Nghiên cứu một số kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA) và hiệu quả điều trị viêm khớp vảy nến bằng methotrexat tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh
Luận án Nghiên cứu một số kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA) và hiệu quả điều trị viêm khớp vảy nến bằng methotrexat tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh.Vảy nến khớp nay gọi là viêm khớp vảy nến (VKVN) là một thể lâm sàng nặng của bệnh vảy nến, chiếm tỷ lệ từ 6 – 42% bệnh vảy nến tùy nghiên cứu, và từ 0,1 – 0,25% dân số chung [1], [2], [3]. Bệnh có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào kể cả trẻ em, nhưng thường xuất hiện từ 30 – 50 tuổi, tỷ lệ giữa nam và nữ tương đương nhau [4].
VKVN thường xảy ra ở vảy nến thể thông thường khoảng từ 10 – 20% [2]. Lâm sàng VKVN là sưng đau các khớp, cứng khớp, viêm điểm bám gân, bệnh kéo dài tăng dần và có gây biến dạng khớp 40 – 60%, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [5].
Cơ chế sinh bệnh vảy nến nói chung và VKVN nói riêng đến nay vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ. Tuy nhiên, bằng sự phát triển của khoa học và công nghệ như miễn dịch, sinh học phân tử, kỹ nghệ gen…. Đến nay, đa số tác giả xác định bệnh vảy nến có yếu tố di truyền và cơ chế tự miễn. Bệnh liên quan đến yếu tố gia đình [4], [5], [6], liên quan đến HLA-B27, HLA-Cw06, HLA-DR7, … và có biến đổi miễn dịch bằng sự thay đổi hiện diện của các tế bào (Th1, Th9, Th17…), và các cytokin (TNF-a, IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, IL-23…). Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng HLA-B27, HLA-Cw06 có liên quan đến VKVN [6], [7], [8], [9], [10]. Tỷ lệ HLA- B27 cao ở VKVN, liên quan đến khởi phát sớm viêm khớp, viêm khớp trục, viêm liên khớp liên đốt các ngón, viêm màng bồ đào, thường gặp ở nam và tiên lượng xấu [10]; còn HLA-Cw06 liên quan đến khởi phát sớm vảy nến da, viêm khớp muộn, tổn thương ở da lan rộng, thường gặp trên bệnh nhân có tiền sử gia đình bị vảy nến [10]. HLA-DR7 có liên quan đến tiến triển của VKVN, nhiều nghiên cứu cho thấy HLA-B27 phối hợp với HLA-DR7, HLA-B39 và HLA-DQ3, mà không có sự hiện diện của HLA-DR7 thì bệnh tiến triển nặng. Vì vậy, nhiều tác giả cho rằng HLA-DR7 và B22 là yếu tố “bảo vệ” [11], [12].
Bệnh vảy nến nói chung và VKVN nói riêng do sinh bệnh học còn chưa biết rõ hoàn toàn nên điều trị đến nay chưa khỏi hoàn toàn. Các thuốc hiện có như thuốc bôi (salicylic, anthranol, vitamin D3…), thuốc toàn thân (methotrexat, salazopyrin, cyclosporin A.) và thuốc sinh học (infliximab, adalimumab, secukinumab.) đều làm giảm hoặc ổn định bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Trong các thuốc toàn thân thì đến nay methotrexat (MTX) vẫn được xác định là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh vảy nến nói chung và VKVN nói riêng. MTX là thuốc được Food and Drug Administration (FDA) chấp thuận trong điều trị VKVN
[13], mới đây là thuốc được Hiệp hội Phòng chống Bệnh khớp Châu Âu năm 2015
[14](European League against Rheumatism – EULAR) khuyến cáo dùng trong điều trị VKVN mức độ trung bình hoặc nặng [13], hiệu quả điều trị thay đổi tùy theo các nghiên cứu [15], có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc khác hay phương pháp trị liệu khác. Ngoài ra, MTX có tác dụng trên tổn thương khớp và sang thương ở da, thuốc có giá thành thấp hơn rất nhiều so với các chế phẩm sinh học khác [16].
Trên thế giới có khá nhiều nghiên cứu về sinh bệnh học (HLA và rối loạn miễn dịch.) và điều trị vảy nến nói chung và VKVN nói riêng (thuốc cổ điển và thuốc sinh học mới). Tại Việt Nam, các nghiên cứu thường tập trung vào bệnh vảy nến thông thường, còn VKVN chưa nhiều, hoặc chưa được tổng kết công bố. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA) và hiệu quả điều trị viêm khớp vảy nến bằng methotrexat tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh“, nhằm mục tiêu sau:
1.Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng của viêm khớp vảy nến tại bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2016 đến 3/2017.
2.Xác định tỷ lệ HLA-B27, Cw06, HLA-DR7 và mối liên quan với lâm sàng viêm khớp vảy nến.
3.Đánh giá hiệu quả điều trị viêm khớp vảy nến bằng methotrexat.
DANH MỤC NHỮNG CÔNG TRÌNH
LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ
1.Ngô Minh Vinh (2016). Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến khớp tại Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh. Tạp chí Y
dược Lâm sàng 108, 11(11), 300-306.
2.Ngô Minh Vinh, Bùi Thị Vân (2018). Nghiện cứu hiệu quả điều trị, tính an toàn và khả năng dung nạp của methotraxate trong điều trị viêm khớp vảy nến. Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, 13(1), 47-54.
3.Ngô Minh Vinh, Bùi Thị Vân, Trần Ngọc Ánh (2018). Mối liên quan giữa một số kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA-B27, HLA-Cw06, HLA-DR7) và viêm khớp vảy nến. Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, 13(2), 46-52.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Mục lụci
Danh mục các chữ viết tắtv
Danh mục bảngviii
Danh mục sơ đồ, biểu đồ xi
Danh mục hình xii
ĐẶT VẤN ĐỀ1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU3
1.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan VKVN3
1.1.1.Lâm sàng3
1.1.2.Cận lâm sàng7
1.1.3.Chẩn đoán8
1.1.4.Chẩn đoán phân biệt9
1.1.5.Đánh giá mức độ viêm của VKVN10
1.1.6.Các yếu tố liên quan12
1.1.7.Các hội chứng liên quan đến VKVN13
1.1.8.Tiên lượng13
1.2.Sinh bệnh học VKVN và vai trò của KNPHTC (HLA-Cw06, B27 và DR7). 14
1.2.1.Yếu tố miễn dịch14
1.2.2.Kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA)15
1.3.Điều trị VKVN và Methotrexat trong điều trị VKVN33
1.3.1.Chiến lược điều trị VKVN33
1.3.2. Điều trị VKVN mức độ nhẹ33
1.3.3.Sử dụng thuốc chống viêm khớp để điều trị VKVN mức độ trung bình
và nặng (DMARDs)34
1.3.4.Khuyến cáo chung cho bệnh nhân điều trị VKVN36
1.3.5.Khuyến cáo chung cho VKVN điều trị bằng thuốc ức chế TNF-a38
1.3.6.Methotrexat trong điều trị VKVN39
1.3.7.Các nghiên cứu về Methotrexat trong điều trị VKVN43
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU47
2.1.Đối tượng và chất liệu nghiên cứu47
2.1.1.Đối tượng nghiên cứu47
2.1.2.Vật liệu nghiên cứu49
2.1.3.Nhân lực51
2.2.Phương pháp nghiên cứu51
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 51
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu51
2.3.Các kỹ thuật và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu51
2.3.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán vảy nến thể khớp52
2.3.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng của vảy nến da52
2.3.3.Tiêu chuẩn DAS2852
2.3.4.Kỹ thuật xét nghiệm53
2.4.Các bước tiến hành60
2.5.Các thông số theo dõi, đánh giá61
2.6.Xử lý số liệu64
2.7.Địa điểm nghiên cứu64
2.8.Thời gian nghiên cứu64
2.9.Đạo đức nghiên cứu64
2.10.Hạn chế của đề tài65
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67
3.1.Một số yếu tố liên quan đến bệnh VKVN67
3.1.1.Một số yếu tố liên quan đến bệnh VKVN67
3.1.2.Một số đặc điểm lâm sàng của VKVN70
3.1.3.Mối tương quan giữa viêm đa khớp, biến dạng khớp, DAS28 với giới, tiền
sử gia đình, dấu hiệu khởi phát, tuổi khởi phát, thời gian viêm khớp75
3.2.Tỷ lệ một số KNPHTC (HLA-B27, Cw06, DR7) và mối liên quan đến
lâm sàng VKVN78
3.2.1.Đặc điểm của 3 nhóm nghiên cứu78
3.2.2.Kết quả tỷ lệ dương tính HLA-B27, HLA-Cw06, HLA-DR7 ở 3 nhóm 79
3.2.3.Mối tương quan giữa HLA-B27, HLA-Cw06, HLA-DR7 với giới,lâm
sàng, và một số yếu tố liên quan81
3.2.4.So sánh tỷ lệ gặp của một số kháng nguyên HLA giữa VKVN với VNM,
nhóm người khỏe, và giữa VNM với nhóm người khỏe87
3.3. Hiệu quả điều trị VKVN bằng MTX89
3.3.1.Đặc điểm của mẫu nghiên cứu89
3.3.2.Hiệu quả điều trị VKVN bằng MTX90
3.3.3.Mối tương quan giữa đáp ứng điều trị theo thang điểm DAS28 với một số
yếu nguy cơ như: tuổi, giới, lâm sàng và một số kháng nguyên HLA92
3.3.4.Tính dung nạp và độ an toàn của MTX trong điều trị VKVN94
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN97
4.1.Một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàngbệnh VKVN97
4.1.1.Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến98
4.1.2.Đặc điểm về lâm sàng của VKVN101
4.1.3.Mối tương quan giữa viêm đa khớp, biến dạng khớp, DAS28 với giới, tiền
sử gia đình, dấu hiệu khởi phát, tuổi khởi phát, thời gian viêm khớp107
4.2.Tỷ lệ một số KNPHTC (HLA-B27, Cw06, DR7) và mối tương quan đến
lâm sàng VKVN108
4.2.1.Đặc điểm của 3 nhóm nghiên cứu109
4.2.2.Kết quả tỷ lệ dương tính HLA-B27, HLA-Cw06, HLA-DR7 ở 3 nhóm 109
4.2.3.Mối tương quan giữa HLA-B27, HLA-Cw06, HLA-DR7 với giới, đặc
điểm lâm sàng, và một số yếu tố liên quan117
4.2.4.So sánh tỷ lệ gặp của một số kháng nguyên HLA giữa VKVN với VNM,
nhóm người khỏe, và giữa VNM với nhóm người khỏe122
4.3.Hiệu quả của MTX trong điều trị VKVN126
4.3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu126
4.3.2.Hiệu quả điều trị của MTX126
4.3.3.Mối tương quan giữa đáp ứng điều trị theo thang điểm DAS28 với một số
yếu nguy cơ như: tuổi, giới, lâm sàng và một số kháng nguyên HLA131
4.3.4.Tính an toàn và khả năng dung nạp của MTX trong điều trị VKVN132
KẾT LUẬN 137
KIẾN NGHỊ139
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất