Nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày vùng hang môn vị

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hoá [9], [136]. Trong UTDD thì ung thư (UT) ở vùng hang môn vị thường gặp hơn cả. Nó chiếm từ 55 đến 70% các trường hợp so với ung thư ở các vị trí khác [4], [8], [9], [135]. Cho tới nay, phương pháp điều trị UTDD chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch, xạ trị …chỉ được coi là những biện pháp hỗ trợ mà tùy theo tình trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh sẽ có các chỉ định cụ thể [138]. Nguyên tắc cơ bản và chủ đạo trong điều trị phẫu thuật UTDD (cũng như nhiều loại UT khác) là: khi mổ phải cắt bỏ được hết những tổn thương UT, không được để lại một chút tổn thương ác tính nào trước khi đóng bụng. Làm được như vậy thì phẫu thuật được đánh giá là “phẫu thuật triệt căn Để đạt được tiêu chuẩn lý tưởng ấy, khi mổ, cần phải tuân thủ những nguyên tắc cơ bản là: phải lấy bỏ toàn bộ phần dạ dày có tổ chức ung thư, lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn cùng với các hạch bạch huyết nằm trong phần mạc nối này cũng như các hạch bạch huyết nằm dọc theo các động mạch nuôi dưỡng dạ dày đã được mô tả trong giải phẫu kinh điển hay theo cách mô tả của các tác giả Nhật Bản. Kỹ thuật này thường được gọi với thuật ngữ “nạo vét hạch ”(Lymphadectomy – Curage ganglionnaire). Đây là việc làm rất cần thiết, vì nó góp phần làm tăng thời gian sống thêm sau mổ cho các bệnh nhân bị UTDD [141] .

Trước thập kỷ 90 của thế kỷ XX, phẫu thuật điều trị UTDD chỉ được thực hiện bằng phương pháp mổ mở. Nhưng trong khoảng 2 thập kỷ trở lại đây, với sự phát triển không ngừng của kỹ thuật mổ nội soi và với những ưu điểm không thể phủ nhận của loại hình phẫu thuật này, PTNS cũng đã được áp dụng để mổ cho các bệnh nhân bị ung thư dạ dày với số lượng ngày càng nhiều. Một trong những người đầu tiên đi tiên phong áp dụng PTNS để điều trị UTDD phải kể đến là Kitano, một phẫu thuật viên người Nhật Bản. Tiếp sau ông, một loạt các tên tuổi khác như: Azagra, Adachi, Shimizu, Mochiki…cũng đã thực hiện loại hình phẫu thuật này để điều trị cho những trường hợp BN bị UTDD.

Tại Việt Nam, cho đến năm 2004, phẫu thuật nội soi mới được áp dụng để điều trị cho những bệnh nhân bị ung thư dạ dày. Tuy nhiên, cũng vẫn còn có nhiều ý kiến nghi ngờ, chưa đồng thuận vì quan ngại rằng, loại hình phẫu thuật này không đáp ứng được các yêu cầu cơ bản của phẫu thuật ung thư, đặc biệt là khả năng nạo vét hạch rộng rãi và lấy bỏ khối u nguyên vẹn (en bloc resection). Thêm vào đó, thời gian mổ bằng nội soi thường kéo dài hơn so với mổ mở; Và phẫu thuật nội soi đòi hỏi phải có những thiết bị chuyên dụng; Người phẫu thuật viên phải làm quen và có kinh nghiệm mổ nội soi mới có thể thực hiện tốt được loại hình phẫu thuật này [26], [29], [119].

Trên cơ sở thực tế đó, với mong muốn được góp phần làm sáng tỏ thêm tính hiệu quả và sự an toàn của PTNS trong điều trị UTDD, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày vùng hang môn vị“, với các mục tiêu:

ỉ. Xây dựng qui trình kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày vùng hang môn vị.

2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày vùng hang môn vị bằng phẫu thuật nội soi.

