Nghiên cứu khởi mê ở người cao tuổi bằng TCI Propofol phối hợp với ketamin tĩnh mạch
Luận văn thạc sĩ y học Nghiên cứu khởi mê ở người cao tuổi bằng TCI Propofol phối hợp với ketamin tĩnh mạch.Trên toàn cầu, xu hướng già hóa dân số đang ngày càng tăng.Theo tổ chức Y tế thế giới, những người trên 60 tuổi được xếp vào nhóm người cao tuổi. Tại Việt Nam số người cao tuổi chiếm gần 10% dân số, còn tại Mỹ tỉ lệ này là 12,3% và đang có xu hướng tăng lên 19,6% (71 triệu người) theo ước tính đến năm 2030. Dân số già hoá kéo theo tăng các chi phí y tếtrong chăm sóc, khám chữa bệnh, đặc biệt là những chi phí liên quan đến phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật. Năm 2004 ở Mỹ có 47 triệu ca phẫu thuật, trong đó gần 33% bệnh nhân là người cao tuổi.
Bên cạnh những gánh nặng về kinh tế, gánh nặng bệnh tật cũng đặt ra nhiều thử thách cho ngành y tế nóichung và trong ngành gây mê hồi sức nói riêng, vì người cao tuổi thường có nhiều bệnh lý phối hợp đi kèm trên nền suy yếu của các cơ quan trong cơ thể theo thời gian. Gây mê cho người cao tuổi chỉ cần những tác động, kích thích nhỏ cũng có thể gây ra những rối loạn về huyết động…dẫn đến nhiều tai biến nặng về tim mạch, thần kinh.Trong đó, khởi mê là giai đoạn gây nhiều biến động nhất [1]. Theo nghiên cứu tỉ lệ tụt huyết áp khi khởi mê khoảng 10%, tăng 2,5 lần ở những bệnh nhân >50 tuổi, tăng 4 lần khi gây mê với propofol [1]; giảm nhận thức sau mổ người già gặp 10-15% và có thể kéo dài đến 3 tháng [2],[3].
Vì thế nhiều loại thuốc mê khác nhau (propofol, etomidat, ketamin…), nhiều phương thức gây mê (TCI, phối hợp thuốc mê) đã được sử dụng nhằm giảm thiểu các tai biến xảy ra [2],[4],[5] song mỗi phương pháp vẫn tồn tại những hạn chế riêng. Propofol có tác dụng khởi mê nhanh, tỉnh nhanh, êm dịu ít gây co thắt thanh quản, tuy nhiên lại gây ức chế hô hấp, tim mạch, gây rối loạn huyết động, đặc biệt ở người cao tuổi. Etomidat ít tác dụng ức chế lên tim mạch được lựa chọn gây mê cho những bệnh nhân nhiều nguy cơ nhưng huyết áp khởi mê vẫn giảm từ 15-20% huyết áp nền, và vớiTCI-propofol mức tụt huyết áp lên tới 25-30%huyết áp nền (Đỗ Ngọc Hiếu, 2012).Điều này cho thấy ngay cả khởi mê bằng TCI-propofol thì mức độ tụt huyết áp nặng trong khởi mê ở người cao tuổi vẫn thường xảy ra.Ketamin tác dụng kích thích thần kinh giao cảm và tăng huyết áp cùng với tăng nhịp tim và cung lượng tim, nếu dùng cho người cao tuổi sẽ ít gây rối loạn huyết động; nhưng nếu dùng liều gây mê thông thường sẽ gây tỉnh chậm, kích động sau mổ, không tốt cho bệnh lý mạch vành, suy tim, gây ảo giác, nguy cơ suy hô hấp sau mổ… Nhiều nghiên cứu về phối hợp propofol với ketamin liều thấp (0,25mg-1mg/kg) được thực hiện trên thế giới với mong muốn khắc phục được các nhược điểm của từng loại thuốc mê, cho thấy phối hợp ketamin liều thấp với propofollàm giảm tác dụng phụ lên huyết áp, nhịp tim, tạo điều kiện đặt ống NKQ tốt, và có tác dụng giảm đau sau mổ [2], [7],[8].
