước xét nghiệm phát hiện mới là 6.883 trường hợp nhiễm HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS là 3.484 và số bệnh nhân tử vong 1.260 trường hợp. Ước tính đến hết năm 2017 sẽ phát hiện mới khoảng 9.800 người nhiễm và 1.800 trường hợp tử vong [6].
Thuốc kháng vi rút (ARV) ra đời đã mang lại niềm hy vọng cho các bệnh nhân HIV/AIDS. Người nhiễm HIV/AIDS được sử dụng thuốc ARV không chỉ cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ của bản thân mà còn giảm thiểu nguy cơ lây lan HIV ra cộng đồng, đặc biệt là nguy cơ lây truyền qua con đường tình dục và lây truyền từ mẹ sang con[7].
Do điều trị bằng thuốc ARV là điều trị suốt đời nên trong quá trình sử dụng thuốc ARV, các vấn đề cần quan tâm như việc tuân thủ điều trị, đánh giá các tác dụng không mong muốn của thuốc và phát hiện sớm thất bại điều trị để chuyển đổi phác đồ là rất quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Tình trạng kháng thuốc ARV đã và đang được nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đặc biệt quan tâm. Khi gặp phải kháng thuốc đồng nghĩa với bệnh nhân sẽ thất bại điều trị và phải chuyển sang các phác đồ bậc cao hơn. Chẩn đoán muộn thất bại điều trị ARV phác đồ bậc 1 dẫn đến việc trì hoãn chuyển sang điều trị phác đồ ARV bậc 2 sẽ gây nên tích lũy những đột biến kháng thuốc ảnh hưởng đến điều trị, tăng tỷ lệ lan truyền các chủng HIV kháng thuốc trong cộng đồng[7].
Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về thất bại điều trị ARV, đánh giá tình trạng kháng thuốc ARV của HIV trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau, ở các địa điểm và thời gian khác nhau. Tại Hà Nội, Bệnh viện Đa khoa Đống Đa làmột trong những cơ sở đầu tiên của Hà Nội triển khai việc tiếp nhận và điều trị bệnh nhân HIV trên địa bàn. Hàng năm, Bệnh viện khám và cấp thuốc ARV điều trị cho hàng ngàn bệnh nhân nhiễm HIV, trong đó có những bệnh nhân đã xuất hiện thất bại điều trị và phải chuyển sang phác đồ bậc 2.
Việc đánh giá tình trạng kháng thuốc trên các bệnh nhân thất bại phác đồ ARV bậc 1 trên qui mô lớn, theo dõi trong thời gian dài, đồng thời đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ ARV bậc 2 trên những bệnh nhân thất bại phác đồ bậc 1 là rất có giá trị cho các thầy thuốc lâm sàng cũng như nhà quản lý để đưa ra các phác đồ thay thế phù hợp.
Vì vậy chúng tôi tiến hành“Nghiên cứu kháng thuốc ở bệnh nhân HIV/AIDS thất bại với phác đồ Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine, Stavudine + Lamivudine + Nevirapine và hiệu quả điều trị của phác đồ ARV bậc 2” với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ kháng và đột biến gen kháng thuốc ở bệnh nhân HIV/AIDS điều trị bằng phác đồ Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine, Stavudine + Lamivudine + Nevirapine bị thất bại điều trị.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ bậc 2 ở bệnh nhân HIV/AIDS kháng thuốc ARV với các phác đồ trên.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ, sơ đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam và trên thế giới 3
1.1.1. Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam 3
1.1.2. Tình hình nhiễm HIV trên thế giới 3
1.2. Điều trị ARV 4
1.2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV 4
1.2.2. Các phác đồ điều trị 5
1.3. Thuốc ARV và một số tác dụng không mong muốn 6
1.3.1. Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide 7
1.3.2. Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải nucleoside 7
1.3.3. Nhóm ức chế men protease 8
1.3.4. Nhóm ức chế tích hợp (IIs) 9
1.3.5. Nhóm ức chế hòa màng (FIs) 9
1.3.6. Nhóm ức chế đồng thụ thể (CRAs) 10
1.4. Thất bại điều trị và HIV kháng thuốc 12
1.4.1. Thất bại điều trị 12
1.4.2. HIV kháng thuốc 18
1.5. Các phác đồ điều trị ARV bậc 2 35
1.5.1. Quyết định thay đổi phác đồ điều trị và lựa chọn phác đồ ARV bậc 2 35
1.5.2. Đặc điểm của các thuốc nhóm PI đang được sử dụng trong phác đồ ARV bậc 2 tại Việt Nam 37
1.5.3. Một số nghiên cứu về HIV kháng thuốc và hiệu quả điều trị phác đồ ARV bậc 2 40
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. Đối tượng nghiên cứu 44
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 45
2.2. Thời gian theo dõi các đối tượng nghiên cứu 45
2.3. Phương pháp nghiên cứu 45
2.3.1. Phương pháp chọn cỡ mẫu 46
2.3.2. Quy trình nghiên cứu 45
2.3.3. Các biến số nghiên cứu 47
2.3.4. Một số tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu 49
2.4. Một số kỹ thuật xét nghiệm trong nghiên cứu 53
2.4.1. Lấy mẫu 53
2.4.2. Xét nghiệm CD4 54
2.4.3. Xét nghiệm đo tải lượng HIV 54
2.4.4. Xét nghiệm giải trình tự gen phát hiện đột biến kháng thuốc 56
2.5. Xử lý số liệu 59
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu, tình trạng kháng thuốc của bệnh nhân thất bại với phác đồ ARV bậc 1 62
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 62
3.1.2. Đặc điểm của đối tượng thất bại điều trị phác đồ ARV bậc 1 và tình trạng kháng thuốc ARV 69
3.2. Hiệu quả điều trị phác đồ ARV bậc 2 95
3.2.1. Đặc điểm chung đối tượng chuyển phác đồ điều trị ARV bậc 2 95
3.2.2. Kết quả điều trị phác đồ ARV bậc 2 97
3.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của những bệnh nhân sử dụng phác đồ ARV bậc 2 104
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 106
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu, tình trạng kháng thuốc của bệnh nhân thất bại với phác đồ ARV bậc 1 106
4.1.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 106
4.1.2. Đặc điểm của đối tượng thất bại điều trị phác đồ ARV bậc 1 và tình trạng kháng thuốc ARV 113
4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị phác đồ ARV bậc 2 134
4.2.1. Đặc điểm về giai đoạn lâm sàng, số lượng tế bào CD4 và tải lượng vi rút bệnh nhân chuyển điều trị phác đồ ARV bậc 2 134
4.2.2. Hiệu quả điều trị phác đồ ARV bậc 2 136
KẾT LUẬN 146
KIẾN NGHỊ 148
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 149
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
PHỤ LỤC