MỤC LỤC

Nội dung Trang

Cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Mục lục iv

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt viii

Danh mục các bảng x

Danh mục các biểu đồ xii

Danh mục các hình xiii

Đặt vấn đề 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống bạch huyết dạ dày và các 3

ứng dụng trong phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày

1.1.1. Giải phẫu học mạng bạch mạch của dạ dày 3

1.1.1.1. Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière 3

1.1.1.2. Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật 5

Bản (JRSGC)

1.1.2. Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD 6

1.1.2.1. Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD 7

1.1.2.2. Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch 14

1.2. Các hệ thống phân loại GPBH và phân loại giai 15

đoạn bệnh của UTDD qua các lần thay đổi và hiện tại

1.2.1. Các hệ thống phân loại Giải phẫu bệnh học 15

1.2.1.1. Phân loại đại thể 15

1.2.1.2, Phân loại mô bệnh học (MBH) 17

1.2.2. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày 19

1.2.2.1. Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM 21

1.2.2.2. Phân loại của Nhật Bản (Kodama) 22

1.2.2.3. Phân loại mới của UICC theoTNM 25

1.2.2.4. Phân loại giai đoạn UTDD theo Adachi 25

1.3. Những tiến bộ trong chan đoán UTDD sớm 26

1.3.1. Tầm quan trọng của chẩn đoán UTDD sớm 26

1.3.2. Khái niệm khám sàng lọc phát hiện ung thư dạ dày 27

1.3.3. Các phương pháp khám sàng lọc ung thư dạ dày 28

1.3.3.1. Chụp Xquang dạ dày 28

1.3.3.2. Nội soi dạ dày ống mềm 29

1.3.3.3. Xét nghiệm pepsinogen huyết thanh 30

1.3.3.4. Xét nghiệm kháng thể Helicobacter pylori 31

1.4. Các phương pháp điều trị UTDD 32

1.4.1. Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD 32

1.4.1.1. Các kỹ thuật mổ với kỳ vọng triệt căn 32

1.4.1.2. Phẫu thuật tạm thời 33

1.4.2. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày 34

1.4.2.1. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày sớm 34

1.4.2.2. Tình hình ứng dụng PTNS trong điều trị UTDD trên thế 37

giới và tại Việt Nam

1.4.3. Điều trị UTDD bằng hóa chất 42

1.4.4. Điều trị UTDD bằng xạ trị 43

1.4.4. Điều trị UTDD bằng miễn dịch 43

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1. Đối tượng nghiên cứu 44

2.1.1. T iêu chuẩn chọn bệnh nhân 44

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44

2.2. Phương pháp nghiên cứu 45

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 45

2.2.2. Xác định cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu 45

2.2.3. Các nội dung nghiên cứu 46

2.2.4. Phân tích số liệu nghiên cứu 56

2.2.5. Phân tích thời gian sống thêm sau mổ 56

2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 58

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1. Một số đặc điểm chung của BN nghiên cứu 59

3.1.1. Giới 59

3.1.2. Tuổi 59

3.1.3. Nghề nghiệp và nơi cư trú 60

3.1.4. Các triệu chứng và dấu hiệu trước khi phát hiện bệnh 61

3.1.5. Tiền sử bệnh nội, ngoại khoa 61

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 62

3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 62

3.2.2. Xét nghiệm huyết học, sinh hóa 62

3.3 Một số chi tiết kỹ thuật mổ nội soi điều trị UTDD 66

3.4. Kết quả phẫu thuật 67

3.5. Kết quả nạo vét hạch trong PT cắt DD do ung thư 74

3.6. Xếp loại mức độ xâm lấn của u nguyên phát (pT) và hạch 77

di căn (pN)

3.7. Kết quả xa sau mổ 7 8

3.8. Đánh giá về mặt chất lượng sống của BN sau mổ 84

Chương 4: BÀN LUẬN 85

4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu 85

4.1.1. Tuổi và giới 85

4.1.2. Nơi cư trú của BN (nông thôn hay thành phố) 86

4.1.3. Phân bố giai đoạn bệnh của UTDD trong nghiên cứu 87

4.1.4. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN 90

4.2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật 92

4.2.1. Đánh giá chung về kết quả sớm 92

4.2.2. Một số nhận xét về các khía cạnh kỹ thuật 96

4.3. Đánh giá kết quả xa sau mổ 110

4.3.1. Tình hình theo dõi BN xa sau mổ 110

4.3.2. Vấn đề di căn vết mổ và các lỗ trocar 110

4.3.3. Thời gian sống thêm sau mổ 111

4.3.4. Đánh giá chất lượng cuộc sống của BN sau mổ 115

4.4. Một số nhận xét về qui trình kỹ thuật 116

KẾT LUẬN 121

Các công trình nghiên cứu liên quan tới luận án đã công bố 123

T ài liệu tham khảo 124

Phụ lục (Ảnh nội soi dạ dày minh họa, ảnh phẫu tích các nhóm 157

hạch, xét nghiệm vi thể, bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân mổ)