Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh do tắc vòi tử cung và nhận xét kết quả những phương pháp can thiệp phau thuật làm thông vòi tử cung

Vô sinh luôn là một vấn đề đáng quan tâm của xã hội. Ngày nay, khi kinh tế phát triển, đời sống vật chất đã đẫy đủ thì nhu cầu có con của các cặp vợ chồng vô sinh (VS) ngày càng trở nên cấp bách. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có khoảng hơn 80 triệu người bị VS. Tỷ lệ các cặp vợ chồng bị vs trên thế giới chiếm 10 – 18%, tỷ lệ này ở Hoa kỳ là 15%. Ở Việt nam, theo điều tra dân số 1982 tỷ lệ vs là 13%. Cả phụ nữ và nam giới đều có thể bị vs, có 40% do nữ, 30% do nam, 20% do cả hai, 10% không rõ nguyên nhân. Nghiên cứu ở Bệnh viện Phụ sản trung ương (BVPSTƯ) từ năm 1993 đến 1997 cho thấy nguyên nhân gây vs nữ thứ phát hay gặp nhất là tắc vòi tử cung (VTC) chiếm 43,7%.

Trước kia do y học chưa phát triển, việc điều trị vs tắc VTC rất nan giải, gần như không có hiệu quả. Ngày nay với sự phát triển của các kỹ thuật mổ thông VTC như vi phẫu thuật và phẫu thuật nội soi đem lại những kết quả và niềm lạc quan mới cho những cặp vợ chồng vs tắc VTC.

Tại BVPSTƯ, phẫu thuật nội soi bắt đầu được thực hiện từ năm 1995. Ca vi phẫu thuật đầu tiên nối lại VTC sau triệt sản năm 1998. Tuy vậy cho đến nay chưa có nghiên cứu nào sâu và rộng về kết quả có thai sau phẫu thuật nội soi (PTNS) thông VTC và vi phẫu thuật (VPT) mở nối VTC được báo cáo tại BVPSTƯ.

Với những lý do như vậy, đề tài có mục tiêu nghiên cứu là:

1. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vs do tắc VTC.

2. Đánh giá kết quả điều trị của PTNS thông VTC trong vs do tắc VTC.

3. Đánh giá kết quả điều trị của VPT mở nối ỉại VTC sau triệt sản.

Những đóng góp mới của luận án:

– Cho thấy các yếu tố liên quan đến vs tắc VTC

– Đánh giá kết quả có thai sau PTNS, xây dựng chỉ định mức độ tổn thương nào của VTC nên PTNS, mức độ nào nên thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)

– Đánh giá kết quả có thai sau VPT mở nối VTC bị triệt sản. Triệt sản không phải là một phương pháp thôi đẻ vĩnh viễn mà có thể hồi phục khả năng sinh đẻ khi cần thiết

Bô cục luận án

Luận án gồm 116 trang, không kể tài liệu tham khảo và phụ lục. Nội dung gồm phẫn đạt vấn đề, 4 chương chính và phẫn kết luận, đề nghị. Có 118 tài liệu tham khảo, trong đó 48 tài liệu tiếng Việt, 49 tài liệu tiếng Anh và 21 tài liệu tiếng Pháp. 49 bảng, 9 biểu đồ, 19 hình, 2 sơ đồ.

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh 3 vòi tử cung

1.1.1. Giải phẫu của vòi tử cung 3

1.1.1.1. Đại cương 3

1.1.1.2. Hình thể ngoài và các đoạn của vòi tử cung 3

1.1.1.3. Mạch máu của vòi tử cung 5

1.1.1.4. Thần kinh 6 1. 1. 1.5. Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ 6

1.1.2. Mô học của vòi tử cung 7

1.1.3. Phôi thai học của vòi tử cung 7

1.1.4. Chức năng sinh lý của vòi tử cung 8

1.1.4.1. Cơ chế của sự thụ tinh 8

1.1.4.2. Chức năng sinh lý của vòi tử cung 10

1.1.5. Giải phẫu bênh của vòi tử cung 11

1.2. Vô sinh tắc vòi tử cung 11

1.2.1. Khái niêm vô sinh 11

1.2.2. Nguyên nhân vô sinh tắc vòi tử cung 12

1.2.2.1. Các bênh lây truyền qua đường tình dục 12

1.2.2.2. Các can thiệp sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn

1.2.2.3. Viêm vòi tử cung do trực khuẩn lao

1.2.2.4. Các viêm nhiễm lân cận trong ổ phúc mạc

1.2.2.5. Nguyên nhân do dính sau phẫu thuật

1.2.2.6. Nguyên nhân lạc nôi mạc tử cung

1.2.2.7. Các nguyên nhân tắc vòi tử cung khác

1.2.3. Chẩn đoán vô sinh tắc vòi tử cung

1.2.3.1. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật

1.2.3.2. Các thăm dò đô thông vòi tử cung

1.2.4. Điều trị vô sinh tắc vòi tử cung

1.2.4.1. Phẫu thuật

1.2.4.2. Thụ tinh trong ống nghiệm

Nội soi phẫu thuật

1.3.1. Lịch sử phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nôi soi

1.3.1.1. Lịch sử phát triển chung

1.3.1.2. Tình hình phát triển phẫu thuật nôi soi ở Việt nam

1.3.2. Phẫu thuật nôi soi điều trị vô sinh tắc vòi tử cung

1.3.2.1. Chỉ định

1.3.2.2. Chống chỉ định

1.3.2.3. Các tai biến

1.3.2.4. Thời gian nằm viện

1.3.2.5. Các kỹ thuật phẫu thuật nôi soi trên vòi tử cung

Vi phẫu thuật trong vô sinh do tắc vòi tử cung

1.4.1. Lịch sử phát triển vi phẫu thuật

1.4.1.1. Lịch sử phát triển chung

1.4.1.2. Lịch sử phát triển trong lĩnh vực phụ khoa

 

1.4.2. Vi phẫu thuật trong điều trị vô sinh tắc vòi tử cung 29

1.4.2.1. Chỉ định 29

1.4.2.2. Chống chỉ định 29

1.4.2.3. Tai biến 30

1.4.2.4. Thời gian nằm viên 30

1.4.2.5. Các kỹ thuật vi phẫu trên vòi tử cung 30

1.5. Các công trình đã nghiên cứu trong và ngoài nước 34

1.5.1. Phẫu thuật nôi soi 34

1.5.2. Vi phẫu thuật nối vòi tử cung sau triệt sản 35

CHƯƠNG 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 36

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 36

2.2. Đối tượng nghiên cứu 36

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 36

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 36

2.3. Phương pháp nghiên cứu 37

2.3.1. Loại hình nghiên cứu 37

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 37

2.3.3. Phương pháp tiến hành 38

2.3.3.1. Khai thác tiền sử 38

2.3.3.2. Khám toàn thân 38

2.3.3.3. Khám phụ khoa 38

2.3.3.4. Chụp phim TC-VTC đánh giá đô thông VTC 38

2.3.4. Phương tiện nghiên cứu 41

2.3.4.1. Phẫu thuật nôi soi 41

2.3.4.2. Vi phẫu thuật 43

2.3.5. Các kỹ thuật tiến hành nôi soi 45

2.3.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân 45

2.3.5.2. Chọc kim bơm hơi 46

2.3.5.3. Chọc trocart kính soi 47

2.3.5.4. Nôi soi mở 47

2.3.5.5. Chọc các trocart phẫu thuật 47

2.3.5.6. Nôi soi chẩn đoán 48

2.3.5.7. Nôi soi phẫu thuật 50

2.3.6. Các kỹ thuật vi phẫu thuật 52

2.3.6.1. Chuẩn bị bênh nhân trước phẫu thuật 52

2.3.6.2. Kỹ thuật cắt đoạn và nối lại vòi tử cung sau triệt sản 52

2.3.7. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 54

2.3.7.1. Theo dõi ngay sau phