Nghiên cứu kích thước gân cơ thon và gân cơ bán gân dựa trên chẩn đoán hình ảnh và kết quả tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó

Nghiên cứu kích thước gân cơ thon và gân cơ bán gân dựa trên chẩn đoán hình ảnh và kết quả tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó.Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) là tổn thương thường gặp do nhiều nguyên nhân như tai nạn thể thao, tai nạn giao thông, tai nạn lao động. Tổn thương đứt DCCT gây mất vững khớp gối ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động đi lại, chạy nhảy. Mất vững khớp gối không được điều trị sẽ dẫn đến tổn thương thứ phát các thành phần của khớp gối và dẫn đến thoái hóa khớp gối.
Phương pháp tiêu chuẩn điều trị tổn thương đứt hoàn toàn DCCT là phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT. Trong những thập kỷ qua, cùng với sự phát triển của trang thiết bị, kỹ thuật, phương tiện cố định, các nguồn vật liệu mới… phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT đã có những bước tiến vượt bậc, kết quả điều trị không ngừng được cải thiện.

Tuy nhiên, theo các nghiên cứu phân tích hệ thống qui mô trên thế giới cho thấy thực trạng điều trị tái tạo DCCT, chỉ có 37% số người bệnh hồi phục chức năng khớp gối như bình thường, sự lỏng gối cũng phổ biến với 31,8% số người bệnh có nghiệm pháp Lachman dương tính và 21,7% có nghiệm pháp Pivotshift dương tính [1], có tới 35% người bệnh không thể đạt được mức độ hoạt động thể dục thể thao (TDTT) như trước khi chấn thương [2], tỷ lệ đứt lại dây chằng sau tái tạo lên tới 5,2% [3]. Những dữ liệu này cho thấy vẫn cần phải cải thiện các phác đồ điều trị và kỹ thuật tái tạo DCCT hiện tại.
Hiện nay, có rất nhiều nghiên cứu tìm giải pháp tăng cường hiệu quả điều trị tái tạo DCCT theo hướng phục hồi tối đa giải phẫu và tối ưu hóa mảnh ghép. Nhiều nghiên cứu phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó theo giải phẫu cho kết quả phục hồi sự ổn định khớp gối tốt hơn so với phẫu thuật tái tạo DCCT 1 bó, nhất là cải thiện độ vững xoay [4]. Tỷ lệ đứt lại DCCT ở nhóm bệnh nhân mổ kỹ thuật 2 bó cũng giảm hơn so với nhóm tái tạo 1 bó [5].
Về vấn đề tối ưu hóa mảnh ghép, cho đến nay, mảnh ghép tự thân vẫn là chất liệu tốt nhất dùng trong tái tạo DCCT. Trong các chất liệu ghép tự thân, mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân có nhiều ưu điểm nên
được các phẫu thuật viên ưu tiên sử dụng [6],[7]. Thực hiện phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó bằng mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân, mỗi mảnh ghép đảm nhiệm 1 bó, mảnh ghép cần phải đáp ứng yêu cầu về độ dài và đường kính. Muốn chủ động chọn phương pháp này cần đánh giá ngay từ2 trước khi mổ xem mảnh ghép có đủ độ dài và đường kính hay ngắn và bé không đáp ứng yêu cầu.
Thực tế, kích thước mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân thay đổi theo từng bệnh nhân cụ thể. Ảnh hưởng của kích thước mảnh ghép đến kết quả của phẫu thuật tái tạo DCCT được đặc biệt chú ý trong những năm gần đây. Nhiều nghiên cứu chỉ ra kích thước mảnh ghép lớn sẽ giúp cải thiện kết quả lâm sàng [8],[9],[10]. Dự đoán được kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân trước mổ rất hữu ích cho phẫu thuật viên lập kế hoạch trước phẫu thuật, chủ động tư vấn cho người bệnh về phương pháp, chi phí phẫu thuật. Từ đó, việc điều trị cũng chính xác và hiệu quả hơn.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu tìm hiểu kích thước của gân cơ thon và gân cơ bán gân dựa trên các mối liên quan với chiều cao, cân nặng, độ dài xương đùi, chu vi vòng đùi… tuy nhiên mức độ tương quan trung bình và
thấp (chỉ giải thích được tới 26% biến đổi kích thước gân) [11], một số báo cáo còn cho thấy đối tượng người bệnh quá gầy hoặc quá béo, nữ giới là khó dự đoán kích thước gân dựa trên nhân trắc học [12]. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy khảo sát kích thước gân dựa trên CT, MRI cho kết quả dự đoán chính xác, khách quan hơn [11].
Từ thập niên 1990, tại Việt Nam đã có nhiều báo cáo và nghiên cứu điều trị tổn thương đứt DCCT khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân [13],[14],[15],[16]. Tuy nhiên, hiện chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào khảo sát kích thước của gân cơ thon và gân cơ bán gân trên chẩn đoán hình ảnh và ứng dụng nghiên cứu này trong phẫu thuật nội soi tái tạo 2 bó DCCT khớp gối. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kích thước gân cơ thon và gân cơ bán gân dựa trên chẩn đoán hình ảnh và kết quả tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát kích thước gân cơ thon và gân cơ bán gân dựa trên chẩn đoán hình ảnh
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT khớp gối bằng kỹ thuật hai bó

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………….. 3
1.1. Giải phẫu và sinh cơ học của DCCT…………………………………………….. 3
1.1.1. Giải phẫu dây chằng …………………………………………………………….. 3
1.1.2. Giải phẫu diện bám DCCT vào lồi cầu xương đùi……………………. 6
1.1.3. Giải phẫu diện bám DCCT vào mâm chày………………………………. 9
1.1.4. Chức năng và đặc tính sinh cơ học của DCCT……………………….. 12
1.2. Giải phẫu ứng dụng gân cơ thon, gân cơ bán gân…………………………. 13
1.2.1. Giải phẫu gân cơ thon, gân cơ bán gân …………………………………. 13
1.2.2. Nhánh thần kinh liên quan…………………………………………………… 14
1.3. Tổng quan về các phương pháp điều trị tổn thương DCCT……………. 15
1.3.1. Điều trị bảo tồn ………………………………………………………………….. 15
1.3.2. Điều trị phẫu thuật ……………………………………………………………… 16
1.3.3. Quá trình phát triển của phẫu thuật tái tạo DCCT…………………… 24
1.4. Các nghiên cứu khảo sát kích thước mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ
bán gân…………………………………………………………………………………… 32
1.4.1. Kích thước mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân ………………. 32
1.4.2. Ảnh hưởng của kích thước mảnh ghép đến kết quả phẫu thuật … 33
1.4.3. Các nghiên cứu dự đoán kích thước mảnh ghép trước mổ……….. 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………….. 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân……………………………………………. 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………… 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………… 38
2.3. Nội dung nghiên cứu ………………………………………………………………… 41
2.3.1. Trang bị và dụng cụ nghiên cứu …………………………………………… 41
2.3.2. Chẩn đoán và đánh giá bệnh nhân trước mổ ………………………….. 41
2.3.3. Nghiên cứu kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân ………………. 462.3.4. Nghiên cứu trên lâm sàng……………………………………………………. 53
2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………… 65
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài……………………………………………………… 66
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 67
3.1. Kết quả nghiên cứu kích thước của gân cơ thon và gân cơ bán gân… 67
3.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu……………………………………………… 67
3.1.2. Kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân trên CT, MRI …………… 71
3.1.3. Kích thước mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân trong mổ…. 73
3.1.4. Phân tích mối tương quan kích thước gân cơ thon………………….. 77
3.1.5. Phân tích mối tương quan kích thước gân cơ bán gân …………….. 79
3.1.6. Kết quả dự đoán kích thước mảnh ghép gân cơ thon ứng dụng
trong phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó……………………………………… 81
3.1.7. Kết quả dự đoán kích thước mảnh ghép gân cơ thon ứng dụng
trong phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó……………………………………… 82
3.2. Kết quả nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng………………………………… 84
3.2.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………. 84
3.2.2. Đặc điểm liên quan đến tổn thương………………………………………. 84
3.2.3. Đánh giá trong lúc mổ ………………………………………………………… 88
3.2.4. Tình trạng bệnh nhân sau mổ ………………………………………………. 89
3.2.5. Kết quả điều trị ………………………………………………………………….. 90
3.2.6. Đánh giá kết quả lâm sàng ở các thời điểm sau mổ 6, 9, 12 tháng ….. 91
3.2.7. Tai biến, biến chứng …………………………………………………………… 94
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhóm phẫu thuật 2 bó. 95
3.3.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hoạt động TDTT sau 12
tháng………………………………………………………………………………… 95
3.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điểm Lysholm sau 12 tháng…. 96
3.3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phân loại IKDC sau 12 tháng…. 97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 98
4.1. Kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân……………………………………… 98
4.1.1. Đặc điểm mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân trong nghiên cứu. 984.1.2. Mối liên quan giữa kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân với các
chỉ số nhân trắc học………………………………………………………….. 101
4.1.3. Nghiên cứu kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân trên CĐHA …. 105
4.1.4. Kết quả nghiên cứu kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân …. 108
4.2. Kết quả phẫu thuật tái tạo 2 bó DCCT sử dụng mảnh ghép gân cơ
thon, gân cơ bán gân có kích thước phù hợp tiêu chuẩn ……………… 112
4.2.1. Lý do lựa chọn phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó 4 đường hầm ….. 112
4.2.2. Chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó…………………… 115
4.2.3. Kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó……………………………….. 116
4.2.4. Đặc điểm của nhóm phẫu thuật tái tạo 2 bó DCCT……………….. 118
4.2.5. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối…………………………………. 123
4.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật………………………. 130
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 134
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. So sánh mối tương quan kích thước gân cơ thon ………………….. 77
Bảng 3.2. Mối tương quan kích thước gân cơ bán gân …………………………. 79
Bảng 3.3. Giá trị dự đoán chiều dài gân cơ thon………………………………….. 81
Bảng 3.4. Giá trị dự đoán đường kính mảnh ghép gân cơ thon ……………… 82
Bảng 3.5. Giá trị dự đoán chiều dài gân cơ bán gân …………………………….. 82
Bảng 3.6. Giá trị dự đoán đường kính mảnh ghép gân bán gân……………… 83
