Nghiên cứu lâm sàng, Xquang, đánh giá hiệu quả điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu lâm sàng, Xquang, đánh giá hiệu quả điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis.Hẹp chiều ngang xương hàm trên là một trong các vấn đề phổ biến trong chỉnh hình răng mặt, chiếm khoảng gần 10% các bệnh nhân chỉnh nha, với biểu hiện chủ yếu là dấu hiệu cắn chéo trên lâm sàng, vòm miệng sâu, hẹp, chen chúc răng, nụ cười hẹp…[1]. Để đạt được khớp cắn ổn định cần phải tái thiết lập lại tương quan xương theo chiều ngang giữa hai hàm trên, dưới.
Phương pháp nong hàm truyền thống đã được giới thiệu cách đây hơn 180 năm, là phương pháp có hiệu quả để thiết lập sự hài hòa về kích thước ngang giữa xương hàm trên và xương hàm dưới ở các bệnh nhân trước đỉnh tăng trưởng [2]. Thời điểm tối ưu điều trị nong hàm được cho là dưới 15 tuổi, do càng lớn tuổi đường khớp giữa khẩu cái càng trở nên cứng chắc, đan xen với nhau chặt chẽ làm kháng lại lực nong hàm [3]. Ngoài ra khi nong xương hàm trên có thể gây ra các tác động không mong muốn như nghiêng thân răng về phía tiền đình, tiêu chân răng, tụt lợi, tiêu xương ổ răng, giảm độ dày xương ổ răng, tiêu mào xương, đau, tác dụng nong kém hoặc tái phát [4], [5].

Ở thời kỳ cuối giai đoạn thiếu niên và người trưởng thành, để mở khớp thì cần lực lớn hơn để chống lại sự đóng của đường khớp. Điều trị với phương pháp nong hàm truyền thống có thể gây ra các tác động trên răng ngoài mong muốn [6]. Do đó, trong giai đoạn này, nong hàm được hỗ trợ bởi phẫu thuật để khắc phục những hạn chế trên. Phẫu thuật làm giải phóng đường khớp trước khi dùng các khí cụ nong nhanh. Tuy nhiên rủi ro của phẫu thuật như chi phí cao, phải nằm viện, thời gian điều trị kéo dài… khiến cho bệnh nhân ít lựa chọn phương pháp này [7], [8].
Việc đi tìm một phương pháp điều trị không phẫu thuật cho những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật đã thúc đẩy sự phát triển của khí cụ nong xương hàm trên có sự hỗ trợ của minivis bởi Lee và cộng sự ở Hàn Quốc [9] cùng2  với Moon và cộng sự tại Mỹ [10]. Khí cụ nong nhanh có minivis hỗ trợ tạo ra lực trực tiếp tác động lên xương hàm trên. Nó được thiết kế để tối đa hóa hiệu quả của lực tác động trên xương và tối thiểu hóa lực nong lên răng và xương ổ răng. Một số nhà nghiên cứu về mô học cho thấy, đường khớp giữa khẩu cái không hoàn toàn cốt hóa ngay cả ở người già, có thể là do các lực cơ học thường xuyên tác động lên nó [1]. Như vậy việc nong hàm ở người lớn có thể vẫn sẽ có cơ hội thành công.
Phương pháp nong hàm nhanh có minivis hỗ trợ ngày càng nhận được sự quan tâm rộng rãi trong những năm gần đây, trên thế giới rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá kết quả của hàm nong nhanh kết hợp với minivis trong điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên [11], [12], [13], [14], [15]. Ở Việt Nam, việc sử dụng hàm nong nhanh kết hợp với minivis còn chưa phổ biến, hơn nữa cũng chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu lâm sàng, Xquang, đánh giá hiệu quả điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang bệnh nhân có biểu hiện hẹp chiều ngang xương hàm trên.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. Dịch tễ học hẹp chiều ngang xương hàm trên ………………………………….. 3
1.1.1. Khái niệm hẹp chiều ngang xương hàm trên ……………………………… 3
1.1.2. Dịch tễ học hẹp chiều ngang xương hàm trên ……………………………. 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và xquang của bệnh hẹp chiều ngang xương
hàm trên……………………………………………………………………………………. 3
1.2.1. Mặt thẳng ……………………………………………………………………………… 3
1.2.2. Mặt nghiêng ………………………………………………………………………….. 4
1.2.3. Đặc điểm khớp cắn…………………………………………………………………. 5
1.2.4. Độ rộng của cung hàm đo trên mẫu thạch cao……………………………. 8
1.2.5. Đường thở bệnh nhân hẹp chiều ngang …………………………………… 11
1.2.6. Đặc điểm trên phim X quang…………………………………………………. 12
1.3. Chẩn đoán hẹp chiều ngang xương hàm trên …………………………………. 15
1.4. Điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên …………………………………….. 18
1.4.1. Các phương pháp điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên………. 18
1.4.2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên ……….. 29Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………. 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………… 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………….. 38
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………………………………. 38
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….. 38
2.2.2. Thời gian nghiên cứu ……………………………………………………………. 38
2.3. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………….. 38
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: …………………………………………………………….. 38
2.3.2. Mẫu nghiên cứu……………………………………………………………………. 38
2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu ……………………………………………………. 39
2.4.1. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………. 39
2.4.2. Các thông số đánh giá trong nghiên cứu………………………………….. 40
2.4.3. Đánh giá kết quả điều trị……………………………………………………….. 58
2.5. Biện pháp khắc phục sai số………………………………………………………….. 59
2.6. Xử lý số liệu………………………………………………………………………………. 59
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………….. 59
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 60
3.1. Đặc điểm lâm sàng, Xquang nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang xương
hàm trên……………………………………………………………………………………. 60
3.1.1. Các đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………. 60
3.1.2. Các đặc điểm trên phim X quang……………………………………………. 63
3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị hẹp chiều ngang XHT bằng hàm nong nhanh
kết hợp với minivis. …………………………………………………………………… 67
3.2.1. Sự thay đổi trên lâm sàng sau khi nong hàm và 6 tháng duy trì….. 67
3.2.2. Sự thay đổi trên phim CBCT sau khi ngừng nong và duy trì 6 tháng.. 69
3.2.3. Sự thay đổi trên phim sọ nghiêng …………………………………………… 83
