Nghiên cứu một số đặc điểm mạch máu và đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Quân y 103

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu một số đặc điểm mạch máu và đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Quân y 103.Ghép thận là một phương pháp điều trị thay thế thận cho những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối. So với phương pháp lọc máu ngoài thận, bệnh nhân được ghép thận có nhiều ưu điểm là không bị phụ thuộc hàng tuần ở bệnh viện, có chất lượng sống tốt hơn. Ngoài ra ghép thận có thể thay thế cả chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận. Mặt khác, về lâu dài, chi phí cho ghép thận thấp hơn so với các biện pháp còn lại. Bởi vậy, đây thực sự là một lựa chọn ưu việt cho các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối [1], [2]. Ca phẫu thuật ghép thận thành công đầu tiên trên thế giới vào năm 1954 tại Boston (Hoa Kỳ) do Murray và Meril thực hiện, rất nhiều quốc gia đã tiến hành triển khai phương pháp này và đã đạt kết quả tốt [2]. Mỗi năm trên thế giới có trên 100.000 trường hợp ghép tạng, trong đó ghép thận chiếm gần 70%, tỷ lệ sống thêm trên 1 năm và 5 năm từ 85-90% [3].

Tại Việt Nam, tháng 6 năm 1992 ca ghép thận đầu tiên được tiến hành tại Bệnh Viện Quân Y 103 – Học Viện Quân y và từ đó đến nay, sau 30 năm thực hiện, ghép thận đã được phát triển một cách rộng rãi với nhiều bệnh viện được Bộ y tế công nhận đủ điều kiện thực hiện ghép thận, trong đó tại các Bệnh viện lớn như: Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung Ương Huế, Bệnh Viện Nhi Trung Ương… ghép thận đã trở thành một phẫu thuật thường quy [3].
Phẫu thuật mạch máu đóng vai trò quan trong trong phẫu thuật ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng. Chất lượng của tạng ghép phụ thuộc trước tiên vào chất lượng của các mạch máu tạng ghép và các miệng nối. Nâng cao chất lượng của việc khâu nối mạch máu là nỗi trăn trở của các phẫu thuật viên khi thực hiện những ca ghép tạng. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng, kết quả khâu nối mạch máu thận ghép bị ảnh hưởng nhiều bởi đặc điểm mạch máu của thận ghép, đặc điểm mạch máu của người nhận [1], [2], [4].2
So với ghép thận từ người chết não, ghép thận từ người cho sống có ưu điểm là phẫu thuật viên chủ động nghiên cứu đánh giá trước ghép các đặc điểm mạch máu của người cho thận nhờ các xét nghiệm hình ảnh học, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Do vậy họ có sự chủ động hơn về kỹ thuật cũng như chiến thuật trong thực hành ngoại khoa khâu nối mạch máu thận.
Trong vài năm trở lại đây tại Việt Nam, ghép thận đã trở thành thường quy ở các trung tâm ghép tạng lớn, trong quá trình phẫu thuật vẫn luôn có những thay đổi kỹ thuật để phù hợp với đặc điểm của từng ca bệnh, đặc biệt là những kỹ thuật khâu nối hợp lý cho những biến đổi của mạch máu ở cả thận ghép và người nhận [1], [2], [3], [5]. Tuy vậy, trên lâm sàng còn có nhiều biến chứng sớm và muộn sau ghép thận liên quan đến tình trạng miệng nối mạch máu. Để góp phần hoàn thiện các kỹ thuật khâu nối, xử trí khi có các biến đổi của cả mạch máu thận ghép, mạch máu vùng chậu của người nhận thận từ đó giảm các biến chứng mạch máu, nâng cao chất lượng thận ghép, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm mạch máu và đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Quân y 103” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm mạch máu của thận ghép, mạch máu vùng chậu của người nhận trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Quân y 103.
2. Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Quân y 103

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu thận liên quan đến ghép thận…………………………………………….. 3
1.1.1. Hình thái thận………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Kích thước thận……………………………………………………………………….. 3
1.2. Giải phẫu mạch mạch máu liên quan đến ghép thận …………………………… 3
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận liên quan đến ghép thận ………… 3
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu mạch máu vùng chậu liên quan đến ghép thận….. 11
1.3. Các kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận…………………………….. 16
1.3.1. Khâu nối với động mạch thận………………………………………………….. 16
1.3.2. Khâu nối với tĩnh mạch thận……………………………………………………. 22
1.4. Biến chứng mạch máu trong ghép thận …………………………………………… 29
1.4.1. Biến chứng chảy máu……………………………………………………………… 29
1.4.2. Hẹp động mạch thận ………………………………………………………………. 30
1.4.3. Huyết khối động mạch thận ghép …………………………………………….. 31
1.4.4. Huyết khối tĩnh mạch thận ghép ………………………………………………. 31
1.4.5. Bóc tách động mạch chậu ngoài sau phẫu thuật …………………………. 32
1.5. Một số kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước …………. 32
1.5.1. Một số kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài ……………….. 32
1.5.2. Một số kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước………………… 35Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………..38
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………….. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân………………………………………………….. 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………… 38
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………… 39
2.3. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………………….. 39
2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận ………………………………………. 39
2.3.2. Các đặc điểm thận ghép, mạch máu thận ghép, đặc điểm mạch
chậu của người nhận thận ……………………………………………………….. 40
2.3.3. Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật
ghép thận từ người cho sống……………………………………………………. 43
2.4. Phương pháp xử lý số liệu……………………………………………………………… 59
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………… 59
2.6. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………….. 60
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………… 61
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận …………………………………………….. 61
3.1.1. Giới – Tuổi……………………………………………………………………………. 61
3.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp………………………. 62
3.1.3. Thời gian lọc máu trước ghép………………………………………………….. 63
3.1.4. Chức năng thận trước ghép qua chỉ số Creatinin và Ure máu………. 63
3.2. Các đặc điểm thận ghép, đặc điểm mạch máu thận ghép, đặc điểm
mạch chậu của người nhận thận…………………………………………………….. 64
3.2.1. Một số đặc điểm của thận ghép, đặc điểm mạch máu thận ghép…… 64
3.2.2. Một số đặc điểm mạch máu vùng chậu người nhận thận …………….. 71
3.3. Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật ghép
thận từ người cho sống…………………………………………………………………. 733.3.1. Kỹ thuật khâu nối mạch máu ……………………………………………………73
3.3.2. Đánh giá kết quả…………………………………………………………………….. 78
Chương 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………………. 96
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận …………………………………………….. 96
4.1.1. Giới, tuổi bệnh nhân nhận thận………………………………………………… 96
4.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp………………………. 96
4.1.3. Thời gian lọc máu trước ghép………………………………………………….. 97
4.2. Các đặc điểm thận ghép, đặc điểm mạch máu thận ghép, đặc điểm
mạch chậu của người nhận thận…………………………………………………….. 98
4.2.1. Một số đặc điểm của thận ghép, mạch máu thận ghép ………………… 98
4.2.2. Một số đặc điểm mạch máu vùng chậu người nhận thận …………… 105
4.3. Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật
ghép thận từ người cho sống……………………………………………………….. 107
4.3.1. Kỹ thuật khâu nối mạch máu …………………………………………………. 107
4.3.2. Đánh giá kết quả…………………………………………………………………… 119
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………… 136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
3.1. Đặc điểm tuổi và giới theo nhóm ………………………………………………….. 61
3.2. Phân bố bệnh nhân theo các bệnh kết hợp ………………………………………. 62
3.3. Thời gian lọc máu trước ghép ……………………………………………………….. 63
3.4. Xét nghiệm Ure, Creatinine máu của bệnh nhân ……………………………… 63
3.5. Phương pháp mổ và bên thận lấy ghép …………………………………………… 64
3.6. Đặc điểm thể tích thận ghép………………………………………………………….. 64
3.7. Đặc điểm số lượng mạch máu thận ghép trên MSCT……………………….. 65
3.8. Đặc điểm kích thước mạch máu thận ghép trên MSCT…………………….. 66
3.9. Đặc điểm số lượng mạch máu thận ghép sau lấy thận………………………. 67
3.10. Đặc điểm chiều dài mạch máu thận ghép sau lấy thận ……………………… 68
3.11. Tương quan số lượng mạch máu thận ghép trên MSCT và sau lấy thận….. 69
3.12. Số ĐM và TM của thận ghép trên MSCT ………………………………………. 70
3.13. Số ĐM và TM của thận ghép sau lấy thận ……………………………………… 70
3.14. Đường kính của ĐM chậu trên siêu âm Doppler ……………………………… 71
3.15. Đặc điểm thành ĐM chậu sau phẫu tích …………………………………………. 71
3.16. Liên quan vữa xơ ĐM với tuổi người nhận thận ……………………………… 72
3.17. Liên quan vữa xơ ĐM với thời gian lọc máu trước ghép ………………….. 72
3.18. Các kỹ thuật xử trí mạch máu khi có nhiều động mạch thận……………… 74
3.19. Các kỹ thuật xử trí khi có nhiều tĩnh mạch thận ghép ………………………. 75
3.20. Các kỹ thuật xử trí khi tĩnh mạch thận ghép ngắn ……………………………. 76
3.21. Kỹ thuật khâu nối ĐM thận ghép…………………………………………………… 77
3.22. Kỹ thuật khâu nối TM thận ghép …………………………………………………… 77
3.23. Kết quả đánh giá lưu thông động mạch ………………………………………….. 78
3.24. Kết quả đánh giá lưu thông tĩnh mạch ……………………………………………. 78Bảng Tên bảng Trang
3.25. Kết quả đánh giá thận ghép tại bàn mổ…………………………………………… 78
3.26. Thời gian có nước tiểu tại bàn mổ theo đặc điểm mạch máu …………….. 80
3.27. Thời gian có nước tiểu tại bàn mổ theo KT khâu nối mạch máu ……………… 80
3.28. Thời gian khâu nối với đặc điểm mạch máu……………………………………. 81
3.29. Thời gian khâu nối liên quan kỹ thuật khâu nối ĐM………………………… 81
3.30. Thời gian khâu nối mạch máu và phẫu thuật ………………………………….. 82
3.31. Thời gian rút dẫn lưu, thời gian lưu sonde tiểu và nằm viện sau
phẫu thuật ………………………………………………………………………………….. 82
3.32. Diễn biến số lượng nước tiểu theo dõi sau ghép theo số ĐM thận ghép …. 83
3.33. Theo dõi lượng nước tiểu trung bình sau mổ ………………………………….. 83
3.34. Chỉ số Ure, Creatinin của thận sau ghép…………………………………………. 84
3.35. Đánh giá chức năng thận qua chỉ số Creatinin…………………………………. 84
3.36. Tương quan nồng độ Ure, Creatinin sau ghép liên quan tới đặc điểm
số lượng ĐM ………………………………………………………………………………. 85
3.37. Tương quan nồng độ Ure, Creatinin liên quan tới kỹ thuật khâu nối
động mạch ………………………………………………………………………………….. 85
3.38. Kết quả siêu âm Doppler ĐM thận ghép…………………………………………. 88
3.39. Kết quả siêu âm Doppler liên quan đến kỹ thuật khâu nối ĐM thận ghép… 89
3.40. Liên quan giữa kết quả chức năng thận với số ĐM nối ghép …………….. 93
3.41. Liên quan giữa kết quả chức năng thận với kỹ thuật khâu nối ĐM ……………… 94
3.42. Kết quả chung sau theo dõi …………………………………………………………… 95
4.1. Các điểm khác biệt giữa 2 hố chậu ………………………………………………. 108DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biều đồ Trang
3.1. Nguyên nhân suy thận mạn của đối tượng nghiên cứu ……………………… 62
3.2. Vị trí đặt thận ghép………………………………………………………………………. 73
3.3. Tình trạng bài tiết nước tiểu của thận ghép sau khi tưới máu trở lại …… 79
3.4. Tình hình khám định kỳ và theo dõi bệnh nhân……………………………….. 87
3.5. Sự thay đổi trở kháng ĐM (RI và tốc độ dòng chảy (SV) thận ghép
qua các thời điểm theo dõi…………………………………………………………….. 89
3.6. Sự thay đổi nồng độ Ure qua các thời điểm theo số động mạch thận ghép……90
3.7. Tương quan nồng độ Ure sau ghép liên quan tới kỹ thuật khâu nối
mạch máu……………………………………………………………………………………. 91
3.8. Thay đổi nồng độ Creatinin ở các thời điểm theo số ĐM thận ghép…………… 91
3.9. Tương quan nồng độ Creatinin sau ghép liên quan tới kỹ thuật khâu
nối mạch máu ……………………………………………………………………………… 92
3.10. Kết quả chức năng thận ghép qua các thời điểm theo dõi………………….. 92DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Các động mạch trong thận và phân thùy thận…………………………………….. 4
1.2. Phân loại và tần suất mỗi kiểu cấp máu cho thận ……………………………….. 7
1.3. Sự thông nối của các nhánh tĩnh mạch bên trong thận. ……………………….. 9
1.4. Phân loại động mạch chậu trong theo Adachi ………………………………….. 13
1.5. Khâu nối tận-tận động mạch thận-động mạch chậu trong ………………….. 16
1.6. Khâu nối tận-bên động mạch thận-động mạch chậu ngoài…………………. 16
1.7. Khâu nối tận – bên động mạch thận vào động mạch chậu chung. ……….. 17
1.8. Khâu nối động mạch thận-động mạch chủ kiểu tận-bên ……………………. 17
1.9. Kỹ thuật tạo mạch máu kiểu nòng súng…………………………………………… 18
1.10. Kỹ thuật cắm lại một ĐM nhỏ từ các cực vào ĐM chính của thận ………….. 19
1.11. Các động mạch thận được nối tận – tận với các nhánh tận của động
mạch chậu trong……………………………………………………………………………. 20
1.12. Khâu nối tận-tận động mạch phụ thận ghép- động mạch thượng vị dưới …. 20
1.13. Cầu nối mạch máu PTFE ………………………………………………………………. 21
1.14. Hình ảnh miệng nối ĐM thận ghép vào mạch nhân tạo …………………….. 22
1.15. Khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài kiểu tận-bên…………… 23
1.16. Khâu nối TM thận với tĩnh mạch chậu chung kiểu tận-bên ……………….. 23
1.17. Khâu nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chủ dưới kiểu tận-bên…………… 24
1.18. Hai miệng nối tĩnh mạch, hai miệng nối động mạch …………………………. 25
1.19. Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận tạo kiểu cuộn tròn………………………….. 26
1.20. Mô phỏng kỹ thuật làm dài TM thận tạo kiểu xoắn ốc………………………. 27
1.21. Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận tạo kiểu xoắn ốc…………………………….. 27
1.22. Hình mô phỏng kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu ………………………….. 28
2.1. Đường mổ Gibson bên phải …………………………………………………………… 44
2.2. Bộc lộ ĐM chậu ngoài và TM chậu ngoài……………………………………….. 45Hình Tên hình Trang
2.3. Chuẩn bị miệng nối tĩnh mạch chậu ngoài………………………………………. 45
2.4. Miệng nối tĩnh mạch …………………………………………………………………….. 47
2.5. Miệng nối động mạch……………………………………………………………………. 48
2.6. 2 miệng nối ĐM thận ghép với ĐM chậu ngoài ……………………………….. 50
2.7. Khâu nối lại một động mạch nhỏ từ các cực vào động mạch chính của
thận kiểu tận – bên ………………………………………………………………………… 51
2.8. Thận ghép sau tái tưới máu ……………………………………………………………. 5