Nghiên cứu  một số biến đổi  nhiễm sắc thể, gen P53 ở nhân viên y tế có tiếp xúc nghề nghiệp với phóng xạ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu  một số biến đổi  nhiễm sắc thể, gen P53 ở nhân viên y tế có tiếp xúc nghề nghiệp với phóng xạ.X-quang  được  RÖentgen  phát  hiện  vào  năm  1895  và  phóng  xạ  được Becquerel phát hiện vào năm 1896. Kể  từ  đó  phóng xạ  đã  được  ứng dụng ở nhiều ngành nghề khác nhau: y tế, kỹ thuật, công nghiệp …

Bệnh do tiếp xúc phóng xạ ngày càng được chứng minh một cách rõ ràng và  có mối liên quan của bệnh với yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp[1],  [7]:ung thư  phổi  –  thợ  mỏ  uranium,  ung thư  xương  –  công nhân tiếp xúc radium[77],  ung thư  da  –  bác sĩ, nhân viên xạ  trị, X quang, b ệnh bạch cầu  –  những bác sĩ, nhân viên xạ  trị, X- quang, bệnh nhân điều trị…[101]
Trong các  bệnh  lý  do  phóng xạ gây ra    như  bệnh ung thư  ở người tiếp xúc, người ta  đã  được chứng minh  có  những đứt gẫy  nhiễm sắc thể, đột biến gen, đặc biệt là một số những đột biến của những gen ức chế phát triển khối u, gen kiểm soát sự nhân lên của tế bào, gen hỗ trợ nhân đoạn ADN…[53], [58]
Theo  kết  quả  tổng  điều  tra  về  y  tế  đến  cuối  năm  2012,  cả  nước  có khoảng  trên 35.000  cơ  sở  khám chữa bệnh  trong đó có 112 bệnh viện tuyến trung  ương và bộ/ngành, gồm 358 bệnh viện  tuyến tỉnh  và trên 20.000 phòng khám tư nhân.  Tính  đến năm 2013,  trên cả nước có  trên  3.000 cơ  sở y tế có sử dụng thiết  bị X-quang chẩn  đoán, có 6.107 máy bao gồm cả máy X quang và máy chụp cắt lớp vi tính. Tính đến tháng 9 năm 2015,  cả nước có 174 máy chụp cắt lớp vi tính, 51 máy cộng hưởng từ, 21 máy chụp mạch máu, 23 cơ  sở xạ trị với 53 máy, trong  đó  30 máy tập trung ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Toàn quốc có hàng trăm cơ  sở điện quang và gần 30 cơ sở YHHN đang hoạt động  [5]. Các kỹ thuật cao sử dụng  trong YHHN cũng gia tăng đáng kể, có 31 máy SPECT, 4 máy SPECT/CT, 8 máy PET/CT với 5 cyclotron trong cả nước.  Theo thông kê đến cuối năm 2015 có 24 cơ  sở xạ trị (trong đó  có 25 thiết bị xạ trị sử dụng nguồn phóng xạ và 38 máy gia tốc) và 32 cơ  sở y học hạt nhân. Cơ  sở xạ trị sử dụng nguồn phóng xạ: hiện có 18/24 cơ  sở xạ trị sử dụng nguồn phóng xạ với tổng cộng 25 thiết bị xạ trị, bao gồm 17 thiết bị xạ 2trị từ xa; 07 thiết bị xạ trị áp sát; 01 thiết bị chiếu xạ khử trùng máu, có 24/24 
cơ  sở xạ trị sử dụng máy gia tốc với tổng số 38 máy gia tốc[3], [4].  Cùng với 
sự  gia tăng sử  dụng  bức xạ ion hóa  là gia tăng  người tiếp xúc  với phóng xạ trong ngành y tế Việt Nam.
Vấn đề an toàn phóng xạ đặc biệt quan  trọng. Tuy nhiên,  ở Việt Nam, vấn đề này chưa được quan tâm nhiều. Thực trạng an toàn phóng xạ tại các cơ sở  y  tế  như  thế  nào  cần  được  điều  tra,  nghiên  cứu  để  đưa  ra  được  những chứng cứ mang tính chủ quan và khách quan bằng nhiều hình thức khác nhau: điều  thực  địa,  đo  đạc  vật  lý,  sinh  học.  Trong  số  các  chỉ  thị sinh  học,  tổn thương  nhiễm  sắc  thể  đã  được  chứng  minh  có  mối  liên  quan mật  thiết  với mức độ nhiễm xạ và được coi là một trong những phương pháp đo liều sinh học có giá trị mà trong nhiều trường hợp là  bằng chứng khách quan, duy nhất và  đáng  tin  cậy.  Ngoài  ra,  đột  biến  gen  cũng  được  khẳng  định  là  hậu  quả tương tác phóng xạ với vật chất di truyền.  Gen P53 là một trong số các gen thuộc nhóm gen ức chế khối u có tỷ lệ đột biến khá cao, trên 50% trong các trường hợp ung thư nói chung.
Nghiên cứu thực trạng nguy cơ và tình trạng nhiễm xạ nghề nghiệp là hết sức cần thiết và có tính thời sự ở nước ta. Phát hiện, đánh giá và đo liều sinh học có giá trị theo dõi, cảnh báo, phòng tránh các tác hại do phóng xạ có thể gây ra. Tại Việt Nam, có rất ít các nghiên cứu về tổn thương nhiễm sắc thể và gen trong phóng xạ nói chung và phóng xạ nghề nghiệp nói riêng.  Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài  “Nghiên cứu  một số biến đổi  nhiễm sắc thể, gen P53 ở nhân viên y tế có tiếp xúc nghề nghiệp với phóng xạ” Với các mục tiêu sau:
1.  Mô tả điều kiện an toàn bức xạ của nhân viên y tế tiếp xúc nghề nghiệp với phóng xạ tại một số bệnh viện ở Hà Nội năm 2013.
2.  Xác định  biến đổi nhiễm sắc thể  và trình tự  gen  P53  ở  nhân viên y tế  tiếp xúc nghề nghiệp với phóng xạ.
MỤC LỤC Nghiên cứu  một số biến đổi  nhiễm sắc thể, gen P53 ở nhân viên y tế có tiếp xúc nghề nghiệp với phóng xạ

Trang
Trang phụ bìa…………………………………………………………………   i
Lời cam đoan…………………………………………………………………  ii
Lời cảm ơn……………………………………………………………………  iii
Mục lục……………………………………………………………………….  iv
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt ……………………………………..  vi
Danh mục các bảng…………………………………………………………..  vii
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ…………………………………………………  viii
Danh mục các hình……………………………………………………………  ix
ĐẶT VẤN ĐỀ   …………………………………………………………………………………………..  1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU  …………………………………………………………….  3
1.1. Đại cương về phóng xạ  ………………………………………………………. ……………..  3
1.1.1. Khái niệm bức xạ ion hóa:  ……………………………………………………………….  3
1.1.2. Sự phân rã phóng xạ: ………………………….. …………………………………………  4
1.1.3. Đơn vị đo phóng xạ:  ……………………………………………………………………….  4
1.2. Ảnh hưởng của phóng xạ tới cơ thể  …………………………………………………….  17
1.2.1. Ảnh hưởng của phóng xạ tới tổ chức, cơ quan trong cơ thể  …………………  17
1.2.2. Sự tổn thương ADN  ………………………………………………………………………  19
1.2.3. Nhiễm sắc thể và sự tổn thương do phóng xạ  …………………………………….  21
1.2.4. Gen P53 (protein 53):  ………………………….. ……………………………………….  28
1.3. Tiếp xúc với phóng xạ nghề nghiệp ………………………….. ……………………….  33
1.4. Nghiên cứu tiếp xúc phóng xạ, biến đổi NST, gen do tiếp xúc phóng xạ:  ….  36
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trong nước  …………………………………………………….  36
1.4.2. Tình hình nghiên cứu ngoài nước  ………………………….. ……………………….  38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………………………  44
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ………………………………………………………  44
2.2. Đối tượng nghiên cứu  ………………………………………………………………………  44
. Đối tượng nghiên cứu: ………………………….. …………………………………………….  44
. Cỡ mẫu………………………………………………………………………………………………  44
2.3. Phương pháp và nội dung nghiên cứu  …………………………………………………  46
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………….  46
2.3.2. Phương pháp và các chỉ số nghiên cứu: …………………………………………..  46
2.3. 3. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu  …………………………………………………  47
2.4. Y đức trong nghiên cứu  ………………………….. ……………………………………….  55
Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………………………………………..  55 
v
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………….. ………………………….. ..  57
3.1.Kết quả về điều kiện lao động của nhân viên y tế tiếp xúc nghề nghiệp với 
phóng xạ  ………………………………………………………………………………………………  57
3.1.1. Điều kiện làm việc của nhân viên y tế tiếp xúc phóng xạ  ……………………..  57
3.1.2. Kết quả điều tra trang bị phòng hộ của các phòng X quang và xạ trị.  ……  60
3.1.3 Môi trường lao động của NVYT tiếp xúc nghề nghiệp với phóng xạ: ……..  63
3.2. Mức độ phóng xạ tại các cơ sở nghiên cứu:………………………………………….  64
3.3.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.  ………………………….. ………………………….. ..  67
3.4. Triệu chứng lâm sàng và huy ết học ở NVYT có TX với phóng xạ NN  …….  71
3.5. Kết quả đo liều tiếp xúc cá nhân:  ……………………………………………………….  74
3.6. Kết quả khảo sát sự biến đổi NST.  ……………………………………………………..  74
3.6.1. Đánh giá kết quả tổn thương NST ở các đối tượng TX phóng xạ NN…….  74
3.7. Kết quả biến đổi Gen P53.  ………………………………………………………………..  83
3.7.1 Tách chiết và tinh sạch ADN tổng số  ………………………………………………..  83
3.7.2 Phản ứng PCR nhân đoạn gen nằm ở exon 5, 6 và exon 7 đến 9  ……………  83
Chương 4: BÀN LUẬN  ………………………….. ………………………….. …………………  93
4.1. Điều kiện lao động và chiếu xạ môi trường lao động…………………………… ..  93
4.1.1. Vệ sinh phòng ốc và điều kiện làm việc.  ……………………………………………  93
4.1.2. Kết quả đo kiểm tra môi trường  ………………………………………………………  94
4.2. Tình hình sức khỏe bệnh tật  ………………………….. ………………………………….  97
4.2.1. Tình hình chung về NVYT tiếp xúc phóng xạ nghiên cứu:  ……………………  97
4.2.2. Tình hình sức khỏe bệnh tật của nhân viên X quang:  ………………………….  98
4.2.3. Đo liều hấp thu cá nhân:  ………………………………………………………. …….   100
4.3. Biến đổi nhiễm sắc thể  ……………………………………………………………………   102
4.3.1. Nuôi cấy tế bào và xử lý mẫu nuôi cấy  ………………………….. ……………….  102
4.3.2. Đánh giá kết quả tổn thương nhiễm sắc thể ở đối tượng tiếp xúc phóng xạ 
nghề nghiệp  ………………………….. ……………………………………………………………   103
4.4. Biến đổi gen P53  ……………………………………………………………………………   106
4.5. Dự báo nguy cơ ung thư nghề nghiệp do phóng xạ………………………………  112
4.6. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu và điểm mới của đề tài  ……………….  118
KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………………   120
1. Điều kiện an toàn của nhân viên y tế tiếp xúc nghề nghiệp với phóng xạ  …..   120
2. Tình hình biến đổi NST và Gen P53.  …………………………………………………..  120
KIẾN NGHỊ  …………………………………………………………………………………………..  121
TÀI LIỆU THAM KHẢO  ………………………….. ………………………….. ……………….  123
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1.  Nguyễn Duy Bảo và cộng tác viên (1997 –  1999), “Điều tra cơ bản thực trạng 
sức khoẻ của nhân viên X quang chẩn đoán”  –  Báo cáo Đề tài khoa học cấp 
Bộ, Hà Nội.
2.  Nguyễn  Chi  (2001),  “Đánh  giá  điều  kiện  an  toàn  của  các  cơ  sở  y  tế  có  sử 
dụng bức xạ ion hoá trong tỉnh Khánh Hoà”.  Báo cáo Hội nghị khoa học Y 
học lao động toàn quốc lần thứ 4, tr 36.
3.  Cục An toàn  Bức xạ (2014) báo cáo Quốc gia về công tác quản lý nhà nước 
trong lĩnh vực an to àn bức xạ và hạt nhân năm 2014
4.  Cục An toàn  Bức xạ (2015) báo cáo Quốc gia về công tác quản lý nhà nước 
trong lĩnh vực an to àn bức xạ và hạt nhân năm 2015
5.  Cục Quản lý môi trường y tế (2015), Báo cáo Công tác y tế lao động và phòng 
chống bệnh nghề nghiệp năm 2015.
6.  Nguyễn  Khắc  Hải  và  CS  (1999),  Báo  cáo tổng kết đề  tài:  Đo liều hấp  thu 
phóng xạ qua phân tích biến đổi nhiễm sắc thể của tế bào lympho máu ngoại 
vi ngườì,  Đề tài cấp Bộ Quốc phòng (1995-1999), Học viện quân Y.
7.  Nguyễn  Khắc  Hải  và  cộng  tác  viên  (2002  –  2004),  “nghiên  cứu  sự  tiếp  xúc 
nghề nghiệp và  ảnh hưởng tới sức khoẻ người tiếp xúc ở phòng  X  quang tư
nhân,đề xuất giải pháp dự phòng”- Báo cáo Đề tài khoa học cấp Bộ, Hà Nội.
8.   Nguyễn Xuân Hiên , Đặng Ngọc Tuấn (1984 – 1994), “Tình hình nhiễm xạ 
môi trường tại một số cơ sở điện quang ở Hà Nội”, Báo cáo H ội nghị YHLĐ 
toàn quốc lần I. Hà Nội, tr,  7.
9.  Nguyễn Xuân Hòa và công sự (2016)“Thực trạng an toàn bức xạ, sức khỏe, 
bệnh tật của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa và hiệu quả một số 
giải pháp can thiệp” Luận án tiến sỹ Y học, Đ ại Học Y Thái Nguyên.
10.  Vũ Mạnh Hùng , Hà Sơn, Lê Quang Hiệp, Nguyễn Anh Tuấn (2001), “Đánh 
giá hiện trạng an toàn bức xạ tại một số cơ sở  y tế tư nhân sử dụng nguồn 
phóng xạ trong điều trị bệnh và đề xuất giải pháp đảm bảo an toàn cho nhân 
viên xạ trị và những người xung quanh.” Viện Nghiên cứu KHKT bảo hộ lao 
động – Báo khoa học tại hội nghị Y học lao động VSMT toàn quốc lần thứ 4.
Hà Nội, tr, 31.
11.  Trần Văn Khoa (2004), “Nghiên cứu thiết lập đường cong đáp ứng liều với 
tía X và tia Gama, thăm dò tác dụng bảo vệ phóng xạ của dịch  chiết vỏ đậu 
xanh” Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội. 
124
12.  Đặng Thanh Lương(1997), “Đo liều bức xạ cá nhân Hp (d) các đại lượng và 
phương pháp xác định”. Trung tâm an toàn bức xạ và vật lý hạt nhân. Hà 
Nội.
13.  Đặng  Thanh Lương , Phan  Quang  Điện,  Nguyễn Phương  Dung,  Trần Ngọc 
Toàn (1995), “Một số kết quả về kiểm soát liều bức xạ  cá nhân”.  Trung tâm 
kỹ thuật an toàn bức xạ và vật lý hạt nhân. Hà Nội.
14.   Lê Đức Minh (2016),  Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học và tình trạng đột 
biến gen TP53 trong ung thư tế bào đáy  Luận án Tiến sĩ chuyên ngành Da 
liễu, Đại Học Y Hà Nội
15.  Trần Đức Phấn và cs (2015). Nghiên cứu dịch tễ học phân tử ung thư da. Báo 
cáo tổng hợp đề tài nhánh cấp nhà nước. Nghiên cửu đặc điểm dịch tễ học, 
yếu tố nguy cơ, phương pháp chẩn đoán và điều trị ung thư da  ở Việt Nam. 
Bệnh viện Da liễu Trung ương. Hà Nội.
16.  Nguyễn Cảnh Phú (1998), “Nghiên cứu điều tra an toàn bức xạ một số cơ sở 
X quang trên địa bàn tỉnh Nghệ An”  –  Trung tâm Y tế dự phòng Nghệ An  -Báo cáo tại Hội nghị khoa học Y học lao động và VSMT toàn quốc lần thứ 3.
Hà Nội, tr,14.
17.  Nguyễn Hưng Phúc (1993), Tổn thương do vũ khí hoá học, vũ khí hạt nhân 
và biện pháp phòng chống, Học viện quân y.
18.  Tiêu chuẩn Việt Nam (1999), TCVN 6561 – An toàn bức xạ ion hoá tại các cơ 
sở X quang y tế. Hà Nội.
19.  Tiêu chuẩn Việt Nam (2000), TCVN 6869 – An toàn bức xạ, chiếu xạ y tế quy 
định chung. Hà Nội.
20.  Tiêu chuẩn Việt Nam (2001), TCVN 6866  –  An toàn bức xạ  –  giới hạn liều 
tiêu chu ẩn đối với nhân viên bức xạ và dân chúng. Hà Nội.
21.  Thông tư  số 19/2012/TT-BKHCN ngày 08 tháng 11 năm 2012 của Bộ trưởng 
Bộ Khoa học và Công nghệ
22.  Nguyễn Thị Thế Trâm , Viên Chinh Chiến, Phạm Ngọc Cảnh, Lê Thanh 
Tùng và cộng tác viên (1995), “Điều tra bước đầu về tình trạng bệnh phóng 
xạ nghề nghiệp tại các khoa X quang của một số bệnh viện miền Trung” -Viện Pasteur Nha Trang – Hội nghị khoa học Y học lao động và VSMT toàn 
quốc lần thứ 2. Hà Nội, tr, 90.
23.  Nguyễn Thị Hồng Tú và các cộng sự. (2006), Nghiên cứu điều kiện lao động 
đặc thù và sức khỏe nghề nghiệp của cán bộ y tế trong giai đoạn hiện nay, đề 
xuất giải pháp khắc phục.
24.   Trần  Cẩm  Vinh,  Trần  Quế,  Hoàng  Hưng  Tiến  (2000),  “Đường  cong  liều 
hiệu  ứng  sai  hình  nhiễm  sắc  thể  kiểu  hai  tâm  động  tạo  nên  bởi  bức  xạ 
gamma, thông số xác định liều sinh học cá nhân”  Công trình NCKH  1995-2000, HVQY, tập I, Nxb QĐND, tr. 141.