Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng

 Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Ung thư trực tràng là bệnh ác tính biểu hiện bằng sự tăng sinh các tế bào bất thường ở trực tràng và có khả năng xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quan khác trong cơ thể. Trong đó, ung thư biểu mô tuyến trên chiếm 90% và hay gặp ở người trên 65 tuổi. Theo số liệu thống kê của GLOBOCAN năm 2018, UTĐTT có số ca mắc mới là 1,8 triệu ca và 881.000 ca tử vong ước tính, chiếm khoảng 1/10 trường hợp mắc và tử vong do ung thư. Bệnh thường gặp tại các quốc gia phát triển, với các yếu tố nguy cơ chủ yếu là chế độ sinh hoạt, ăn uống, điều kiện sống khác nhau và yếu tố di truyền. Tại Việt Nam, UTĐTT đứng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ mắc mới và tử vong do các bệnh ung thư ác tính. Theo các thống kê gần đây, mỗi năm nước ta ghi nhận gần 9000 ca mắc mới và không ngừng tăng lên qua từng năm. Dự đoán đến năm 2025 UTĐTT là ung thư phổ biến thứ hai tại Việt Nam tính chung cho cả hai giới [1],[2],[3],[4].

Xu hướng điều trị UTTT hiện nay là điều trị đa mô thức bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị đích…. Việc lựa chọn một phương thức hoặc kết hợp nhiều phương thức còn tùy thuộc vào: giai đoạn bệnh, toàn trạng, các yếu tố nguy cơ…. Trong đó, phẫu thuật đóng một vai trò quan trọng nhất, đặc biệt là trong điều trị triệt căn. Trải qua gần một thế kỷ, phẫu thuật điều trị UTTT đã cải thiện được kết quả về mặt ung thư nhưng vẫn đối mặt với tỷ lệ biến chứng cao do hạn chế của phẫu thuật mở cũng như dụng cụ phẫu thuật làm cho chất lượng sống và tính thẩm mỹ không được chú trọng [5],[6],[7],[8],[9].
Phẫu thuật nội soi lần đầu được áp dụng vào năm 1990 để điều trị UTĐTT và cho thấy nhiều lợi ích hơn so với mổ mở như: giảm mất máu, hồi phục nhanh, ít đau sau phẫu thuật…, quan trọng nhất chính là kết quả ung thư học tương đương với mổ mở nên PTNS điều trị UTTT nhanh chóng được chấp nhận [7],[8],[9],[10],[11]. Tuy nhiên, trong thời gian đầu PTNS cắt bỏ UTTT còn gây ra nhiều tranh cãi: vì tính không linh hoạt của các dụng cụ nội soi, kinh nghiệm của các phẫu thuật viên, các dụng cụ cắt nối tiêu hóa chưa phù hợp… và đặc biệt là kết quả về mặt ung thư học so với mổ mở chưa được đánh giá một cách kỹ lưỡng. Do đó, nhiều nghiên cứu lớn đã được tiến hành để chứng minh các lợi ích và kết quả lâu dài của PTNS trong điều trị UTTT so với mổ. Ngoài ra, khoa học công nghệ ngày càng phát triển làm cho chất lượng hình ảnh trong PTNS được nâng cao, các dụng cụ trong PTNS, cũng như các máy cắt nối tiêu hóa được chế tạo linh hoạt phù hợp, các phẫu thuật viên ngày càng được đào tạo bài bản…, cùng với đó là việc thay đổi các yếu tố kỹ thuật để cải thiện kết quả trong gần 30 năm qua đang cho thấy PTNS sẽ là xu hướng của phẫu thuật trong điều trị ung thư trực tràng và PTNS cắt toàn bộ mạc treo trực tràng được coi là phẫu thuật chuẩn trong điều trị UTTT [12],[13],[14],[15],[16],[17],[18].
Tại Việt Nam, PTNS cắt nối máy điều trị UTTT đã được thực hiện ở nhiều các bệnh viện trên cả nước với bằng chứng là có nhiều công trình nghiên cứu đã công bố để đánh giá kết quả về tính khả thi và lợi ích của PTNS trong cắt nối máy điều trị UTTT [19],[20],[21],[22],[23]. Tuy nhiên, hầu như chưa có nghiên cứu nào đề cập đến những yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả điều trị của phương pháp này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng” với 2 mục tiêu:
1.     Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy.
2.     Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục 
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Giải phẫu và mạc treo trực tràng    3
1.1.1.    Sơ lược về giải phẫu trực tràng    3
1.1.2. Mạc treo trực tràng    7
1.2. Dich tễ học và giải phẫu bệnh ung thư trực tràng    8
1.2.1. Dịch tễ học ung thư đại trực tràng    8
1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng    14
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng.    14
1.3.2. Cận lâm sàng    14
1.4. Điều trị ung thư trực tràng    17
1.4.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng    18
1.4.2. Các phương pháp điều trị bổ trợ    31
1.5. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng    32
1.5.1.Trên thế giới    32
1.5.2. Ở Việt Nam    34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    35
2.1. Đối tượng nghiên cứu    35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:    35
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu    35
2.2.1. Thời gian    35
2.2.2. Địa điểm    35
2.3. Phương pháp nghiên cứu    35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu    35
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu    36
2.4. Quy trình kỹ thuật    36
2.4.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy trong ung thư trực tràng:    36
2.4.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng    37
2.5. Các chỉ số nghiên cứu    49
2.5.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:    49
2.5.2. Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng – nối máy.    50
2.5.3. Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng    52
2.6. Xử lý và phân tích số liệu    53
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu    53
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    55
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu    55
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng    55
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng    59
3.2. Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng  nối máy.    63
3.2.1. Đặc điểm của phẫu thuật:    63
3.3. Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng – nối máy.    69
3.3.1. Các yếu tố làm thuận lợi, khó khăn trong phẫu thuật: dựa vào thời gian và tai biến trong mổ để đánh giá.    69
3.3.2. Các yếu tố làm thay đổi quy trình phẫu thuật    74
3.4. Kết quả phẫu thuật    77
3.4.1. Kết quả về mặt ngoại khoa:    77
3.4.2. Kết quả về mặt ung thư học    83
3.4.3. Tình trạng tái phát, di căn và sống còn    85
Chương 4: BÀN LUẬN    87
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu    87
4.1.1. Đặc điểm chung:    87
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng:    91
4.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng:    93
4.2. Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy.    96
4.2.1. Đặc điểm phẫu thuật    96
4.2.2. Các yếu tố làm thuận lợi, khó khăn trong phẫu thuật    113
4.3. Kết quả phẫu thuật    122
4.3.1. Kết quả về mặt ngoại khoa.    122
4.3.2. Kết quả về mặt ung thư học:    127
KẾT LUẬN    130
KIẾN NGHỊ    132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 

DANH MỤC BẢNG
Bảng     Tên bảng     Trang

3.1:     Chỉ số BMI cơ thể của bệnh nhân UTTT    56
3.2:     Tiền sử nội khoa và ngoại khoa    57
3.3:     Phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ    57
3.4:     Triệu chứng thực thể    58
3.5:     Chỉ số macker ung thư    59
3.6:     Vị trí u qua nội soi    60
3.7:     Kết quả giai đoạn của U trên chẩn đoán hình ảnh    62
3.8:     Thời gian phẫu thuật    63
3.9:     Khoảng cách cắt dưới u, trên u, miệng nối    65
3.10:     Một số kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện    66
3.11:     Loại máy cắt và số lượng máy cắt được sử dụng    67
3.12:     Tai biến trong mổ    69
3.13:     Liên quan giữa giới tính và thời gian phẫu thuật    69
3.14:     Liên quan giữa giới tính và tai biến trong mổ.    70
3.15.     Liên quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật    70
3.16:     Liên quan giữa chỉ số BMI và tai biến trong mổ.    71
3.17:     Liên quan giữa vị trí khối u và thời gian phẫu thuật    71
3.18:     Liên quan giữa vị trí u và tai biến trong mổ    72
3.19.     Liên quan giữa vị trí khối u và thời gian phẫu thuật    72
3.20:     Liên quan giữa kích thước u và tai biến trong mổ    73
3.21:     Liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với thời gian phẫu thuật    73
3.22:     Liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u và tai biến trong mổ.    74
3.23:     Liên quan giữa vị trí u và mở thông hồi tràng    74
3.24:     Liên quan giữa vị trí u và thao tác thăm trực tràng xác định vị trí u trong mổ    75
3.25:     Liên quan giữa giới tính và số troca đặt trong mổ    76
3.26:     Liên quan giữa một số yếu tố với kỹ thuật di động ĐT góc lách    76
3.27.     Liên quan giữa vị trí u và số lượng stapler cắt đầu dưới    77
3.28:     Biến chứng sớm    78
3.29:     Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch sau mổ    78
3.30:     Thời gian trung tiện lần đầu sau mổ    79
3.31:     Thời gian đại tiện lần đầu sau mổ    79
3.32:     Biến chứng muộn và di chứng sau mổ    80
3.33:     Khả năng phục hồi sức khỏe tại thời điểm 3 tháng sau mổ    81
3.34:     Liên quan giữa giai đoạn bệnh với tình trạng sống còn của bệnh nhân    83
3.35:     Số hạch di căn    83
3.36:     Loại tế bào ung thư    84
3.37:     Giai đoạn theo TNM sau phẫu thuật    85
3.38:     Tỷ lệ tái phát và di căn    85
3.39:     Kết quả sống còn    86
4.1:     Vị trí u trong mổ    99
4.2.     Phân loại mắc độ nặng của xì miệng nối theo ISGRC    123
4.3.     Tỷ lệ rò miệng nối trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả khác    123
4.4.     So sánh với một số kết quả nghiên cứu của các tác giả khác    128
4.5.     So sánh thời gian sống thêm trung bình trong một số nghiên cứu    129

 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ     Tên biểu đồ     Trang

3.1:     Đặc điểm phân bố theo tuổi    55
3.2:     Phân bố số lượng bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới.    56
3.3:     Triệu chứng cơ năng    58
3.4:     Xét nghiệm Xquang phổi    59
3.5:     Hình ảnh đại thể khối u trực tràng.    60
3.6:     Mức độ xâm lấn khối u theo chu vi trực tràng    61
3.7:     Số lượng trocar sử dụng trong mổ    63
3.8:    Vị trí u quan sát trong mổ    64
3.9:     Kích thước u (đường kính lớn nhất) dưới giải phẫu đại thể    64
3.10:     Các phương pháp phẫu thuật    65
3.12:     Đường lấy bệnh phẩm    68
3.11:      Kết quả phẫu thuật    80
3.12:     Đường biểu diễn tỷ lệ sống còn toàn bộ theo thời gian    81
3.13:     Thời gian sống tích lũy theo giai đoạn TNM    82

 
DANH MỤC HÌNH 
Hình     Tên hình     Trang

1.1.     Giới hạn ống hậu môn trực tràng    3
1.2.     Động mạch cấp máu cho trực tràng    4
1.3.     Tĩnh mạch trực tràng    5
1.4.     Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng    6
1.5.     Mạc trước thần kinh hạ vị và các mạc vùng chậu    7
1.6.     “Mặt phẳng thần thánh” của Heald    8
1.6.     Hình ảnh u trực tràng trên CT    15
1.7.      Hình ảnh u trực tràng và hạch mạc treo trực tràng trên MRI    16
2.1:     Dàn phẫu thuật nội soi ổ bụng của hai bệnh viện    37
2.2:     Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cơ bản    37
2.3:     Tư thế bệnh nhân    38
2.4:     Vị trí kíp PTNS cắt trực tràng    38
2.5:     Vị trí đặt  trocarts    39
2.6:     Tạo phẫu trường phẫu thuật khâu tử cung vào thành bụng    39
2.7:     Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và bộc lộ niệu quản trái và bó mạch sinh dục trái    40
2.8:     Đại tràng sigma được cột và giữ bằng gạc tạo phẫu trường phẫu tích khoang vô mach    41
2.9:     Bóc tách mặt sau trực tràng phía trước dây thần kinh hạ vi    42
2.10:     Các mạch mạc treo và dây thần kinh hạ vị được bảo tồn    43
2.11:     Bóc tách thành bên và mặt trước trực tràng    43
2.12:     Cắt rời trực tràng bằng Stapler nội soi    44
2.13:     Mỏm cụt trực tràng sau khi cắt    44

 Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng