Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan

Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan.Theo GLOBOCAN năm 2018, tại Việt Nam, ung thư gan (UTG) đã vượt ung thư phổi để trở thành bệnh ung thư (UT) phổ biến nhất khi mỗi năm có 25.335 trường hợp mắc mới và 25.404 trường hợp tử vong. Bên cạnh đó, Việt Nam hiện được xếp hạng là một trong số các quốc gia có tỷ lệ UTG cao nhất thế giới (đứng thứ 4 trên toàn thế giới), trong đó, cứ 100.000 người thì có 23.2 người bị UTG (tính chung cho cả hai giới) [1]. Khoảng 80% các trường hợp UTG xuất phát từ tế bào biểu mô gan nguyên phát hay còn gọi là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) và thường phát triển trên một nền gan xơ, hậu quả gây nên bởi các tổn thương lâu dài tại gan bao gồm nhiễm Vi rút viêm gan B hoặc C mạn tính, bệnh gan do rượu hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu hoặc viêm gan tự miễn [2]. Tình trạng viêm gan mạn tính có thể tạo nên các biến đổi di truyền và ngoại di truyền trong tế bào gan và hậu quả là sự phát sinh thành UT [3]. Trong quá trình tạo UTBMTBG, tế bào u trải qua nhiều giai đoạn với nhiều cấp độ biến đổi theo trình tự từ các tổn thương lành tính tiền ung thư (nốt tái tạo, nốt loạn sản (NLS) cho đến các tổn thương ác tính (UTBMTBG sớm, UTBMTBG tiến triển) [4]. Do UTBMTBG sớm được coi là tổn thương tiền thân của UTBMTBG tiến triển, nên sự biệt hóa ở giai đoạn từ NLS (đặc biệt là NLS độ cao) thành UTBMTBG sớm là rất quan trọng vì NLS độ cao là tổn thương tiền UT. Mặc dù có mang các đặc điểm loạn sản nhưng không có bằng chứng mô học cho rằng đó là tổn thương ác tính, vì vậy lâm sàng có thể coi các tổn thương này là những “nốt gan giáp biên” [5], [6], [7].

Mặc dù u tuyến tế bào gan (UTTBG) vẫn được xếp vào nhóm tổn thương lành tính, nhưng những nghiên cứu (NC) về phân tử đã phát hiện UTTBG có khả năng chuyển dạng ác tính mà các xét nghiệm cận lâm sàng2cũng như chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) không thể phân biệt được. Mặc dù hiện nay, các phương tiện CĐHA đã rất hiện đại, phát triển hiện đại, vượt bậc,cải thiện rất nhiều khả năng phát hiện và chẩn đoán sớm UTBMTBG cũng như một số tổn thương tiền ung thư, tuy nhiên, đối với những tổn thương lànhững “nốt gan giáp biên” thì CĐHA vẫn còn rất nhiều những hạn chế. Vì vậy, Giải phẫu bệnh phải đối mặt với thách thức rất lớn là phải chẩn đoán các tổn thương gan trên những mảnh bệnh phẩm sinh thiết rất nhỏ với các dấu hiệu bệnh học cũng như CĐHA không rõ ràng. Gần đây, một số dấu ấn hóa mô miễn dịch (HMMD) mới được nghiên cứu và ứng dụng trong chẩn đoán có thể giúp phân biệt được các tổn thương lành tính với các tổn thương ác tính của gan mà CĐHA khoa có thể phân biệt được [8], [9], [10].
Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có tác giả nào nghiên cứu về các đặc điểm mô học của tổn thương tiền ung thư gan và sử dụng các dấu ấn HMMD một cách đồng bộ và đầy đủ, giúp chẩn đoán phân biệt các tổn thương đó với tổn thương ác tính, cũng như có thể phân loại dưới típ của u tuyến tế bào gan. Từ tất cả các lí do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm mô bệnh học tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan.
2. Đối chiếu độ mô học với một số yếu tố liên quan khác của UTBMTBG.
Đánh giá giá trị một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán tổn thương tiền ung thư và UTBMTBG biệt hóa cao

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………..1
Chương 1: TỔNG QUAN ………………………………………………………………………………3
1.1. Cơ sở phân tử của UTBMTBG……………………………………………………… 3
1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan…………………………………………… 5
1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG của Bộ Y tế Việt Nam………….. 5
1.2.2. Dấu ấn sinh học chẩn đoán ……………………………………………………… 6
1.2.3. Chẩn đoán hình ảnh ……………………………………………………………….. 7
1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng …………………………………………………. 8
1.2.5. Sinh thiết và tế bào học chẩn đoán …………………………………………… 9
1.3. Tổn thương tiền ung thư gan……………………………………………………….. 12
1.3.1 Biến đổi tế bào gan ……………………………………………………………….. 13
1.3.2. Ổ loạn sản …………………………………………………………………………… 18
1.3.3. Nốt loạn sản ………………………………………………………………………… 18
1.3.4. U tuyến tế bào gan ……………………………………………………………….. 19
1.4. Ung thư biểu mô tế bào gan………………………………………………………… 23
1.4.1. Ung thư biểu mô tế bào gan sớm……………………………………………. 23
1.5. Hóa mô miễn dịch liên quan đến chẩn đoán UTBMTBG và tiền ung thư
gan …………………………………………………………………………………………………. 26
1.5.1. Hepatocyte Paraffin-1…………………………………………………………… 26
1.5.2. Arginase-1…………………………………………………………………………… 27
1.5.3. Glypican-3…………………………………………………………………………… 27
1.5.4. Glutamine Synthetase …………………………………………………………… 28
1.5.5. Polyclonal Carcinoembryonic Antigen……………………………………. 29
1.5.6. Protein sốc nhiệt 70………………………………………………………………. 29
1.5.7. Dấu ấn CD34……………………………………………………………………….. 301.5.8. Các dấu ấn khác …………………………………………………………………… 30
1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế…………………………………. 31
1.6.1. Trong nước………………………………………………………………………….. 31
1.6.2. Quốc tế……………………………………………………………………………….. 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………….36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………… 36
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 37
2.2.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu……………………………………………………. 37
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………………………… 37
2.2.4. Biến số nghiên cứu……………………………………………………………….. 38
2.2.5. Phương tiện và kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu…………… 40
2.2.6. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………. 42
2.2.7. Tiêu chuẩn xác định, đánh giá biến số nghiên cứu……………………. 43
2.3. Xử lý số liệu và hạn chế sai số…………………………………………………….. 52
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………… 52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………….54
3.1. Một số đặc điểm chung ………………………………………………………………. 54
3.1.1. Đặc điểm phân bố về tuổi, giới của bệnh nhân UTBMTBG………. 54
3.1.2. Đặc điểm phân bố về tuổi, giới của bệnh nhân UTTBG ……………. 55
3.1.3. Đặc điểm phân bố về số lượng u của bệnh nhân UTBMTBG ……. 55
3.1.4. Đặc điểm phân bố về kích thước u của bệnh nhân UTBMTBG …. 56
3.1.5. Đặc điểm phân bố về nồng độ AFP huyết thanh của bệnh nhân
UTBMTBG ………………………………………………………………………………….. 56
3.1.6. Đặc điểm phân bố về tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B, C của
bệnh nhân UTBMTBG ………………………………………………………………….. 573.2. Đặc điểm tổn thương tiền ung thư gan và UTBMTBG…………………… 58
3.2.1. Tổn thương tiền ung thư gan …………………………………………………. 58
3.2.2. Các đặc điểm của UTBMTBG ………………………………………………. 60
3.3. Đối chiếu và tìm mối liên quan của một số yếu tố khác và mô học….. 66
3.3.1. Đối chiếu giữa kích thước u với độ mô học trong UTBMTBG ….. 66
3.3.2.Đối chiếu giữa nồng độ AFP huyết thanh với độ mô học trong
UTBMTBG ………………………………………………………………………………….. 67
3.3.3. Đối chiếu giữa típ MBH với độ mô học trong UTBMTBG……….. 68
3.3.4. Đối chiếu giữa xâm nhập mạch với độ mô học trong UTBMTBG 69
3.4. Đặc điểm HMMD trong tổn thương tiền ung thư và UTBMTBG ……. 70
3.4.1. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong UTTGB……………. 70
3.4.2. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong NLS…………………. 71
3.4.3. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong UTBMTBG ……… 72
3.4.4. Đặc điểm bộc lộ khi nhuộm 3 dấu ấn HMMD (HSP-70, GPC-3,
GS) trong UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao…………………………… 73
3.4.5. Giá trị khi khi nhuộm phối hợp 3 dấu ấn (HSP-70, GPC-3, GS)
trong chẩn đoán phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao……. 74
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….77
4.1. Một số đặc điểm chung ………………………………………………………………. 77
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân UTBMTBG………. 77
4.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm bệnh nhân UTTBG……………….. 78
4.1.3. Sự phân bố về số lượng u của nhóm bệnh nhân UTBMTBG …….. 79
4.1.4. Sự phân bố về kích thước u của nhóm bệnh nhân UTBMTBG. …. 80
4.1.5. Nồng độ AFP của nhóm bệnh nhân UTBMTBG ……………………… 82
4.1.6. Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan ở nhóm bệnh nhân UTBMTBG 83
4.2. Đặc điểm mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư………………………. 84
4.2.1. Nốt loạn sản tế bào gan…………………………………………………………. 844.2.2. U tuyến tế bào gan. ………………………………………………………………. 87
4.3. Các đặc điểm mô bệnh học của UTBMTBG…………………………………. 89
4.3.1. Đặc điểm các típ mô bệnh học……………………………………………….. 89
4.3.2. Đặc điểm tế bào u ………………………………………………………………… 93
4.3.3. Độ mô học…………………………………………………………………………… 94
4.3.4. Tình trạng xâm nhập mạch trong UTBMTBG …………………………. 96
4.3.5. Tình trạng xơ hóa gan ở mô quanh UTBMTBG ………………………. 97
4.4. Đối chiếu một số đặc điểm mô học với độ mô học. ……………………….. 99
4.4.1. Đối chiếu kích thước u với độ mô học. …………………………………… 99
4.4.2. Đối chiếu nồng độ AFP huyết thanh và với độ mô học …………… 100
4.4.3. Đối chiếu giữa típ mô bệnh học với độ mô học ……………………… 101
4.4.4. Đối chiếu tình trạng xâm nhập mạch với độ mô học……………….. 102
4.5. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán các tổn thương gan. …………….. 103
4.5.1. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán UTTBG ……………………….. 104
4.5.2. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán các NLS và UTBMTBG … 112
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………….124
KHUYẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………126
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng tóm tắt đặc điểm tế bào học và mô bệnh học của NLS và
UTBM gan sớm. …………………………………………………………………….19
Bảng 2.1. Bảng thông tin kháng thể nhuộm trong nghiên cứu ………………….41
Bảng 2.2. Bảng đặc điểm mô bệnh học phân loại các tổn thương …………….47
Bảng 3.1. Phân bố giữa tuổi và giới của UTTBG…………………………………….55
Bảng 3.2. Phân bố về số lượng u …………………………………………………………….55
Bảng 3.3. Phân bố về kích thước u………………………………………………………….56
Bảng 3.4. Phân bố về nồng độ AFP huyết thanh………………………………………56
Bảng 3.5. Phân bố tình trạng nhiễm vi rút viêm gan…………………………………57
Bảng 3.6. Phân bố về số lượng và đặc điểm MBH của NLS…………………….58
Bảng 3.7. Phân bố về số lượng và đặc điểm MBH của các típ UTTBG ……59
Bảng 3.8. Phân bố tổn thương theo típ MBH của UTBMTBG…………………60
Bảng 3.9. Phân bố tổn thương theo hình thái tế bào học của UTBMTBG…62
Bảng 3.10. Phân bố tổn thương theo độ mô học của UTBMTBG………………64
Bảng 3.11. Tình trạng xâm nhập mạch trong UTBMTBG…………………………65
Bảng 3.12. Phân bố tình trạng xơ hóa gan trong UTBMTBG…………………….66
Bảng 3.13. Đối chiếu giữa kích thước u với độ mô học……………………………..66
Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ AFP huyết thanh với độ mô học…………67
Bảng 3.15. Liên quan giữa típ MBH với ĐMH của UTBMTBG ……………….68
Bảng 3.16. Đối chiếu tình trạng xâm nhập mạch với độ mô học ………………..69
Bảng 3.17. Tình trạng bộc lộ dấu ấn HMMD trong các típ UTTBG…………..70
Bảng 3.18. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD trong nốt loạn sản ………………….71
Bảng 3.19. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD trong UTBMTBG………………….72
Bảng 3.20. Tỷ lệ bộc lộ khi phối hợp 3 dấu ấn HMMD (HSP-70, GS, GPC-3)
trong UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao………………………..73Bảng 3.21. Tỷ lệ bộc lộ khi nhuộm phối hợp 3 dấu ấn HMMD (HSP-70, GS,
GPC-3) trong chẩn đoán UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao74
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ các típ của UTTBG với một số NC khác……………..87
Bảng 4.2. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong UTTBG…………108
Bảng 4.3. So sánh độ nhạy, và độ đặc hiệu khi sử dụng 3 dấu ấn HSP-70,
GPC-3, GS theo Panel đơn độc và Panel phối hợp cặp 2/3 dương
tính……………………………………………………………………………………….120
Bảng 4.4. So sánh độ nhạy, và độ đặc hiệu khi sử dụng 3 dấu ấn HSP-70,
GPC-3, GS theo Panel ít nhất 1/3 hoặc ít nhất 2/3 hoặc cả 3 dấu ấn
đồng thời dương tính …………………………………………………………….12