3.2.4. Kết quả điều trị…………………………………………………………………….. 84Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 86
4.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang …………………………………………………….. 86
4.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ……………………………………… 86
4.1.2. Một số biểu hiện lâm sàng …………………………………………………….. 87
4.1.3. Độ rộng cung răng hàm trên và hàm dưới trên mẫu hàm …………… 88
4.1.4. Một số thông số trên phim sọ nghiêng trước điều trị…………………. 90
4.1.5. Một số thông số trên phim CBCT trước điều trị……………………….. 90
4.2.2. Sự thay đổi kích thước cung răng sau khi nong hàm và sau 6 tháng
duy trì …………………………………………………………………………………….. 94
4.2.3. Sự thay đổi trên phim CBCT sau khi ngừng nong và duy trì 6
tháng………………………………………………………………………………………. 96
4.2.3. Đánh giá sự thay đổi trên phim sọ nghiêng …………………………… 111
4.2.4. Kết quả điều trị…………………………………………………………………… 115
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 118
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 120
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
TỚI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Bảng phân loại nụ cười theo Moore …………………………………………. 4
Bảng 1.2. Kích thước ngang (mm) của cung răng người Việt…………………….. 9
Bảng 1.3. Độ rộng XHT, XHD ở người bình thường theo tuổi…………………. 13
Bảng 1.4. Tỷ lệ thành công của MARPE trong một số nghiên cứu……………. 35
Bảng 3.1. Sự phân bố các loại khớp cắn theo Angle bên trái và bên phải ở
đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………. 61
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phân loại cắn chéo răng sau .. 61
Bảng 3.3. Tần xuất một số đặc điểm lâm sàng của hẹp chiều ngang XHT …. 62
Bảng 3.4. Độ rộng cung răng trên đo trên mẫu hàm thạch cao (mm)…………. 62
Bảng 3.5. Độ rộng cung răng dưới đo trên mẫu hàm thạch cao (mm) ……….. 63
Bảng 3.6. Sự phân bố số lượng bệnh nhân theo mức độ trưởng thành của
cột sống cổ (Cervical vertebral maturation) của Baccetti và
cộng sự ……………………………………………………………………………….. 63
Bảng 3.7. Một số chỉ số đánh giá theo chiều đứng trên phim sọ nghiêng
trước điều trị………………………………………………………………………… 64
Bảng 3.8. Một số chỉ số đánh giá theo chiều trước sau trên phim sọ nghiêng
trước điều trị………………………………………………………………………… 64
Bảng 3.9. Các giai đoạn trưởng thành của khớp khẩu cái theo phân loại của
Angelieri……………………………………………………………………………… 65
Bảng 3.10. Một số thông số về kích thước ngang của XHT, XHD trên phim
CBCT trước điều trị ……………………………………………………………… 65
Bảng 3.11. Độ nghiêng của XOR và răng HL1 hàm trên trên phim CBCT… 66
Bảng 3.12. Độ dày XOR (mm) tại vị trí răng HN1 và HL1 hàm trên ………… 66
Bảng 3.13. Mối tương quan giữa nhóm tuổi và thời gian nong hàm (ngày) .. 67Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.14. Mối tương quan giữa mức độ trưởng thành của cột sống cổ và
thời gian nong hàm (ngày)…………………………………………………….. 67
Bảng 3.15. Mối tương quan giữa mức độ trưởng thành của khớp khẩu cái
và thời gian nong hàm (ngày) ………………………………………………… 68
Bảng 3.16. Mức độ thay đổi kích thước cung răng (mm) ở các thời điểm
trước, sau ngừng nong hàm và sau duy trì 6 tháng……………………. 68
Bảng 3.17. Sự thay đổi của khớp khẩu cái, XOR, răng sau khi nong hàm
(trên lát cắt đứng ngang qua răng HL1)…………………………………… 69
Bảng 3.18. Độ mở rộng (mm) của khớp khẩu cái tại thời điểm ngừng nong
hàm (trên lát cắt ngang) ………………………………………………………… 70
Bảng 3.19. So sánh độ mở rộng của khớp khẩu cái tại vị trí gai mũi trước
và gai mũi sau (mm) …………………………………………………………….. 71
Bảng 3.20. Độ mở rộng của khớp khẩu cái trên lát cắt đứng ngang (mm)….. 71
Bảng 3.21. So sánh độ mở rộng (mm) của khớp khẩu cái ở nam và nữ……… 71
Bảng 3.22. So sánh độ mở rộng (mm) của khớp khẩu cái ở nam và nữ……… 72
Bảng 3.23. Sự dịch chuyển của XHT sang hai bên trên lát cắt ngang qua
TMD (mm)………………………………………………………………………….. 72
Bảng 3.24. Sự dịch chuyển của XHT sang hai bên trên lát cắt ngang………… 73
Bảng 3.25. Sự dịch chuyển ra trước của XHT………………………………………… 74
Bảng 3.26. Sự thay đổi (o) của xương khẩu cái trên lát cắt ngang qua TMT……… 75
Bảng 3.27. Sự thay đổi (mm) của khoang mũi sau khi nong hàm và sau 6
tháng duy trì ………………………………………………………………………… 75
Bảng 3.28. Độ nghiêng (o) của xương ổ răng tại vị trí răng HL1 ………………. 76
Bảng 3.29. Độ nghiêng (o) của răng HL1 hàm trên bên phải và bên trái…….. 76
Bảng 3.30. Độ nghiêng (o) của răng HN1 hàm trên bên phải và bên trái ……. 77Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.31. Sự thay đổi của độ dày XOR tại vị trí răng HN1 hàm trên ………. 77
Bảng 3.32. Sự thay đổi độ dày xương ổ răng tại vị trí HL1 hàm trên (mm) .. 78
Bảng 3.33. Tần xuất mở khớp chân bướm-khẩu cái ở nam và nữ……………… 79
Bảng 3.34. Độ rộng của khớp chân bướm-khẩu cái (MPKC) tại thời điểm
ngừng nong hàm…………………………………………………………………… 80
Bảng 3.35. Sự dịch chuyển ra trước của mỏm chân bướm trên lát cắt ngang
qua TMD (mm) ……………………………………………………………………. 80
Bảng 3.36. Sự dịch chuyển sang bên của mỏm chân bướm trên lát cắt đứng
ngang qua TMD, TMT………………………………………………………….. 81
Bảng 3.37. Sự thay đổi của xương gò má trên lát cắt đứng ngang qua khớp
gò má-trán …………………………………………………………………………… 82
Bảng 3.38. Sự thay đổi các thông số trên phim sọ nghiêng tại thời điểm
ngừng nong hàm và sau 6 tháng duy trì…………………………………… 83
Bảng 3.39: Kết quả điều trị ………………………………………………………………….. 84
Bảng 3.40. Mối liên hệ giữa kết quả điều trị và tuổi bệnh nhân………………… 84
Bảng 3.41. Mối liên hệ giữa kết quả điều trị và độ trưởng thành CSC ………. 84
Bảng 3.42. Mối liên quan giữa kết quả điều trị và mức độ trưởng thành của
khớp khẩu cái ………………………………………………………………………. 85
Bảng 4.1. Kết quả mở rộng cung răng trong một số nghiên cứu……………… 108DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ………….. 60
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ……………………………………………… 60
Biểu đồ 3.3. Tần xuất mở của khớp chân bướm khẩu cái…………………………. 7

DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1. Bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT có khớp cắn hở phía trước ………….. 7
Hình 1.2. Đo chiều ngang kích thước cung răng dựa vào đỉnh múi ngoài ….. 8
Hình 1.3. Đo kích thước chiều ngang cung hàm theo McNamara ………………. 9
Hình 1.4. Bệnh nhân hẹp toàn bộ cung răng hai hàm có cắn chéo răng sau
và chen chúc nhóm răng trước ………………………………………………. 10
Hình 1.5. Cung răng hình chữ V ở bệnh nhận hẹp chiều ngang XHT ……….. 11
Hình 1.6. Xác định điểm J và Ag trên phim sọ thẳng………………………………. 12
Hình 1.7. Cách xác định mức nong hàm cần thiết. Đường màu xanh: Độ
rộng của XHT, đường màu vàng: Độ rộng của XHD………………… 13
Hình 1.8. Kích thước ngang cung răng hàm trên và dưới lý tưởng theo
Andrews ……………………………………………………………………………… 16
Hình 1.9. Độ rộng của XHT và XHD trên phim CBCT …………………………… 17
Hình 1.10. Khí cụ nong nhanh của Angell……………………………………………… 19
Hình 1.11. Các giai đoạn trưởng thành của khớp khẩu cái ………………………. 23
Hình 1.12. Phương pháp xác định tuổi xương theo Baccetti và cs ……………. 23
Hình 1.13. Khí cụ Hyrax (A), Hass (B) …………………………………………………. 25
Hình 1.14. Quadhelix (A), cung W(B)…………………………………………………… 26
Hình 1.15. Ba kiểu thiết kế hàm nong nhanh …………………………………………. 28
Hình 1.16. Sự phân bố lực của ba kiểu thiết kế hàm nong nhanh ……………… 28
Hình 1.17. Neo chặn hai bản xương vỏ có thể tạo ra sự mở rộng khớp lớn
hơn và song song hơn ………………………………………………………….. 29
Hình 1.18. Sự thay đổi của khớp khẩu cái trong quá trình điều trị ……………. 31
Hình 1.19. Khí cụ MSE trong với 4 lỗ thiết kế sẵn cho 4 minivis …………….. 32
Hình 1.20. Phim CBCT cho phép sự chồng phim để thấy sự xoay mở rộng
của XHT sang hai bên theo tâm xoay là gần khớp gò má – trán .. 32Hình Tên hình Trang
Hình 1.21. Trên lát cắt ngang CBCT cho thấy sự mở khớp khẩu cái là gần
như song song ở hai bờ khớp ………………………………………………… 34
Hình 2.1. Đo độ rộng XHT, XHD trên phim CBCT theo tiêu chuẩn Penn…. 37
Hình 2.2. Sơ đồ quy trình nghiên cứu……………………………………………………. 39
Hình 2.3. Các loại hình dạng khuôn mặt………………………………………………… 40
Hình 2.4. Phân loại nụ cười: Hẹp, trung bình, rộng ………………………………… 40
Hình 2.5: Hình dạng cung răng. A: cung răng hình chữ V, B: Cung răng
thuôn nhọn, C: Cung răng oval………………………………………………. 41
Hình 2.6: Đo khoảng cách giữa các răng nanh, răng hàm nhỏ thứ nhất và
răng hàm lớn thứ nhất …………………………………………………………… 42
Hình 2.7. Các góc đánh giá xương theo chiều đứng………………………………… 43
Hình 2.8. Các góc đánh giá xương theo chiều trước-sau………………………….. 44
Hình 2.9. Các mặt phẳng tham chiếu trong nghiên cứu……………………………. 45
Hình 2.10. Các lát cắt ngang và MPDG trên CBCT………………………………… 45
Hình 2.11. Mặt phẳng đứng ngang qua điểm sau nhất của xương lá mía …… 46
Hình 2.12. Các lát cắt qua MPKC, TMD, TMT ……………………………………… 47
Hình 2.13. Xác định một số điểm trên MPKC………………………………………… 48
Hình 2.14. Thông số đo trên MPKC sau khi nong hàm……………………………. 49
Hình 2.15: Một số điểm trên lát TMD. ………………………………………………….. 49
Hình 2.16. Trước điều trị (A) và sau điều trị (B) trên lát TMD…………………. 50
Hình 2.17. Một số điểm được xác định trên lát cắt TMT …………………………. 51
Hình 2.18. Các thông số đo trên lát cắt TMT …………………………………………. 52
Hình 2.19. Các thông số đo trên lát lát cắt đứng ngang qua khớp gò má-trán
và gò má-XHT …………………………………………………………………….. 53
Hình 2.20. Thông số đo trên lát cắt đứng ngang qua chẽ chân răng HL1
hàm trên, vuông góc với MPDG…………………………………………….. 54Hình Tên hình Trang
Hình 2.21. Đo độ dày xương vỏ trên lát cắt ngang qua chẽ chân răng HL1 .. 55
Hình 2.22. Khí cụ nong xương hàm trên MSE-Hàn Quốc ……………………….. 56
Hình 2.23. Hàn ốc nong với khâu răng HL1 hàm trên……………………………… 56
Hình 2.24. Gắn chặt ốc nong trên miệng và đặt minivis ………………………….. 57
Hình 2.25. Hướng dẫn bệnh nhân tự nong hàm………………………………………. 57
Hình 4.1. Cách tính độ nghiêng của răng sau khi nong hàm theo nghiên cứu
của Ney …………………………………………………………………………….. 91
Hình 4.2. Các thành phần của mức độ nong rộng toàn bộ ……………………….. 96
Hình 4.3. Mô phỏng sự mổ rộng của các thành phần trong kết quả nghiên
cứu……………………………………………………………………………………… 97
Hình 4.4. Sơ đồ minh họa sự tách khớp khẩu cái cân đối, không cân đối…. 100
Hình 4.5. Mô phỏng sự dịch chuyển sang hai bên của hai nửa XHT ……….. 102
Hình 4.6. Mô phỏng sự uốn cong của xương khẩu cái trong quá trình
nong hàm…………………………………………………………………………… 104
Hình 4.7. Giới hạn điều trị theo chiều ngang ……………………………………….. 11