Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điểu trị u nguyên bào thần kinh ở trẻ em

U nguyên bào thần kinh (NBTK) là một u bào thai của hê thần kinh (TK) giao cảm có nguồn gốc từ sừng TK, thường phát triển tại tuyến tuỷ thượng thận hoặc từ chuỗi hạch TK giao cảm dọc hai bên cột sống và trong ổ bụng. Đây là một trong số các loại u đặc ác tính hay gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 8% tổng số các loại ung thư ở trẻ em theo các thống kê ung thư trên thế’ giới, đứng hàng thứ 4 sau bạch cầu cấp, u não và u lympho [11], [18], [100].

U NBTK được đặc trưng bởi sự đa dạng về biểu hiên lâm sàng. Khối u có thể nằm ở bất kỳ chỗ nào của hê thần kinh giao cảm và có thể di căn nhiều nơi nên bênh cảnh lâm sàng rất khác nhau. Khoảng 50% các u NBTK đã ở giai đoạn di căn vào thời điểm chẩn đoán, các phương pháp chẩn đoán sàng lọc u NBTK ở trẻ dưới 1 tuổi đã rất cố gắng nhưng không làm giảm bớt tỷ lê này [13], [97].

U NBTK có tiến triển không đồng nhất. Sự tự thoái triển và biệt hoá của các u NBTK trên lâm sàng đã được nói tới từ cuối thế’ kỷ XIX đầu thế’ kỷ XX như là một hiên tượng bí hiểm [94], [102]. Ngược lại với hiên tượng tự thoái triển và biêt hoá, phần lớn các u NBTK ở trẻ trên 1 tuổi thường có biểu hiên di căn và tiến triển rất ác tính dẫn đến tử vong mặc dù được điều trị tích cực [18], [59], [100].

Sự không đồng nhất về tiến triển lâm sàng của u NBTK tương quan chặt chẽ với các đặc điểm sinh học và di truyền của khối u. Sinh học phân tử về u NBTK ra đời từ 30 năm nay đã phát hiên được những biến đổi NST có thể dự báo trước tiến triển lâm sàng cũng như đáp ứng điều trị [19], [55]. Brodeur là người đầu tiên đưa ra giả thuyết về sự tồn tại ít nhất 3 loại u NBTK khác nhau và đã đề xuất cơ chế’ di truyền các u NBTK giải thích tiến triển không đồng nhất của các khối u này [19]. U NBTK là mọt mô hình u đạc sử dụng các nghiên cứu sinh học và di truyền tế’ bào trong viêc xác định chiến lược điều trị nhằm đạt được hiêu quả điều trị cao nhất.

U NBTK là nguyên nhân tử vong trong 15% các trường hợp trẻ bị ung thư nói chung. Các nghiên cứu từ những năm 8G đã tìm thấy các khối u khu trú (giai đoạn I và II) có tỷ lê sống rất cao 9G-95% với mọt điều trị tối thiểu (phẫu thuât ± hoá chất) [56], [73]. Trong khi đó các khối u di căn ở trẻ lớn trên 1 tuổi có tỷ lê sống rất thấp vào khoảng 15% [18], [1GG]. Ngày nay, với các phương pháp điều trị tích cực (hoá trị liêu diêt tuỷ + ghép tế’ bào gốc) và phối hợp (phẫu thuât, xạ trị liêu, hoá trị liêu, điều trị bênh tồn dư tối thiểu) tỷ lê sống của các bênh nhân này được nâng lên thành 3G-4G% [34], [58], [82]. Chiến lược điều trị u NBTK theo các nhóm nguy cơ dựa vào tuổi, giai đoạn, đạc điểm mô bênh học và di truyền đã được áp dụng ở nhiều phác đồ. Ngoài các điều trị thông thường như phẫu thuât, xạ trị và hoá trị liêu, phương pháp điều trị dựa trên cơ sở sinh học (điều trị biêt hoá tế” bào, điều trị miễn dịch) ngày càng được sử dụng rông rãi trong u NBTK. Điều trị u NBTK dựa trên cơ sở sinh học có hiêu quả và ít đọc tính, góp phần cải thiên kết quả điều trị cũng như làm giảm các biến chứng muộn [63], [83].

