Nghiên cứu một số thay đổi nội tiết trên bệnh nhân thalassemia điều trị tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương giai đoạn 2013 – 2014

Luận văn Nghiên cứu một số thay đổi nội tiết trên bệnh nhân thalassemia điều trị tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương giai đoạn 2013 – 2014. Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền gây ra do sự giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp của các chuỗi globin. Tùy theo sự thiếu hụt tổng hợp chuỗi alpha, beta hay vừa chuỗi delta và beta mà có thể bệnh a – thalassemia, p – thalassemia hay sp – thalassemia. Đây là nhóm bệnh máu di truyền phổ biến nhất trên thế giới [19, 27, 28]. Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) [17, 19, 21, 22], ước tính có khoảng 4,83% dân số thế giới mang gen bệnh hemoglobin di truyền. Tại Việt Nam, số liệu nghiên cứu trong thập niên những năm 1980 có khoảng 1,17 – 1,56 triệu người mang gen bệnh thalassemia [5]. Và đến năm 2013 theo ước tính của Viện Huyết học Truyền máu Trung ương tại Việt Nam có khoảng 7 triệu người mang gen và 20.000 bệnh nhân thalassemia cần được điều trị.

Hiện nay, biện pháp điều trị chủ yếu vẫn là truyền máu và thải sắt [4, 28] [16]. Hậu quả của truyền máu nhiều lần, tan máu do đời sống hồng cầu ngắn, đồng thời với việc tăng hấp thu sắt qua đường tiêu hóa khiến cho người bệnh thalassemia phải chịu biến chứng nặng nề do ứ sắt tại các mô và cơ quan [14, 27]. Tình trạng ứ sắt này dẫn đến tổn thương tế bào, mô, cơ quan và cuối cùng dẫn đến các biến chứng như suy tim, xơ gan, tổn thương các tuyến nội tiết gây nên chậm phát triển thể chất, đái tháo đường, suy giáp,… [14, 20].
Đã có nhiều công trình trên thế giới nghiên cứu về các biến chứng do ứ sắt gây ra. Tại Việt Nam cũng vậy, biến chứng của ứ sắt đã được đề cập nhưng phần lớn các nghiên cứu tập trung vào sự thay đổi về biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm huyết học, hóa sinh hay các tổn thương trên hệ thống xương, tim, gan. những công trình nghiên cứu về thay đổi các chỉ số nội tiết trên bệnh nhân thalassemia còn hạn chế. Để đóng góp một phần cho cái nhìn toàn cảnh về các biến chứng mà bệnh nhân thalassemia gặp phải, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số thay đổi nội tiết trên bệnh nhân thalassemia điều trị tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương giai đoạn 2013 – 2014” nhằm hai mục tiêu sau đây:
1. Nghiên cứu thay đổi về một số chỉ số nội tiết ở bệnh nhân thalassemia.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa sự thay đổi chỉ số nội tiết với mức độ ứ sắt 
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu một số thay đổi nội tiết trên bệnh nhân thalassemia điều trị tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương giai đoạn 2013 – 2014
1.    Hoàng Thị Hồng (2011), Ngiên cứu tình trạng ứ sắt của bệnh nhân thalassemia được điều trị tại viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
2.    Phùng Thị Hồng Hạnh (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và bước đầu nhận xét kết quả điều trị ở bệnh nhân thalassemia người lớn tại viện Huyết học Truyền máu trung ương, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
3.    Ngô Quang Huy và Phạm Quang Vinh và CS (2001), Một số đặc điểm lâm sàng và huyết học bệnh alpha thalassemia, Kỷ yếu các công trình NC khoa học viện Huyết học – Truyền máu TW.
4.    Nguyễn Công Khanh, chủ biên (2004), Phân loại và chẩn đoán thiếu máu thalassemia, Huyết học lâm sàng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
5.    Nguyễn Công Khanh, chủ biên (2004), Phân loại và chẩn đoán thiếu máu, Thalassemia, Huyết học lâm sàng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 33 – 35.
6.    Nguyễn Nghiêm Luật, chủ biên (2006), Bài giảng hóa sinh sau đại học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
7.    Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khuê, chủ biên (2007), Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản Y học chi nhánh Hồ Chí Minh, 97-107.
8.    Đỗ Trung Quân, chủ biên (2013), Đái tháo đường, Bệnh nội tiết chuyển hóa, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 268 – 298.
9.    Đỗ Trung Quân, chủ biên (2013), Bệnh lý tuyến sinh dục, Bệnh nội tiết chuyển hóa, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 403 – 464.
10.    Đỗ Trung Quân, chủ biên (2013), Bệnh Nội tiết chuyển hóa, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam ed. Suy cận giáp, 175-183.
11.    Đỗ Trung Quân, chủ biên (2013), Bệnh nội tiết chuyển hóa, Nhà xuất bản Giáo dục học Việt Nam.
12.    Đỗ Trung Quân, chủ biên (2013), Suy giáp người lớn, Bệnh nội tiết chuyển hóa, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 161 – 169.
13.    Thái Quý và Nguyễn Hà Thanh, chủ biên (2006), Bài giảng huyết học truyền máu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 208 – 213.
14.    Liên đoàn thalassemia Quốc tế, chủ biên (2011), Hướng dẫn Xử trí lâm sàng bệnh thalassemia, Tái bản lần 2 ed., Nhà xuất bản Y học, 60 – 74.
15.    Tạ Thành Văn, chủ biên (2013), Chuyển hóa sắt, Hóa sinh lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 113 – 117.
16.    Phạm Quang Vinh, chủ biên (2006), Bài giảng Huyết học – Truyền máu, Nhà xuất bản Y Học, 190 – 197.
17.    Eletheriou A (2007), “About Thalassemia”, Thalassemia International Federation, Nicosia, Cyprus.
18.    Vullo C et al De Sanctis V (1993), “Growth in Thalassemia major””, Thalassemia today, Thalassemia blood transfusion asociation, tr. 71.
19.    Angastiniotis M và Modell B (1998), “Global epidemiology of hemoglobin disorders”, tr. 850.
20.    Sergis A Toumba M, C Kanaris , Skordis N (2007 Dec), “Endocrine complications in patients with Thalassaemia Major”, Pediatr Endocrinol Rev, tr. 642-8.
21.    David J Weatherall, chủ biên (2006), Disorders of globin synthesis,
ed. The Thalassemia, William Hematology, 633 – 666.
22.    Bacbara Wild và Bacbara J Bain, chủ biên (2007), Investigation of abnormal hemoglobin and thalassemia, Practical Hematology, 272 – 307.
23.    Ernest B (2005), “William Hematology”, tr. 511 – 537.
24.    Manfred W (1998), “Clinical Laboratory Dagnostics”.
25.    Bakir ML Belhoul KM, Kadhim AM, Dewedar HE, Eldin MS, Alkhaja FA (Ann Saudi Med. 2013 Jan-Feb), “Prevalence of iron overload complications among patients with b-thalassemia major treated at Dubai Thalassemia Centre”, Ann Saudi Med, tr. 33(1): 18-21.
26.    Bakir ML Belhoul KM, Saned MS, Kadhim AM, Musallam KM, Taher AT (2012 Jul), “Serum ferritin levels and endocrinopathy in medically treated patients with p thalassemia major”, Ann Hematol, tr. 91(7):1107-14.
27.    Cappellini MD Borgna-Pignatti C, De Stefano P, Del Vecchio GC, Forni GL, Gamberini MR, Ghilardi R, Origa R, Piga A, Romeo MA,Zhao H, Cnaan A (2005), “Survival and complications in thalassemia”, Ann N Y Acad Sci, tr. 1054:40-7.
28.    Borgnatti Caterina, Renzo Galanello (2009), “Thalassemia and Related disorders: Quantative disordes of Hemoglobin Sunthesis”, Wintrobe clinical hematology 12th Edition, tr. 1084 – 1132.
29.    Eleftheriou A De Sanctis V, Malaventura C; Thalassaemia International Federation Study Group on Growth and Endocrine Complications in Thalassaemia (2004 Dec), “Prevalence of endocrine complications and short stature in patients with thalassaemia major: a multicenter study by the Thalassaemia International Federation (TIF)”, Pediatr Endocrinol Rev, tr. 2 Suppl 2:249-55.
30.    El Kholy M Elsedfy HH1, Tarif R, Hamed A, Elalfy M (2011 Mar), “Adrenal function in thalassemia major adolescents”, Pediatr Endocrinol Rev, tr. 8 Suppl 2:295-9.
31.    De Sanctis V Gamberini MR, Gilli G (2008), “Hypogonadism, diabetes
mellitus, hypothyroidism, hypoparathyroidism:    incidence and
prevalence related to iron overload and chelation therapy in patients with thalassaemia major followed from 1980 to 2007 in the Ferrara Centre”, Pediatr Endocrinol Rev. 2008 Oct;6 Suppl 1:158-69.
32.    Nguyễn Quang Hảo (2010), Bước đầu nghiên cứu điều trị bệnh thalassemia người lớn tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y khoa Thái Nguyên.
33.    Tuck SM Jensen CE, Old J, Morris RW, Yardumian A, De Sanctis V, Hoffbrand AV, Wonke B (1997 Aug), “Incidence of endocrine complications and clinical disease severity related to genotype analysis and iron overload in patients with beta-thalassaemia”, Eur J Haematol, tr. 59(2):76-81.
34.    Nguyễn Công Khanh (1993), “Tần số bệnh Hemoglobin ở Việt Nam”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 174 (số 8) tr. 11-16.
35.    Nguyễn Công Khanh và Dương Bá Trực (1985), “Beta thalassemia và huyết sắc tố E gặp tại Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em”, Tạp chí Y học Việt nam, tr. 26 – 31.
36.    Savva SC Kyriakou A, Savvides I, Pangalou E, Ioannou YS, Christou S, Skordis N (2008), “Gender differences in the prevalence and severity of bone disease in thalassaemia”, Pediatr Endocrinol Rev. 2008 Oct;6 Suppl 1:116-22.
37.    Bùi Ngọc Lan (1995), Bước đầu nghiên cứu sự phát triển thể chất của bệnh nhân beta thalassemia thể nặng và thể kết hợp beta thalassemia/HbE, Luận văn thạc sỹ Y học, , Đại học Y Hà Nội.
38.    Shirodkar A Merchant RH1, Ahmed J (2011 Jun), “Evaluation of growth, puberty and endocrine dysfunctions in relation to iron overload in multi transfused Indian thalassemia patients”, indian J Pediatr, tr. 78(6):679-83.
39.    Al Hashmi H Mula-Abed WA, Al Muslahi M, Al Muslahi H, Al Lamki M (2008 Oct), “Prevalence of endocrinopathies in patients with Beta- thalassaemia major – a cross-sectional study in oman”, Oman Med J, tr. 23(4):257-62.
40.    Viprakasit V Nakavachara P1 (2013 Dec), “Adrenal insufficiency is prevalent in HbE/p-thalassaemia paediatric patients irrespective of their clinical severity and transfusion requirement”, Clin Endocrinol (Oxf), tr. 79(6):776-83.
41.    Carmi D Shalitin S, Weintrob N, Phillip M, Miskin H, Kornreich L, Zilber R, Yaniv I, Tamary H (2005 Feb), “Serum ferritin level as a predictor of impaired growth and puberty in thalassemia major patients”, Eur JHaematol, tr. 74(2):93-100.
42.    Michaelidou M Skordis N, Savva SC, Ioannou Y, Rousounides A, Kleanthous M, Skordos G, Christou S (2006 Aug), “The impact of genotype on endocrine complications in thalassaemia major”, Eur J Haematol, tr. 77(2):150-6.
43.    De Sanctis V2 Soliman A1, Yassin M3, Abdelrahman MO (2014 Jan), “Growth hormone – insulin-like growth factor-I axis and bone mineral density in adults with thalassemia major”, Indian J Endocrinol Metab, tr. 18(1):32-8.
44.    Al Yafei F1 Soliman AT1, Al-Naimi L1, Almarri N1, Sabt A1, Yassin M2, De Sanctis V (2013 Nov), “Longitudinal study on thyroid function in patients with thalassemia major: High incidence of central hypothyroidism by 18 years”, Indian J Endocrinol Metab, tr. 17(6):1090-5.
45.    Viện Huyết học Truyền máu Trung ương (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Thalassemia, chủ biên.
46.    Bùi Văn Viên (2009), Nghiên cứu thực trạng truyền máu cho bệnh nhân thalassemia tại bệnh viện Nhi trung ương và một số yếu tố liên quan đến giảm nồng độ Hb sau truyền, đề tài cấp cơ sở, Đại học Y Hà Nội. 
ĐẶT VẤN ĐỀ    2
Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU    5
1.1.    BỆNH THALASSEMIA    5
1.1.1.    Định nghĩa    5
1.1.2.    Phân loại    5
1.1.3.    Lâm sàng của a thalassemia    6
1.1.4.    Lâm sàng của p thalassemia    7
1.1.5.    Lâm sàng của p thalassemia/HbE    8
1.1.6.    Chẩn đoán bệnh Thalassemia    
1.1.7.    Nguyên tắc điều trị    9
1.2.    CHUYỂN HÓA SA    9
1.3.    BIẾN CHỨNG NỘI TIẾT CỦA BỆNH THALASSEMIA    15
1.2.1.    Cơ chế của ứ sắt trong thalassemia    16
1.2.2.    Các biến chứng nội tiết hay gặp    17
1.4.    TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC
VỀ BIẾN CHỨNG NỘI TIẾT CỦA BỆNH THALASSEMIA    22
Chương 2: _ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    24
2.1.    ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    24
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    24
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    24
2.2.2.    Các thông số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá    24
2.3.    PHƯƠNG TIỆN, VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT ÁP
DỤNG    27
2.3.1.    Vật liệu nghiên cứu    27
2.3.2.    Phương tiện nghiên cứu    27
2.3.3.    Kỹ thuật áp dụng    27
2.4.    QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU    27
2.5.    ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU    27 
Chương 3:_KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    29
3.1.    MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU    29
3.1.1.    Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu    29
3.1.2.    Phân bố bệnh nhân theo giới    29
3.1.3.    Phân bố bệnh nhân theo dân tộc    30
3.1.4.    Phân bố nhân theo thể bệnh    30
3.1.5.    Phân bố bệnh nhân theo mức độ    ứ sắt    31
3.2.    THAY ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ NỘI TIẾT    31
3.2.1.    Tuyến yên    31
3.2.2.    Hormon tuyến cận giáp    40
3.2.3.    Hormon tuyến giáp    41
3.2.4.    Hormon tuyến thượng thận    43
3.2.5.    Hormon tuyến tụy    43
3.2.6.    Hormon tuyến sinh dục    45
3.3.    MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI CHỈ SỐ NỘI TIẾT VỚI
MỨC ĐỘ Ứ SẮT    45
3.3.1.    Mối liên quan giữa giảm nồng độ nội tiết với mức độ ứ sắt    45
3.3.2.    Mối liên quan giữa số lượng tuyến nội tiết giảm chức năng với
mức độ ứ sắt    52
Chương 4: BÀN LUẬN    54
4.1.    ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU    54
4.1.1.    Tuổi    54
4.1.2.    Giới    54
4.1.3.    Dân tộc    55
4.1.4.    Thể bệnh    55
4.1.5.    Ứ sắt    56
4.2.    MỘT SỐ THAY ĐỔI VỀ CHỈ SỐ NỘI TIẾT    56
4.2.1.    Tuyến yên    56
4.2.2.    Hormon cận tuyến giáp    61
4.2.3.    Hormon tuyến giáp    61
4.2.4.    Hormon tuyến thượng thận    62
4.2.5.    Hormon tuyến tụy    62
4.2.6.    Hormon tuyến sinh dục    63
4.3.    MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI CHỈ SỐ NỘI TIẾT VỚI
MỨC ĐỘ Ứ SẮT    64
4.3.1.    Mối liên quan giữa giảm nồng độ nội tiết với mức độ ứ sắt    64
4.3.2.    Mối liên quan giữa loại hormon tuyến yên giảm với mức độ ứ sắt… 65
4.3.3.    Mối liên quan giữa số lượng hormon tuyến yên giảm với mức độ ứ
sắt    66
4.3.4.    Mối liên quan giữa số lượng tuyến nội tiết giảm chức năng với
mức độ ứ sắt    66
KẾT LUẬN     67
1.    SỰ THAY ĐỔI VỀ MỘT SỐ CHỈ SỐ NỘI TIẾT    68
2.    MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI CHỈ SỐ NỘI TIẾT VỚI
MỨC ĐỘ Ứ SẮT    68
KIẾN NGHỊ    70 
Bảng 1.1. Ví dụ về tăng dự trữ sắt do truyền máu khi không thải sắt ở bệnh
nhân thalassemia thể nặng     16
Bảng 1.2. Đánh giá giai đoạn dậy thì theo Tanner    20
Bảng 1.3. Một số nghiên cứu trên thế giới về biến chứng nội tiết của bệnh
thalassemia    22
Bảng 1.4 Một số nghiên cứu trên thế giới về biến chứng nội tiết của bệnh
thalassemia    20
Bảng 3.1. Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu    29
Bảng 3.2. Chiều cao của bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên    31
Bảng 3.3. Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên    32
Bảng 3.4. Tuổi dậy thì của bệnh nhân    32
Bảng 3.5. Thay đổi hormon GH theo thể bệnh    33
Bảng 3.6. Thay đổi hormone GH theo thể bệnh trong beta thal    33
Bảng 3.7. Thay đổi hormone GH theo thể bệnh trong beta thal/HbE    34
Bảng 3.8. Giảm nồng độ hormon GH theo giới    34
Bảng 3.9. Thay đổi hormon FSH của nam giới theo thể    bệnh    35
Bảng 3.10. Thay đổi hormon FSH của nam giới theo thể bệnh trong beta thal 35 Bảng 3.11. Thay đổi hormon FSH của nam giới theo thể bệnh trong beta
thal/HbE    36
Bảng 3.12. Thay đổi hormon LH của nam giới theo thể    bệnh    36
Bảng 3.13. Thay đổi hormon LH của nam giới theo thể    bệnh trong beta thal .. 37
Bảng 3.14. Thay đổi hormon LH của nam giới theo thể bệnh trong beta
thal/HbE      37
Bảng 3.15. Bảng thay đổi hormon TSH    38
Bảng 3.16. Thay đổi hormon ACTH theo thể bệnh    38
Bảng 3.17. Giảm nồng độ hormon ACTH theo giới    39
Bảng 3.18. Thay đổi hormon prolactin theo thể bệnh    39
Bảng 3.19. Thay đổi hormon prolactin theo thể bệnh trong beta thal    40
Bảng 3.20. Thay đổi hormon prolactin theo thể bệnh trong beta thal/HbE     40 
Bảng 3.21. Thay đổi    hormon PTH    40
Bảng 3.22. Thay đổi    hormon FT4 theo thể bệnh    41
Bảng 3.23. Thay đổi    hormon FT4 theo thể bệnh trong beta thal    41
Bảng 3.24. Thay đổi    hormon FT4 theo thể bệnh trong beta thal/HbE    42
Bảng 3.25. Giảm nồng độ hormon FT4 theo giới    42
Bảng 3.26. Thay đổi    hormon cortisol    43
Bảng 3.27. Thay đổi    hormon insulin theo thể bệnh    43
Bảng 3.28. Thay đổi    hormon insulin theo thể bệnh trong beta thal    43
Bảng 3.29. Thay đổi    hormon insulin theo thể bệnh trong beta thal/HbE     44
Bảng 3.30. Giảm nồng độ hormon insulin theo giới    44
Bảng 3.31. Thay đổi hormon testosterone theo thể bệnh    45
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa giảm nồng độ hormon ACTH với mức độ ứ sắt47 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa giảm nồng độ hormon prolactin với mức độ ứ
sắt    48
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa loại hormon tuyến yên giảm với nồng độ
ferritin bình thường    48
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa loại hormon tuyến yên giảm với nồng độ
ferritin tăng nhẹ    49
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa loại hormon tuyến yên giảm với nồng độ
ferritin tăng mức độ trung bình    49
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa loại hormon tuyến yên giảm với nồng độ
ferritin tăng mức độ nặng    49
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa giảm nồng độ hormon testosterone của nam
giới (FSH và LH không giảm) với mức độ ứ sắt    52
Bảng 4.1. Tỷ lệ suy cận giáp theo một số tác giả    61
Bảng 4.2. Tỷ lệ suy giáp theo một số tác giả    62
Bảng 4.3. Tỷ lệ đái tháo đường phụ thuộc insulin theo một số tác giả    63
Bảng 4.4. Tỷ lệ suy sinh dục theo một số tác giả    64
Bảng 4.5. Tỷ lệ giảm của các hormon theo mức độ ứ sắt    65 
Biểu đồ 1 : Phân bố bệnh nhân theo giới     29
Biểu đồ 2: Phân bố bệnh nhân theo dân tộc    30
Biểu đồ 3: Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh    30
Biểu đồ 4: Phân bố bệnh nhân theo mức độ ứ sắt của các thể bệnh    31
Biểu đồ 5: Mối liên quan giữa giảm nồng độ hormon GH với mức độ ứ sắt …. 45 Biểu đồ 6: Mối liên quan giữa giảm nồng độ hormon FSH với mức độ ứ sắt… 46
Biểu đồ 7: Mối liên quan giữa giảm nồng độ hormon LH với mức độ ứ sắt    47
Biểu đồ 8: Mối liên quan giữa số lượng hormon tuyến yên giảm với mức độ ứ
sắt    50
Biểu đồ 9: Mối liên quan giữa giảm nồng độ hormon FT4 với mức độ ứ sắt … 51 Biểu đồ 10: Mối liên quan giữa giảm nồng độ hormon insulin với mức độ ứ
sắt    51
Biểu đồ 11: Mối liên quan giữa số lượng tuyến nội tiết giảm chức năng với
mức độ ứ sắt    52