NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐỘT BIẾN GEN NPHS2 Ở TRẺ MẮC HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT KHÁNG THUỐC STEROID

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐỘT BIẾN GEN NPHS2 Ở TRẺ MẮC HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT KHÁNG THUỐC STEROID.Hội chứng thận hư tiên phát là bệnh cầu thận mạn tính thường gặp ở trẻ em với sự thay đổi đáng kể cả về tỷ lệ mắc cũng như đáp ứng với thuốc steroid theo các chủng tộc khác nhau. Tỷ lệ mắc hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) ở trẻ em trên thế giới trung bình từ 2 đến 16,9/100.000 trẻ em [1].

Tại Việt Nam, Lê Nam Trà và cộng sự thống kê thấy bệnh nhân mắc HCTHTP chiếm 1,7% số bệnh nhân nội trú toàn viện và chiếm 46,6% tổng số bệnh nhân của khoa Thận-Tiết niệu [2]. Theo Niaudet, 50% bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid sẽ tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau 10 năm [3]. Bechrucci và cộng sự (cs) (2016) thống kê thấy 10,4% số trẻ em mắc bệnh thận mạn ở các nước Âu Mỹ do HCTHTP kháng thuốc steroid và là nguyên nhân đứng hàng thứ hai trong các bệnh về cầu thận gây suy thận mạn giai đoạn cuối. Alberto và cs tại Brazil cho biết tỷ lệ bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau 10 năm là 42%, sau 25 năm là 72% [4]. Nguyễn Thị Quỳnh Hương và cs thống kê thấy HCTHTP kháng thuốc steroid chiếm 21,7% trẻ bị bệnh suy thận mạn tại Hà Nội và có tỷ lệ cao nhất trong nhóm bệnh lý cầu thận [5]. Khi trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid phải điều trị thêm bằng các thuốc ức chế miễn dịch khác, nhưng kết quả vẫn còn hạn chế, tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối cao, gây ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe và cuộc sống của trẻ cũng như gia đình trẻ [6]. Gần đây, các nghiên cứu về sinh học phân tử đã phát hiện thấy các đột biến trên gen NPHS2 có ảnh hưởng lớn đến tiến triển cũng như đáp ứng điều trị của trẻ mắcHCTHTP kháng thuốc steroid [7],[8]. Trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid nếu có đột biến trên gen NPHS2 thường đáp ứng kém với các thuốc ức chế miễn dịch và tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối cao hơn [9],[10],[11]. Do vậy ở một số nước đã thực hiện xác định các đột biến trên gen NPHS2 ở bệnh nhân2 bị HCTHTP kháng thuốc steroid trước khi điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch. Khi đó bệnh nhân kháng thuốc steroid nếu mang đột biến gen sẽ khôngphải điều trị các thuốc ức chế miễn dịch đặc biệt không cần sinh thiết thận
Tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào phát hiện đột biến gen NPHS2 để đánh giá những ảnh hưởng của gen này đến đáp ứng điều trị cũng như tiến triển ở trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid được thực hiện. Xuất phát từ những lý do trên đây, nghiên cứu này được tiến hành với các mục tiêu sau đây:
Mục tiêu 1: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid.
Mục tiêu 2: Phát hiện các đột biến trên gen NPHS2 ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid.
Mục tiêu 3: Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến trên gen NPHS2 ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốcsteroid.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ NỘI DUNG CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Tạp chí: Hindawi Case Reports in Genetics, Volume 2017, 1-7; Title: “Three Novel Mutations in the NPHS1 Gene in Vietnamese Patients with Congenital Nephrotic Syndrome”.
2. Tạp chí: Y học Việt Nam, tập 1(460), năm 2017; trang 133-138, tên bài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và những thay đổi di truyền trên 02 đột biến đơn của exon 2 (rs3738423) và exon 3 (rs74315342) của gen NPHS2 ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid”.
3. Tạp chí: Khoa học Đại học Quốc gia Hà Nội: Khoa học Y Dược; Tập 33, Số 1; năm 2017, trang 60-64; Tên bài: “Kết quả bước đầu phân tích đột biến thái đơn gen NPHS2 ở bệnh nhi mắc hội chứng thận hư tiên phát”.
4. Tạp chí: Y học Việt Nam, tập 2(459), năm 2017; Tên bài: trang 119-123,tên bài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và những thay đổi di truyền trên gen NPHS1 ở trẻ mắc hội chứng thận hư bẩm sinh”.
5. Tạp chí: Y học Thực hành, bộ Y tế, số 6 (1049), năm 2017; trang 8-10; Tênbài: “Đánh giá thái độ thực hành đúng của cha mẹ về chăm sóc trẻ mắc hội chứng thận hư”.
6. Tạp chí: Y học Thực hành, bộ Y tế, số 6 (1049), năm 2017; trang 52-54; Tên bài: “Đánh giá kiến thức của cha mẹ về chăm sóc trẻ hội chứng thận hư tại bệnh viện Nhi Trung ương”.
7. Tạp chí: Khoa học Đại học Quốc gia Hà Nội: Khoa học Y Dược, Tập 32, Số 1, năm 2016, trang: 41-47, tên bài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thận hư kháng thuốc steroid tại khoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung ương”.
8. Tạp chí: Y học Thực hành, Bộ Y tế, số 1010 tập 5, (2016), trang: 34-37, tên bài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng thận hư kháng thuốc steroid ở trẻ em”.
9. Tạp chí: Y học Thực hành, Bộ Y tế, số 1016, tập 7, (2016), trang: 67-70, tên bài: “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng hội chứng thận hư tiên phát tại khoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015”.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN…………………………………………………………… 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu hội chứng thận hư…………………………………………3
1.1.1. Định nghĩa hội chứng thận hư………………………………………………. 3
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về hội chứng thận hư trên thế giới……………… 3
1.2. Tổng quan HCTHTP kháng thuốc steroid……………………………………..5
1.3. Một số phân loại và định nghĩa liên quan đến HCTHTP…………………8
1.4. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của HCTHTP kháng thuốc steroid.10
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của HCTHP kháng thuốc
steroid…………………………………………………………………………….. 10
1.4.2. Biến chứng và tiến triển của HCTHTP kháng thuốc steroid…….. 15
1.5. Tổng quan các nghiên cứu di truyền trên bệnh nhân mắc HCTHTP
kháng thuốc steroid ………………………………………………………………..20
1.5.1. Nghiên cứu về di truyền phân tử trên HCTHTP kháng thuốc steroid
20
1.5.2. Một số hội chứng liên quan đến đột biến gen kết hợp HCTHTP
kháng thuốc steroid…………………………………………………………… 25
1.5.3. Nghiên cứu đột biến gen NPHS2 ở trẻ bị HCTHTP kháng thuốc
steroid…………………………………………………………………………….. 31
1.5.4. Một số thể đột biến gen NPHS2 đã phát hiện ở trẻ bị HCTHTP
kháng thuốc steroid và kỹ thuật phát hiện đột biến gen…………… 39
1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước về HCTHTP kháng thuốc steroid ..43
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …… 46
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu…………………………………..46
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân…………………………………………… 462.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………. 46
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………….47
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………… 48
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu…………………………………………………………… 48
2.2.3. Các chỉ số, biến số nghiên cứu……………………………………………. 48
2.3. Công cụ thu thập thông tin và xử lý kết quả…………………………………57
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………58
2.5. Các loại sai số và cách khắc phục ………………………………………………59
2.5.1. Sai số mắc phải………………………………………………………………… 59
2.5.2. Cách khắc phục sai số……………………………………………………….. 60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ………………………………………………………………. 61
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc HCTHTP kháng
thuốc steroid………………………………………………………………………….61
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………… 61
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………. 63
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………… 67
3.2. Kết quả giải trình tự 6 exon gen NPHS2……………………………………..70
3.2.1. Kết quả giải trình tự tìm đột biến gen NPHS2……………………….. 70
3.2.2. Minh họa kiểu hình và kiểu gen ở một số bệnh nhân ……………… 73
3.3. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen……79
3.3.1. Liên quan đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu và đột biến
gen NPHS2……………………………………………………………………… 79
3.3.2. Tương quan đặc điểm cận lâm sàng và kiểu gen ……………………. 82
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………….. 93
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của HCTHTP kháng thuốc steroid 93
4.1.1. Tuổi ……………………………………………………………………………….. 93
4.1.2. Giới ……………………………………………………………………………….. 954.1.3. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………. 96
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………. 104
4.2. Kết quả giải trình tự gen NPHS2 ……………………………………………..113
4.3. Mối tương quan giữa kiểu hình và kiểu gen của bệnh nhân mắc
HCTHTP kháng thuốc steroid ………………………………………………..118
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………. 126
KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO ……………….. 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ NỘI DUNG CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁNDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tỷ lệ HCTHTP kháng thuốc steroid theo các nghiên cứu trên
từng quần thể khác nhau ……………………………………………… 7
Bảng 1.2: Tỷ lệ các thể mô bệnh học trên bệnh nhân mắc HCTHTP nhạy cảm
và kháng thuốc steroid tổng hợp từ các nghiên cứu …………… 14
Bảng 2.1: Phân loại mức độ thiếu máu ……………………………………….. 50
Bảng 2.2: Mồi từ exon 1 đến exon 6 ………………………………………….. 55
Bảng 3.1: So sánh tuổi trung bình và tuổi khởi phát bệnh của đối tượng
nghiên cứu khi bắt đầu nghiên cứu………………………………. 61
Bảng 3.2: Phân bố về giới của của đối tượng nghiên cứu……………….. 62
Bảng 3.3: Liên quan tính chất phát bệnh tại thời điểm nghiên cứu của đối
tượng nghiên cứu khi bắt đầu nghiên cứu ……………………… 63
Bảng 3.4: Liên quan mức độ tái phát của đối tượng nghiên cứu………. 63
Bảng 3.5: So sánh số ngày nằm viện trung bình và số lần nhập của đối
tượng nghiên cứu trong thời gian 12 tháng ……………………. 64
Bảng 3.6: Liên quan thể lâm sàng của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm
bắt đầu nghiên cứu……………………………………………………. 64
Bảng 3.7: Liên quan mức độ phù của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm
nhập viện ………………………………………………………………… 65
Bảng 3.8: Liên quan tràn dịch đa màng của đối tượng nghiên cứu tại thời
điểm nhập viện ………………………………………………………… 66
Bảng 3.9: Liên quan số bệnh nhân bị nhiễm trùng khi tái phát bệnh của
đối tượng nghiên cứu ………………………………………………… 66
Bảng 3.10: So sánh chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu trung bình của đối
tượng nghiên cứu tại thời điểm nhập viện……………………… 67Bảng 3.11: Liên quan thay đổi mức lọc cầu thận của đối tượng nghiên cứu
tại thời điểm nhập viện………………………………………………. 68
Bảng 3.12: So sánh kết quả xét nghiệm huyết học của đối tượng nghiên
cứu tại thời điểm nhập viện………………………………………… 68
Bảng 3.13: Liên quan thay giai đoạn suy thận mạn của đối tượng nghiên
cứu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu…………………………… 69
Bảng 3.14: Liên quan tỷ lệ tử vong của đối tượng nghiên cứu khi kết thúc
nghiên cứu………………………………………………………………. 70
Bảng 3.15: Tần số và tỷ lệ thể đột biến đã xác định được trên gen NPHS2. 72
Bảng 3.16: Phân bố tần số và tỷ lệ đột biến của 52 đột biến gen NPHS2 ở
hai nhóm nhạy cảm và kháng thuốc steroid …………………… 72
Bảng 3.17: Liên quan về giới giữa nhóm có đột biến và không có đột biến
gen NPHS2 trên đối tượng nghiên cứu …………………………. 79
Bảng 3.18: Liên quan về tuổi giữa hai nhóm bệnh nhân có đột biến và
không có đột biến gen NPHS2 ……………………………………. 79
Bảng 3.19: Liên quan mức độ phù giữa hai nhóm có đột biến và không có
đột biến gen NPHS2 …………………………………………………. 80
Bảng 3.20: Liên quan mức độ tái phát và đột biến gen NPHS2 của đối
tượng nghiên cứu……………………………………………………… 80
Bảng 3.21: Liên quan giữa đáp ứng thuốc và đột biến gen NPHS2 của đối
tượng nghiên cứu……………………………………………………… 81
Bảng 3.22: Nguy cơ kháng thuốc steroid ở trẻ mang đột biến gen NPHS2 .. 81
Bảng 3.23: Liên quan giữa đột biến gen và nhiễm trùng trên đối tượng
nghiên cứu………………………………………………………………. 82
Bảng 3.24: So sánh một số chỉ số hóa sinh máu và nước tiểu trung bình khi
nhập viện giữa nhóm có đột biến và nhóm không có đột biến
gen NPHS2……………………………………………………………… 82Bảng 3.25: So sánh kết quả điện giải đồ và calci máu tại thời điểm nhập
viện giữa nhóm có đột biến và nhóm không có đột biến gen
NPHS2 …………………………………………………………………… 83
Bảng 3.26: So sánh kết quả số lượng tế bào máu tại thời điểm nhập viện giữa
nhóm có đột biếnvà nhóm không có đột biến gen NPHS2 …… 83
Bảng 3.27: Liên quan giữa thể mô bệnh học và đột biến gen NPHS2 … 84
Bảng 3.28: Liên quan giai đoạn suy thận và đột biến gen NPHS2 khi kết
thúc nghiên cứu ……………………………………………………….. 84
Bảng 3.29: So sánh sự thay đổi mức lọc cầu thận tại các thời điểm giữa
nhóm có đột biến và nhóm không có đột biến gen NPHS2 . 85
Bảng 3.30: Liên quan kết quả điều trị và đột biến gen NPHS2 khi kết thúc
nghiên cứu………………………………………………………………. 85
Bảng 3.31: Nguy cơ suy thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân mang đột biến
gen NPHS2 khi kết thúc nghiên cứu…………………………….. 86
Bảng 3.32: Nguy cơ tử vong và đột biến gen NPHS2 khi kết thúc nghiên cứu86
Bảng 3.33: Liên quan giữa vị trí đột biến tại các exon và tràn dịch đa màng .. 87
Bảng 3.34: Liên quan giữa vị trí đột biến tại các exon và kết quả điều trị
khi kết thúc nghiên cứu……………………………………………… 87
Bảng 3.35: Liên quan giữa đột biến 288C>T và biểu hiện mức độ phù ở
trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid………………………….. 88
Bảng 3.36: Liên quan và nguy cơ nhiễm trùng ở trẻ trẻ mắc HCTHTP
kháng thuốc steroid có đột biến 288C>T ………………………. 89
Bảng 3.37: Liên quan giữa đột biến gen 288C>T mô bệnh học…………. 89
Bảng 3.38: Liên quan và nguy cơ suy thận giai đoạn cuối ở trẻ mắc có đột
biến 288C>T khi kết thúc nghiên cứu…………………………… 90
Bảng 3.39: Liên quan và nguy cơ tử vong ở trẻ mắc HCTTH kháng thuốc
steroid có đột biến 288C>T khi kết thúc nghiên cứu………. 90Bảng 3.40: Liên quan giữa kháng thuốc steroid và thể đột biến ………… 91
Bảng 3.41: Liên quan giữa suy thận giai đoạn cuối và thể đột biến khi kết
thúc nghiên cứu ……………………………………………………….. 91
Bảng 3.42: Liên quan giữa tử vong và thể đột biến khi kết thúc nghiên cứu. 92
Bảng 4.1: Bảng thống kê tỷ lệ kháng thuốc steroid và tuổi khởi phát trung
bình từ các nghiên cứu trong 10 năm trên từng quần thể khác
nhau……………………………………………………………………….. 94
Bảng 4.2: Bảng thống kê tỷ lệ trẻ trai mắc HCTHTP trong 10 năm qua
các nghiên cứu trên từng quần thể khác nhau ………………… 9