Theo mọt nghiên cứu về các bênh Ung thư ở trẻ em vào điều trị tại Bênh viên Nhi trung ương trong 5 năm (1991-1995) u NBTK chiếm vị trí thứ 3 (6,8%), sau bênh bạch cầu cấp (45,2%) và u não (13,5%) [1]. Tiếp theo, mọt nghiên cứu trên 2G3 u phôi ác tính tại khoa giải phẫu bênh của Bênh viên Nhi trung ương, Bênh viên mắt trung ương và Bênh viên Viêt Đức trong thời gian 1995-1997 nhân thấy tỷ lê chẩn đoán u NBTK là 5,4% [3]. Mọt nghiên cứu hồi cứu tại trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh trong 2 năm 1996¬1997 cho thấy tỷ lê u NBTK nhâp viên và điều trị là 4,2% [2]. Tại khoa Ung bướu của Bênh viên Nhi trung ương hàng năm có vào khoảng 30-40 trẻ được chẩn đoán và điều trị u NBTK.

Từ trước tới nay ở Viêt nam chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về vấn đề lâm sàng, chẩn đoán và điều trị u NBTK, vì vây chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1- Nghiên cứu một số đạc điểm lâm sàng, cạn lâm sàng, phân loại theo giai đoạn và mô bệnh học u NBTK ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi trung ương.

2- Nhạn xét kết quả điều tri ban đầu u NBTK ở trẻ em và một số yếu tố tiên lượng.

Chúng tôi hy vọng kết quả của công trình này sẽ góp phần cho viêc chẩn đoán, điều trị và theo dõi bênh nhân bị u NBTK nói riêng và bênh nhân ung thư nói chung được tốt hơn.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỂ . 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1. Dịch tễ học và nguyên nhân 4

1.1.1. Tần suất 4

1.1.2. Yếu tố môi trường 4

1.1.3. Yếu tố di truyền 4

1.2. Bênh học u NBTK 5

1.2.1. Phôi thai học và quá trình tiến triển 5

1.2.2. Mô bênh học u NBTK 7

1.2.3. Cơ sở di truyền tế bào và phân tử u NBTK 9

1.3. Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng 17

1.3.1. Lâm sàng u NBTK 17

1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng u NBTK 20

1.3.3. Chẩn đoán xác định u NBTK 25

1.3.4. Chẩn đoán sàng lọc u NBTK 25

1.3.5. Các yếu tố tiên lượng 26

1.4. Phân loại u NBTK 27

1.4.1. Phân loại giai đoạn 27

1.4.2. Phân loại mô bênh học u NBTK quốc tế. 28

1.4.3. Phân loại u NBTK theo nhóm nguy cơ 29

1.5. Điều trị 29

1.5.1. Nguyên tắc điều trị 29

1.5.2. Điều trị theo nhóm nguy cơ 32

1.5.3. Phương hướng điều trị u NBTK trong tương lai 36

1.5.4. Biến chứng, tác dụng phụ trong điều trị u NBTK 39

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP, Đối TƯỢNG NGHIÊN cứu 42

2.1. Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân 42

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bênh nhân 42

2.2. Phương pháp nghiên cứu 43

2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng 43

2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng 44

2.2.3. Nghiên cứu phân loại u NBTK 46

2.2.4. Nghiên cứu điều trị 48

2.3. Xử lý số liêu 54

2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUA NGHIÊN cứu 55

3.1. Lâm sàng, cạn lâm sàng, phân loại u NBTK 55

3.1.1. Mọt số yếu tố dịch tễ lâm sàng SS

3.1.2. Đạc điểm lâm sàng 57

3.1.3. Đạc điểm cân lâm sàng ỏG

3.1.4. Phân loại theo giai đoạn 67

3.1.5. Phân loại theo mô bênh học 68

3.2. Kết quả điều tri 74

3.2.1. Đạc điểm bênh nhân điều trị 74

3.2.2. Tóm tắt quá trình điều trị ỏG bênh nhân 77

3.2.3. Kết quả điều trị của ỏG bênh nhân 8G

3.2.4. Phân tích hồi quy các yếu tố liên quan 91

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92

4.1. Lâm sàng, phân loại u NBTK 92

4.1.1. Mọt số yếu tố dịch tễ lâm sàng 92

4.1.2. Đạc điểm lâm sàng 93

4.1.3. Đạc điểm cân lâm sàng 99

4.1.4. Chẩn đoán xác định và phân biêt 1G3

4.1.5. Phân loại giai đoạn bênh 1G4

4.1. ỏ. Phân loại theo mô bênh học 1G7

4.2. Kết quả điều tri u NBTK 109

4.2.1. Thiết kế’’ phác đồ điều trị 1G9

4.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị 113

4.2.3. Kết quả điều trị 11ỏ

4.2.4. Các yếu tố tiên lượng 125

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 130

TÀI LIỆU THAM KHAO

PHỤ LỤC