Bảng 3.7. Đặc điểm theo nhóm tuổi…………………………………………………… 84
Bảng 3.8. Nguyên nhân chấn thương …………………………………………………. 84
Bảng 3.9. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật………………. 85
Bảng 3.10. Hình thái tổn thương DCCT qua nội soi………………………………. 85
Bảng 3.11. Tổn thương sụn chêm kèm theo………………………………………….. 86
Bảng 3.12. Kỹ thuật xử trí tổn thương sụn chêm qua nội soi ………………….. 86
Bảng 3.13. Liên quan giữa tổn thương sụn chêm và thời gian
từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật …………………………….. 87
Bảng 3.14. Thời gian tiến hành phẫu thuật …………………………………………… 88
Bảng 3.15. Đường kính của mảnh ghép gân cơ thon ……………………………… 88
Bảng 3.16. Đường kính của mảnh ghép gân cơ bán gân…………………………. 89
Bảng 3.17. Vị trí đường hầm trên phim XQ thường quy………………………… 90
Bảng 3.18. Đánh giá mảnh ghép trên mặt phẳng chếch dọc……………………. 91
Bảng 3.19. Độ di lệch mâm chày ra trước đo trên máy KT1000……………… 91
Bảng 3.20. Nghiệm pháp Pivot-Shift …………………………………………………… 92
Bảng 3.21. Cơ năng khớp gối theo thang điểm Lysholm………………………… 92
Bảng 3.22. Chức năng khớp gối theo thang điểm IKDC ………………………… 93
Bảng 3.23. Mức độ hoạt động TDTT theo thang điểm Cincinnati …………… 93
Bảng 3.24. Mức độ hoạt động TDTT so với trước khi bị chấn thương …….. 94Bảng 3.25. Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hoạt động TDTT ………… 95
Bảng 3.26. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điểm Lysholm ……………. 96
Bảng 3.27. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phân loại IKDC ………….. 97
Bảng 4.1. Tổng hợp các nghiên cứu dựa trên chẩn đoán hình ảnh ……….. 107
Bảng 4.2. Điểm Lyshlom trung bình củamộtsốnghiên cứu tái tạo DCCT 2 bó ….123
Bảng 4.3. Phân loại IKDC của một số nghiên cứu tái tạo DCCT 2 bó….. 124
Bảng 4.4. Kết quả phục hồi hoạt động TDTT của một số nghiên cứu tái tạo
DCCT 2 bó…………………………………………………………………….. 12

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Mô tả phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu………………………… 67
Biểu đồ 3.2. Mô tả phân bố chiều cao trong mẫu nghiên cứu………………… 67
Biểu đồ 3.3. Mô tả cân nặng trong mẫu nghiên cứu …………………………….. 68
Biểu đồ 3.4. Phân bố BMI trong mẫu nghiên cứu………………………………… 69
Biểu đồ 3.5. Mô tả phân bố chiều dài chân trong mẫu nghiên cứu…………. 69
Biểu đồ 3.6. Mô tả phân bố chiều dài đùi trong mẫu nghiên cứu …………… 70
Biểu đồ 3.7. Mô tả chu vi đùi bên mổ trong mẫu nghiên cứu………………… 70
Biểu đồ 3.8. Mô tả chu vi đùi bên không mổ trong mẫu nghiên cứu………. 71
Biểu đồ 3.9. Mô tả chiều dài gân cơ thon đo trên CT …………………………… 71
Biểu đồ 3.10. Mô tả chiều dài gân cơ bán gân đo trên CT………………………. 72
Biểu đồ 3.11. Mô tả thiết diện gân cơ thon đo trên MRI ………………………… 72
Biểu đồ 3.12. Mô tả thiết diện gân cơ bán gân đo trên MRI……………………. 73
Biểu đồ 3.13. Mô tả chiều dài gân cơ thon trong mổ ……………………………… 73
Biểu đồ 3.14. Mô tả chiều dài gân cơ bán gân trong mổ ………………………… 74
Biểu đồ 3.15. Mô tả chiều dài mảnh ghép gân cơ thon trong mổ …………….. 74
Biểu đồ 3.16. Mô tả chiều dài mảnh ghép gân cơ bán gân trong mổ………… 75
Biểu đồ 3.17. Mô tả đường kính mảnh ghép gân cơ thon trong mổ………………. 75
Biểu đồ 3.18. Mô tả đường kính mảnh ghép gân cơ bán gân trong mổ………….. 76
Biểu đồ 3.19. Biểu đồ tương quan chiều dài gân cơ thon trong mổ và trên CT…. 78
Biểu đồ 3.20. Biểu đồ tương quan đường kính mảnh ghép gân cơ thon………….. 78
Biểu đồ 3.21. Biểu đồ tương quan chiều dài gân cơ bán gân trong mổ
và trên CT ……………………………………………………………………. 80
Biểu đồ 3.22. Biểu đồ tương quan đường kính mảnh ghép gân cơ bán gân .. 80
Biểu đồ 3.23. Biểu diễn mức độ đau sau phẫu thuật (Điểm VAS) …………… 8