Nghiên cứu liên quan giữa Troponin T, NT-proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái trên thông tim và các biến cố tim mạch chính

Luận văn Nghiên cứu liên quan giữa Troponin T, NT-proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái trên thông tim và các biến cố tim mạch chính trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nước Châu Âu. Ước tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân (BN) nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp [1]. Ở Việt nam, theo thống kê của Tổng hội y dược học năm 2001 cho thấy tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì NMCT [2], [3], [4], [5]. Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, cần được tiên lượng đúng và có chiến lược điều trị thích hợp.

Nhiều nghiên cứu đ ch ra các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp, bao gồm các yếu tố lâm sàng (tuổi cao, giới nữ, tiền sử đái tháo đường, hạ huyết áp tâm thu-HATT, nhịp tim nhanh, phân độ Killip . . . ), cận lâm sàng (NMCT thành trước, tăng bạch cầu, glucose máu lúc vào viện, rối loạn chức năng thất trái đánh giá trên siêu âm tim … ) [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], … Một số
dấu ấn sinh học (biomarkers) mới như Troponin, CRP, BNP (NT-proBNP) … đã được chứng minh có vai trò tiên lượng trong NMCT cấp
Các tác giả Nijland và Moller cho thấy suy chức năng tâm trương thất trái sau NMCT cấp là một yếu tố tiên lượng hàng đầu dự báo nguy cơ tử vong theo thời gian [24].
Áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) là áp lực đo được trong buồng thất trái tại thời điểm ngay trước khi co cơ đẳng trường. LVEDP phản ánh tình trạng huyết động bình thường của thất trái [25], độ đàn hồi của thất trái cũng như thể tích và áp lực trong lòng mạch; nó liên quan đến cả các điều kiện lâm sàng cấp và mạn tính ảnh hưởng đến độ đàn hồi tâm thất. Sau
NMCT cấp, LVEDP có thể gia tăng kết hợp với kích thước nhồi máu lớn và sự gia tăng thể tích tuần hoàn, sự gia tăng LVEDP là biểu hiện sớm của bất thường thể tích áp lực, nó có thể thúc đẩy suy tim và các biến cố tim mạch khác. Vấn đề này đã được một số tác giả trên thế giới nghiên cứu (Lisa M.
Mielniczuk (2007), David Planer (2011)) và cho thấy LVEDP có giá trị tiên
lượng các biến cố sau NMCT cấp.
Như vậy một số dấu ấn sinh học và LVEDP đều có vai trò tiên lượng trong NMCT cấp. Tuy nhiên mối liên quan giữa các yếu tố này ra sao, ngưỡng tiên lượng biến cố lâm sàng của các yếu tố này khi theo dõi dọc theo thời gian là bao nhiêu? Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt trên nhóm đối tượng bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp động
mạch vành qua da.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu liên quan giữa Troponin T, NT-proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái trên thông tim và các biến cố tim mạch chính trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá mối liên quan giữa Troponin T và NT-proBNP với áp lực cuối tâm trương thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
2. Đánh giá ý nghĩa tiên lượng của Troponin T, NT-proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái với các biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đại cương về bệnh nhồi máu cơ tim 3
1.1.1. Tình hình bệnh NMCT trên thế giới và Việt Nam 3
1.1.2. Chẩn đoán NMCT cấp 4
1.1.3. Các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp 6
1.2. Các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp 8
1.2.1. Các dấu ấn sinh học “truyền thống” 8
1.2.2. Các dấu ấn sinh học “mới” 10
1.3. Vai trò tiên lượng của các dấu ấn sinh học mới trong NMCT cấp 19
1.3.1. Troponin 19
1.3.2. CRP 24
1.3.3. BNP (NT-proBNP) 27
1.3.4. Chiến lược tiếp cận đa dấu ấn trong tiên lượng BN NMCT cấp có đoạn
ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua da 31