Tại Việt Nam đã có nghiên cứu phối hợp ketamin với propofol trong khởi mê.Tuy nhiên nghiên cứu này sử dụng propofol tiêm tĩnh mạch trực tiếp với liều duy nhất, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả khởi mê ở người cao tuổi bằng TCI-propofol phối hợp ketamin tiêm tĩnh mạch.
Vậy nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu khởi mê ở người cao tuổi bằng TCI Propofol phối hợp với ketamin tĩnh mạch” với mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi nhịp tim, huyết ápkhi khởi mê bằng TCI propofol kết hợp ketamin 0,5mg/kg tĩnh mạch ở người cao tuổi.
2. Đánh giá điều kiện đặt ống nội khí quản và các tác dụng không mong muốn sau mổ khi khởi mê bằng TCI propofol phối hợp với ketamin với liều lượng trên.
MỤC LỤC Nghiên cứu khởi mê ở người cao tuổi bằng TCI Propofol phối hợp với ketamin tĩnh mạch
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. THAY ĐỔI SINH LÝ NGƯỜI GIÀ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ 3
1.1.1. Tim mạch 3
1.1.2. Những thay đổi về thần kinh nội tiết theo tuổi già ảnh hưởng đến hệ tim mạch 7
1.1.3. Những đáp ứng dược học của thuốc lên người cao tuổi 9
1.2. ĐẶC ĐIỂM DƯỢC LÝ CHÍNH CỦA MỘT SỐ THUỐC MÊ TĨNH MẠCH 11
1.2.1. KETAMIN 11
1.2.2. PROPOFOL và TCI-PROPOFOL 14
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIỆC PHỐI HỢP PROPOFOL VÀ KETAMIN, CÁC THUỐC MÊ KHÁC; THEO DÕI ĐỘ MÊ 23
1.3.1. Nghiên cứu về việc phối hợp propofol với các thuốc mê khác nhau trong khởi mê 23
1.3.2. Độ mê và đánh giá độ mê bằng chỉ số lưỡng phổ 27
1.3.3. Theo dõi độ mê dựa vào chỉ số lưỡng phổ 28
1.3.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2. THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 31
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 32
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 32
2.3.3. Phương tiện kỹ thuật 32
2.3.4. Chuẩn bịbệnh nhân 34
2.3.5. Tiến hành nghiên cứu 35
2.3.6. Các biến số, chỉ số nghiên cứu 37
2.3.7. Phương pháp xử lý số liệu 39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 40
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 40
3.1.2. Sự thay đổi về BIS của hai nhóm tại các thời điểm khởi mê 41
3.1.3. So sánh về liều propofol sử dụng, thời gian khởi mê 42
3.2. THAY ĐỔI NHỊP TIM, HUYẾT ÁP TRONG QUÁ TRÌNH KHỞI MÊ 43
3.2.1. Sự thay đổi về nhịp tim của hai nhóm 43
3.2.2. Biến đổi huyết áp trong quá trình khởi mê 45
3.3. THUỐC NÂNG HUYẾT ÁP SỬ DỤNG KHI KHỞI MÊ 53
3.3.1. So sánh hai nhóm về liều ephedrine sử dụng trong khởi mê. 53
3.4. ĐIỀU KIỆN ĐẶT ỐNG NKQ, CHẤT LƯỢNG HỒI TỈNH 54
3.4.1. Điều kiện đặt ống NKQ 54
3.4.2. Điểm đau VAS và các tác dụng không mong muốn sau mổ 54
Chương 4: BÀN LUẬN 56
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 56
4.2. SỰ THAY ĐỔI NHỊP TIM, HUYẾT ÁP 60
4.2.1. Thay đổi về nhịp tim 60
4.2.2. Sự thay đổi về huyết áp tại các thời điểm 62
4.2.3. Thuốc nâng huyết áp sử dụng trong khởi mê 66
4.3. ĐIỀU KIỆN ĐẶT ỐNG NKQ, CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN SAU MỔ 67
4.3.1. Điều kiện đặt ống NKQ 67
4.3.2. Điểm đau VAS và các tác dụng phụ sau mổ 68
KẾT LUẬN 71
KIẾN NGHỊ 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ởngười cao tuổi 10
Bảng 1.2: Dược động học của propofol 17
Bảng 3.1: Phân bố nam và nữ của hai nhóm nghiên cứu 40
Bảng 3.2: So sánh đặc điểm tuổi, cân nặng, chiều cao của hai nhóm nghiên cứu 40
Bảng 3.3: Đặc điểm về bệnh THA, ASA của hai nhóm nghiên cứu 41
Bảng 3.4: Giá trị BIS trước tiêm fentanyl, giãn cơ và trước khi đặt NKQ 42
Bảng 3.5: Nồng độ đích, liều propofol sử dụng, thời gian khởi mê của hai nhóm 42
Bảng 3.6: Biến đổi nhịp tim của hai nhóm trước khi đặt NKQ 43
Bảng 3.7: Sự biến đổi nhịp tim trước và sau khi đặt NKQ của hai nhóm 44
Bảng 3.8: Sự thay đổi huyết áp trước và sau khi tiêm ketamin ở nhóm I 45
Bảng 3.9: HATTh của nhóm I tại các thời điểm 46
Bảng 3.10: HATTr của nhóm I tại các thời điểm 47
Bảng 3.11: HATTh của nhóm II tại các thời điểm 48
Bảng 3.12: HATTr của nhóm II tại các thời điểm 49
Bảng 3.13: Biến đổi HATTh của hai nhóm 50
Bảng 3.14: Biến đổi HATTr của hai nhóm 51
Bảng 3.15: Biến đổi HATB trước và sau khi đặt NKQ 51
Bảng 3.16: So sánh tỉ lệ bệnh nhân có tụt huyết áp giữa hai nhóm 52
Bảng 3.17: Bảng so sánh mức độ sử dụng ephedrine 53
Bảng 3.18: So sánh điều kiện đặt ống theo Golberg 54
Bảng 3.19: So sánh điểm đau VAS của hai nhóm bệnh nhân sau mổ 54
Bảng 3.20: So sánh tác dụng không mong muốn sau mổ hai nhóm 55
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Thay đổi của Bis tại các thời điểm khởi mê 41
Biểu đồ 3.2: Thay đổi nhịp tim của hai nhóm theo thời gian 44
Biểu đồ 3.3: Thay đổi HATB của nhóm I theo thời gian 47
Biểu đồ 3.4: Thay đổi HATB của nhóm II tại các thời điểm trước khi đặt NKQ 50
Biểu đồ 3.5: Thay đổi huyết áp trung bìnhcủa hai nhóm trong quá trình khởi mê 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Reich DL, Hossain S, Krol M, et al(2005).Predictors of hypotension after induction of general anaesthesia. Anesth Analg; 101: 622–8.
2. Kanonidou Z, K.G., (2007)Anesthesia for the elderly.Hippokratia Hospital Greece. 11(4): 175-177.
3. Vũ Văn Dũng, Nguyễn Văn Chừng (2005). Gây mê hồi sức trong phẫu thuật người cao tuổi. Tạp chí Y học TP HồChí Minh; Tập 9; Phụbản của số1.
4. Frölich, M.A., et al.(2005)Precision and bias of target controlled propofol infusion for sedation.British Journal of Anaesthesia. 94(4): 434-437.
5. Scheffer RJ, Ten Voorde BJ, Karemaker JM, Ross HH, de Lange JJ.(1993).Effects of thiopentone, etomidate and propofol of beat-to-beat cardiovascular signals in man. Anaesthesia, 48, 849–55.
6. Đỗ Ngọc Hiếu (2012). Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số huyết động và thời gian chờ đặt nội khí quản khi khởi mê sử dụng
propofol-tci hoặc etomidateở người cao tuổi. Luận văn Thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
7. Moller P, Kamenik M, et al. (2013)Bispectral index-guided induction of general anaesthesia in patients undergoing major abdominal surgery using propofol or etomidate: a double-blind, randomized, clinical trial. British Journal of Anesthesia.110 (3), 388–96.
8. Erdogan M, et al.(2013). Comparison of effects of propofol and ketamin-propofol mixture (ketofol) on laryngeal mask airway insertion conditions and hemodynamics in elderly patients: a randomized, prospective, double blind trial.J Anesth. 27:12-17.
9. Rooke, S.A.a.G.A. (2014).Cardiovascular ageing, in Oxford textbook of anesthesia for the elderly patient.Oxford University Press: England. 40-49.
10. Rooke, S.A.a.G.A. (2014),Cardiovascular ageing, in Oxford textbook of anesthesia for the elderly patient, C. Dodds, Editor. Oxford University Press: England. 40-49.
11. Larsen R, Rathgeber J, Bagdahn A, Lange H, Rieke H.(1988).Effects of propofol on cardiovascular dynamics on coronary blood flow in geriatric patients – A comparison with etomidate. Anaesthesia,43(Suppl.), 25–31.
12. Barash, Paul G,; Cullen, Bruce F,; Stoelting, Robert K,; Cahalan, Michael K,; Stock, M, Christine (2009). Anesthesia for the older patient, Clinical Anesthesia, 6, 876-889.
13. Bell F.H., et al. (2005). (Peri-operative ketamin for acute post-operative pain: a quantitative and qualitative systematic review.Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 49(10), 1405-1428.
14. Fryer M.(2004).Intravenous induction agents. Anaesth Intensive Care Med, 5, 317–21.
15. Gây mê hồi sức (2006), Thuốc mê tĩnh mạch. 2014, Nhà xuất bản Y học: Hà Nội.
16. Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2006).Thuốc mê tĩnh mạch. Bài giảng gây mê hồi sức tập 1. Nhà xuất bản Y học: 471-516.
17. Sylvie Passot, MD.(2000). A comparison of target- and manually controlled infusion propofol and etomidat/desflurane anesthesia in elderly patients undergoing hip fracture surgery. Anesth Analg, 100(1), 1338–42.
18. Masui K, Kira M, Kazama T, Hagihira S, Mortier EP, Struys MMRF. (2002). Early phase pharmacokinetics but not pharmakodynamics are influenced by propofol infusion rate. Anesthesiology, 111, 805–17.
19. Srivastara Umar, et al. 2006. Small dose propofol or ketamin as an alternative to midazolam co-induction to propofol. Indian J. Anesth, 50(2),112.
20. Mohsin N. B, Aliya A. (2013). The Induction Dose of Propofol with Ketamin-Propofol and Midazolam- Propofol Co-Induction. J Anesth Clin Res, 4:11.
21. Hosseinzadeh, et al. (2013).Hemodynamic Stability during Induction of Anesthesia in Elderly Patients: Propofol + Ketamin versus Propofol +Etomidate.Journal of Cardiovascular and Thoracic Research,5(2), 51-54.
22. Goyal, R., M. Singh, and J. Sharma. (2012).Comparison of ketamin with fentanyl as co-induction in propofol anesthesia for short surgical procedures.Int J Crit Illn Inj Sci, 2(1),17-20.
23. Bùi Hạnh Tâm, Nguyễn Quốc Kính (2011).Đánh giá độ mê bằng BIS (Bispectral index) ở bệnh nhân mổ tim mở. Tạp chí Y học thực hành; số 744: 137-140.
24. Liu Shao-hua, WEI Wei, DING Guan-nan, KE Jing-dong, HONG Fang-xiao and TIAN Ming (2009). Relationship between depth of anesthesia and effect-site concentration of propofol during induction with the target-controlled infusion technique in elderly patients. Chinese Medical Journal, 122 (8): 935-940.
