Nghiên cứu một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi và đông máu trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng bệnh nặng, gặp khá nhiều và điều trị còn khó khăn. Độc tố của vi khuẩn và hậu quả phản ứng viêm của cơ thể đó là các cytokin, các chất hóa học trung gian hoạt hóa tế bào gây ra rối loạn ở nhiều cơ quan khác nhau, dẫn đến suy đa tạng và bệnh nhân nhanh chóng tử vong nếu không được xử lý tích cực.

Trong điều trị SNK ngoài việc tìm và điều trị nguyên nhân như sử dụng kháng sinh thích hợp có độ đặc hiệu cao với vi khuẩn và điều trị hỗ trợ tích cực suy các tạng còn cần tới biện pháp nhằm loại khỏi cơ thể các chất trung gian có nguy cơ là hậu quả không có lợi cho cơ thể.

Để giải quyết vấn đề này, một phương pháp được sử dụng là lọc máu nhân tạo. Kỹ thuật lọc máu nhân tạo và ứng dụng trong điều trị SNK đã có nhiều tiến bộ. Ban đầu là lọc máu ngắt quãng để điều trị cho các bệnh nhân có suy thận cấp. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, phương pháp này không thực hiện được, cần sử dụng phương pháp lọc máu liên tục. Lúc đầu người ta dùng phương pháp lọc máu liên tục động – tĩnh mạch tức là lấy máu từ động mạch và lợi dụng áp lực động mạch đẩy máu qua màng lọc rồi máu trở về theo đường tĩnh mạch. Phương pháp này có nhiều hạn chế như khó kiểm soát được dòng máu chảy trong tuần hoàn ngoài cơ thể, máu tụ, gây chảy máu và nhiễm trùng. Sự ra đời của phương pháp lọc máu liên tục tĩnh – tĩnh mạch (LMLTTTM): (continuous venovenuos hemofiltration = CVVH) là lấy máu từ tĩnh mạch rồi dùng một bơm đẩy máu qua màng lọc rồi máu về lại tĩnh mạch đã khắc phục được các hạn chế của lọc máu liên tục động – tĩnh mạch.

Hiện nay, nhiều nước trên thế giới đã sử dụng rộng rãi LMLTTTM và áp dụng chủ yếu trong điều trị SNK.

Tại Úc, 90% bệnh nhân suy thận cấp trong một khoa Hồi sức tích cực được LMLTTTM. Còn tại Mỹ, phương pháp LMLTTTM ngày càng được sử dụng nhiều, trong đó SNK là bệnh lý chiếm đa số [113].

Ở Việt Nam, đã sử dụng LMLTTTM ở một số trung tâm và cho thấy có hiệu quả tốt trong điều trị [23], [24], [25], [26].

Lọc máu liên tục tĩnh – tĩnh mạch điều trị SNK là cho máu tiếp xúc với màng lọc giúp cân bằng thể tích dịch, chất điện giải và pH máu, đồng thời loại bỏ một số cytokin gây viêm, các yếu tố hoạt hóa tế bào và đông cầm máu. Tuy nhiên, các yếu tố đông máu tiếp xúc với màng lọc là vật “lạ” lại có thể hoạt hóa các tế bào máu và lại khởi phát quá trình đông cầm máu [47]. Như vậy, LMLTTTM trong SNK vừa có thể làm giảm hoạt hóa hệ thống tế bào và đông cầm máu lại vừa có thể tăng hoạt hóa theo một cơ chế khác.

Những thay đổi này ở bệnh nhân SNK được LMLTTTM là vấn đề chưa được nghiên cứu ở Việt Nam. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1. Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số tế bào máu ngoại vi, đông

cầm máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục tĩnh – tĩnh mạch.

2. Nghiên cứu mối liên quan giữa thay đổi chỉ số tế bào máu ngoại vi, đông cầm máu với mức độ bệnh và kết quả điều trị ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục tĩnh – tĩnh mạch. 

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. SỐC NHIỄM KHUẨN 3

1.1.1. Vài nét lịch sử 3

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.3. Chẩn đoán 7

1.1.4. Điều trị 9

1.2. RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU VÀ TẾ BÀO MÁU TRONG SNK10

1.2.1. Sinh lý đông cầm máu 10

1.2.2. Rối loạn đông cầm máu trong sốc nhiễm khuẩn 15

1.2.3. Rối loạn tế bào máu trong sốc nhiễm khuẩn 20

1.3. LỌC MÁU LIÊN TỤC TĨNH – TĨNH MẠCH TRONG SNK 24

1.3.1. Lịch sử kỹ thuật LMLTTTM 24

1.3.2. Cấu tạo và cơ chế hoạt động của máy LMLTTTM 25

1.3.3. Chất chống đông dùng trong LMLTTTM 28

1.3.4. Chỉ định và các biến chứng do LMLTTTM 30

1.3.5. Thay đổi về đông cầm máu ở bệnh nhân LMLTTTM 33

1.3.6. Thay đổi về tế bào máu ở bệnh nhân LMLTTTM 35

1.4. MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM

MÁU, TẾ BÀO MÁU Ở BỆNH NHÂN SNK ĐƯỢC LMLTTTM TẠI VIỆT NAM 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 40

2.1.3. Tiêu chuẩn chọn nhóm tham chiếu 40

2.2. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU 40

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 41

2.3.2. Các thông số nghiên cứu 42

2.3.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu 45

2.3.4. Phương pháp xử lý thống kê 50

2.3.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài 50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 51

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 51

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 52

3.1.3. Đặc điểm phân lập vi khuẩn 53

3.1.4. Một số thông số LMLTTTM, sử dụng máu và chế phẩm máu …. 54

3.2. MỘT SỐ THAY ĐỔI CHỈ SỐ TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI VÀ ĐÔNG

CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN SNK ĐƯỢC LMLTTTM 55

3.2.1. Thay đổi về tế bào máu ngoại vi 55

3.2.2. Một số thay đổi về đông máu 59

3.3. SO SÁNH KẾT QUẢ GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ TẾ BÀO MÁU

NGOẠI VI, ĐÔNG CẦM MÁU VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ LMLTTTM 67

3.3.1. So sánh các chỉ số tế bào máu ngoại vi theo đặc điểm lâm sàng

trước và sau LMLTTTM 67

3.3.2. So sánh các chỉ số đông máu theo đặc điểm lâm sàng trước và sau

LMLTTTM 72

3.3.3. Yếu tố nguy cơ của một số chỉ số huyết học với chảy máu khi kết

thúc LMLTTTM 84

3.3.4. Yếu tố nguy cơ của một số chỉ số đông máu khi kết thúc LMLTTTM

với tử vong sau điều trị 85

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87

4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 87

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 87

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 89

4.1.3. Đặc điểm phân lập vi khuẩn 91

4.1.4. Một số thông số LMLTTTM và sử dụng máu, chế phẩm máu …. 92

4.2. MỘT SỐ THAY ĐỔI CHỈ SỐ TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI VÀ ĐÔNG

CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN SNK ĐƯỢC LMLTTTM 94

4.2.1. Thay đổi chỉ số tế bào máu ngoại vi 94

4.2.2. Một số thay đổi về đông máu 100

4.3. LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI,

ĐÔNG CẦM MÁU VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ LMLTTTM111

4.3.1. Liên quan giữa chỉ số tế bào máu ngoại vi với đặc điểm lâm sàng

trước và sau LMLTTTM 111

4.3.2. Liên quan giữa chỉ số đông máu với đặc điểm lâm sàng trước và

sau LMLTTTM 115

4.3.3. Yếu tố nguy cơ của một số chỉ số huyết học với chảy máu khi kết

thúc LMLTTTM 124

4.3.4. Yếu tố nguy cơ của một số chỉ số đông máu khi kết thúc LMLTTTM

với tử vong sau điều trị 126

KẾT LUẬN 127

KIẾN NGHỊ 129

MỘT SỐ CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC