Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sinh học của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi điều tra lại

Luận án Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sinh học của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi điều tra lại.Bệnh lao đã tồn tại cùng loài người quá lâu, một bệnh dịch đáng ra chỉ thuộc về quá khứ nhưng ngày nay vẫn đang gia tăng [191]. Mặc cho mọi cố gắng của con người trong việc kiểm soát và khống chế bệnh lao, hàng năm vẫn có 8 – 9 triệu trường hợp lao mới và 2 triệu người bị chết do căn bệnh này [75], [182], [185], [188]. Tỷ lệ mắc lao trên thế giới vẫn tiếp tục tăng 1% mỗi năm [75], [86], [87], [88], [113]. Đây là một gánh nặng cho xã hội, là một rào cản không thể chấp nhận được trong tiến trình phát triển kinh tế xã hội của nhân loại [113].

Bệnh lao có ở bất kỳ cơ quan bộ phận nào của cơ thể, nhưng thường gặp nhất là lao phổi [114], trên thực tế lao phổi là hình thức lây truyền bệnh từ người này qua người khác nhiều nhất [114], [151]. Từ khi các thuốc chống lao ra đời, các phác đồ điều trị lao dựa trên những cơ sở khoa học và thực tiễn đã ngăn chặn đáng kể bệnh dịch nguy hiểm này. Kết quả điều trị bệnh lao đã thay đổi hoàn toàn, bệnh lao không còn là bệnh không thể chữa khỏi. Chiến lược điều trị bệnh lao ngắn ngày có kiểm soát (DOTS) [117] được áp dụng ở gần 200 quốc gia trên thế giới 20 năm qua đã điều trị khỏi hơn 80% số trường hợp lao phát hiện [163], [186], [187], [188]. Tuy vậy, trong quá trình điều trị vẫn xuất hiện những bệnh không mong muốn như lao phổi tái phát, thất bại, bỏ trị. ẩ hững thể bệnh này không những là thách thức lớn của tiến trình ngăn chặn bệnh lao toàn cầu, mà còn là mắt xích quan trọng trong quá trình lan truyền bệnh lao [77]. Bệnh lao điều trị lại thường xuất hiện các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc hoặc kháng đa thuốc (KĐT), chúng đặc biệt nguy hiểm khi lây truyền các chủng vi khuẩn này sang người khác [77], [150], [155]. Các chuyên gia y học cảnh báo nếu không giải quyết được vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn thì nguy cơ bệnh lao sẽ trở lại như thời kỳ chưa có thuốc chữa [46].

R. Loddenkemper (2002) gọi bệnh lao kháng đa thuốc (BLKĐT) là “quả bom hẹn giờ” đối với nhân loại, và đặt câu hỏi liệu trong tương lai chúng ta có gỡ bỏ được ngòi nổ của nó hay không [122].

Tại Việt ẩ am, tính đến năm 2000 chiến lược DOTS đã bao phủ 99,8% dân số trong cả nước, đạt mục tiêu phát hiện và điều trị khỏi bệnh lao của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đề ra [2], [5], [6], [185]. Tuy vậy tình hình dịch tễ bệnh lao vẫn biến chuyển chậm, đặc biệt là các bệnh lao điều trị lại trong đó có lao tái phát, thất bại và bỏ trị. Theo thống kê của Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) từ năm 2000 đến 2004 tỷ lệ bệnh lao tái phát dao động trong khoảng 7%, lao thất bại dao động từ 0,8% đến 1,2% và lao bỏ trị giảm từ 1,8% đến 1,4% [6], [49], [50], [51], [169].

Lao thất bại là những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống lao theo phác đồ nhưng bệnh không khỏi, lao tái phát là những bệnh nhân đã điều trị khỏi nhưng lại bị lại, còn bỏ trị là bệnh nhân tự ý bỏ không điều trị theo phác đồ với thời gian trên 2 tháng. Tất cả các bệnh lao điều trị lại được CTCLQG qui định dùng chung 1 phác đồ tái trị [2]. Thực tế lâm sàng cho thấy khi áp dụng phác đồ này điều trị cho 3 nhóm bệnh nhân trên kết quả không giống nhau, nguyên nhân có thể do tình trạng bệnh lý các bệnh khác nhau [98], [142]. Gần đây một số tác giả còn nhận xét rằng bệnh nhân có giai đoạn tái phát dưới 2 năm và trên 2 năm sau khi ngừng điều trị; bệnh nhân điều trị thất bại có vi khuẩn xét nghiệm dương tính liên tục và vi khuẩn đã âm tính sau đó dương tính trở lại; bệnh nhân bỏ trị hoàn toàn không dùng thuốc và bỏ trị không hoàn toàn còn dùng thuốc không đúng phác đồ và không đều, tính kháng thuốc của vi khuẩn cũng có điểm khác nhau [46], [77]. Ở nước ta chưa có công trình nào nghiên cứu, so sánh bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng và tính chất kháng thuốc của vi khuẩn ở 3 nhóm bệnh lao điều trị lại cũng như đặc điểm kháng thuốc ở các dưới nhóm của chúng. Vì vậy đề tài này tiến hành với mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (X.quangphổi, Mantoux, số lượng hồng cầu) của bệnh nhân lao phổi tái phát, thất bại và bỏ trị.

2. Xác định một số đặc điểm sinh học của vi khuẩn trong mỗi nhóm, dưới nhóm lao tái phát, thất bại, bỏ trị và một số yếu tố liên quan kháng đa thuốc.

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ, hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1. TÌNH HÌNH BỆỊ H LAO ĐIỀU TRỊ LẠI 4

1.1.1. Một số định nghĩa bệnh lao điều trị lại 4

1.1.2. Tình hình bệnh lao điều trị lại 5

1.2. SIỊ H BỆỊ H HỌC BỆỊ H LAO PHỔI ĐIỀU TRỊ LẠI 7

1.2.1. Ị guyên nhân gây bệnh 7

1.2.2. Một số chủng đại diện của M. tuberculosis 8

1.2.3. Các quần thể vi khuấn lao 9

1.2.4. Vi khuấn lao kháng thuốc 10

1.2.5. Quá trình diễn biến bệnh lao 17

1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀấ G BỆấ H LAO PHỔI ĐIỀU TRấ LẠI 19

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi điều trị lại 19

1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh lao phổi điều trị lại 22

1.3.3. Điều trị lao phổi tái phát, thất bại và bỏ trị 25

1.4. ĐẶC ĐIỂM SIấ H HỌC CỦA VI KHUẩn ở CÁC ấ HÓM BỆấ H 28

1.4.1. Đặc điểm sinh học của M. tuberculosis 28

1.4.2. Xét nghiệm mức độ nhạy cảm của vi khuấn với thuốc chữa lao 30

1.4.3. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở bệnh lao điều trị lại 31

1.4.4. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm tái phát 31

1.4.5. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm thất bại 33

1.4.6. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm bỏ trị 33

1.4.7. Yếu tố liên quan bệnh lao kháng đa thuốc 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢẩ G VÀ PHƯƠẩ G PHÁP ẩ GHIÊẩ CỨU 36

2.1. ĐỐI TƯỢẩ G, THỜI GIAẩ VÀ ĐẩA ĐIỂM ẩ GHIÊẩ CỨU 36

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 38

2.2. ẩ ỘI DUẩ G ẩ GHIÊẩ CỨU 39

2.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu lâm sàng 39

2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cận lâm sàng 39

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm sinh học của vi khuẩn 39

2.3. PHƯƠẩ G PHÁP ẩ GHIÊẩ CỨU VÀ ĐÁẩ H GIÁ KẾT QUẢ 40

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 40

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 40

2.3.3. Kỹ thuật chọn mẫu 40

2.3.4. ẩ ghiên cứu lâm sàng 42

2.3.5. ẩ ghiên cứu cận lâm sàng 43

2.3.6. ẩ ghiên cứu đặc điểm sinh học của vi khuẩn 47

2.4. PHƯƠẩ G PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 59

Chương 3: KẾT QUẢ ẩ GHIÊẩ CỨU 60

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀẩ G BỆẩ H LAO PHỔI ĐIỀU TRẩ LẠI 60

3.1.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi điều trị lại 60

3.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh lao phổi điều trị lại 66

3.2. ĐẶC ĐIỂM SIẩ H HỌC CỦA VI KHUẩn LAO ở CÁC ẩ HÓM 71

3.2.1. Kết quả tìm AFB trong đờm ở các nhóm 71

3.2.2. Đặc điểm khuẩn lạc của vi khuẩn ở các nhóm 71

3.2.3. Kết quả các xét nghiệm định danh ở các nhóm 74

3.2.4. Tính chất kháng thuốc của vi khuẩn ở các nhóm 75

3.2.5. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm tái phát 80

3.2.6. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm thất bại 83

3.2.7. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm bỏ trị 86

3.2.8. Một số yếu tố liên quan bệnh lao kháng đa thuốc 89

Chương 4: BÀẩ LUẬẩ  92

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀẩ G BỆẩ H LAO ĐIỀU TRẩ LẠI 92

4.1.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi điều trị lại 92

4.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh lao phổi điều trị lại 98

4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SIẩ H HỌC CỦA VI KHUẩn ở CÁC ẩ HÓM 101

4.2.1. So sánh kết quả soi tìm AFB giữa các nhóm 101

4.2.2. So sánh tính chất khuẩn lạc của vi khuẩn lao giữa các nhóm 102

4.2.3. So sánh kết quả xét nghiệm hoá sinh học giữa các nhóm 105

4.2.4. So sánh tính chất kháng thuốc của vi khuẩn giữa các nhóm 107

4.2.5. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm tái phát 113

4.2.6. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm thất bại 115

4.2.7. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm bỏ trị 116

4.2.8. Một số yếu tố liên quan bệnh lao kháng đa thuốc 117

KẾT LUẬẩ  121

KHUYến ẩ GHẩ 123