1.4. Áp lực cuối tâm trương thất trái và giá trị tiên lượng trong NMCT cấp 32
1.4.1. Khái niệm về áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) 32
1.4.2. Đại cương về các sóng áp lực trong thông tim huyết động 33
1.4.3. Thay đổi huyết động trong suy tim 36
1.4.4. Mối liên quan thể tích – áp lực trong suy tim 37
1.4.5. Các nghiên cứu về mối liên hệ giữa LVEDP và ý nghĩa tiên lượng 39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 42
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu 42
2.1.4. Thời gian nghiên cứu 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43 
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 44
2.2.3. Các kỹ thuật chính sử dụng trong nghiên cứu 45
2.2.4. Các thông số nghiên cứu 48
2.2.5. Xử lý số liệu 50
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu 52
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 53
3.1.1. Một số đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 53
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng 54
d. Đặc điểm trên siêu âm Doppler tim 57
3.2. Liên quan giữa Troponin T, NT -proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái
(LVEDP) 60
3.2.1. Đặc điểm xét nghiệm Troponin T, NT -proBNP ở nhóm nghiên cứu .60
3.2.2. So sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện ở nhóm có
và không có biến cố lâm sàng 61
3.2.3. Đặc điểm phân bố áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) 64
3.2.4. Liên quan giữa nồng độ Troponin T, NT-pro BNP lúc nhập viện và
LVEDP với một số yếu tố khác ở BN NMCT cấp 69
3.3. Tương quan giữa Troponin T, NT -ProBNP, áp lực cuối tâm trương thất trái
(LVEDP) và các biến cố chính trong vòng 30 ngày 73
3.3.1. Tình hình các biến cố chính xảy ra trong vòng 30 ngày 73
3.3.2. Đường cong Kaplan Meier ghi nhận biến cố lâm sàng được phân tầng
bởi nồng độ của NT-pro BNP và LVEDP – Kiểm định Logrank 74
3.4. Giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện và LVEDP ở
bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da 77
3.4.1. Diện tích dưới đường cong (AUC) ROC của 1 số yếu tố có khả năng
dự đoán biến cố lâm sàng tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 77
3.4.2. Các yêu tố tiên lượng sau NMCT qua phân tich hồi quy Logistic đơn biến.. 79
Chương 4: BÀN LUẬN 81
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 81
4.1.1. Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 81 
4.1.2. So sánh một số đặc điểm giữa nhóm có và không có biến cố lâm sàng 84
4.2. Mối liên quan giữa Troponin T, NT -praBNP và áp lực cuối tâm trương
thất trái (LVEDP) ở nhóm nghiên cứu 85
4.2.1. So sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện và sau khi
nhập viện 48-72h 85
4.2.2. So sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện ở nhóm có
và không có biến cố lâm sàng 86
4.2.3. So sánh nồng độ của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện theo các
nhóm bệnh nhân khác nhau 87
4.2.4. Sự thay đổi của áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) ở bệnh nhân
NMCT cấp 88
4.3. Tương quan giữa Troponin T, NT -proBNP, áp lực cuối tâm trương thất trái
(LVEDP) và các biến cố chính trong vòng 30 ngày 92
4.3.1. Mối tương quan giữa nồng độ của một số dấu ấn sinh học tại thời điểm
nhập viện với một số yếu tố khác ở BN NMCT cấp 92
4.3.2. Mối tương quan tuyến tính giữa LVEDP và EF: 93
4.3.3. Mối tương quan tuyến tính giữa LVEDP và NT-proBNP 93
4.4. Giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện và LVEDP ở BN
NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da 94
4.4.1. Giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện 94
KIẾN NGHỊ 101
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Lân Việt (2007), “Thực hành bệnh tim mạch”, Nhà xuất bản Y học, 68 – 88.
2. Nguyễn Quang Tuấn (2004), “Nghiên cứu hiệu qủa của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án tiến sỹ Y học, 1 – 123.