25. Faraoni D, et al. (2009).Ketamin has no effect on bispectral index during stable propofol-remifentanyl anesthesia. British Journal of Anesthsia. 102 (3): 336-9.
26. Goldberg ME, Larijani GE, Azad SS, Sosis M, Seltzer JL, Ascher J, Weakly JN. (1989).Comparison of tracheal intubating conditions and neuromuscular blocking profiles after intubating doses of mivacurium chloride or succinylcholine in surgical outpatients. Anesth Analg, 69, 93-9.
27. Reich, D.L., et al. (2005).Predictors of Hypotension After Induction of General Anesthesia.Anesthesia & Analgesia, 101(3), 622-628.
28. Vũ Văn An (1997), Phối hợp Propofol và Ketamin trong gây mê nội khí quản cho phẫu thuật vùng bụng. Luậnvăn thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. Hà Nội.
29. Hans, P., et al. (2005)Comparative effects of ketamin on Bispectral Index and spectral entropy of the electroencephalogram under sevoflurane anaesthesia.Br J Anaesth, 94(3), 336-40.
30. Mohamed Daabiss, M.E.a.R.A. (2009)Assessment of different concentration of Ketofol in procedural operation.BJMP. 2(1): 27-31.
31. Khalifa OM, Hassanin AA. (2014) Assessment of intubating conditions with propofol versus different concentrations of ketofol without muscle relaxation. J Anaesthesiol, 7:518-23.
32. Ozgul U, et al.Comparison of Propofol and Ketamin-Propofol Mixture (Ketofol) on Laryngeal Tube-Suction II Conditions and Hemodynamics: A Randomized, Prospective, Double-Blind Trial. Curr Ther Res Clin Exp, 75: 39–43.
33. Topcuoglu T. P. (2010). Ketamin, but not priming, improves intubating conditions during a propofol–rocuronium induction. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie, 57(2), 113-119.
34. Yeganel N, et al. (2010). Target-controlled infusion anesthesia with propofol and remifentanil compared with manually controlled infusion anesthesia in mastoidectomy surgeries.Middle East J Anaesthesiol, 20(6), 785-93.
35. But, M.N, et al. 2013.The Induction Dose of Propofol with Ketamin-Propofol and Midazolam-Propofol Co-Induction.J Anesth Clin Res,4(11).
36. Abbasivash, R., et al. (2014).The effects of propofol-midazolam-ketamin co-induction on hemodynamic changes and catecholamine response.J Clin Anesth, 26(8), 628-33.
37. Moller Petrun, A. and M. Kamenik. (2013).Bispectral index-guided induction of general anaesthesia in patients undergoing major abdominal surgery using propofol or etomidate: a double-blind, randomized, clinical trial.Br J Anaesth, 110(3), 388-96.
38. White PF.(2005).Intravenous (non-opioid) anaesthesia. Semin Anesth Perioperat Med Pain, 24, 101–7.
39. Ebert TJ, Muzi M, Berens R, Goff D, Kampine JP.(1992).Sympathetic response to induction of anaesthesia in humans with propofol or etomidate. Anaesthesiology, 76, 725–33.
40. Harris CE, Murray AM, Anderson JM, Grounds RM, Morgan M.(1988).Effects of thiopentone, etomidate, and propofol on the haemodynamic response to tracheal intubation. Anaesthesia, 43(Suppl.), 32–6.
41. Johansen JW. (2006). Update on bispectral index monitoring. Best Pract Clin Res Anesthesiol, 20, 81–99.
42. Struys MMRF, Coppens MJ, De Neve N, et al.(2007) Influence of administration rate on propofol plasma-effect site equilibration. Anesthesiology,107, 386–96.
43. Chan VW, Chung FF, et al.(1996). Propofol infusion for induction and maintenance of anaesthesia in elderly patients: recovery and haemodynamic profiles. J Clin Anesth, 8, 317–23.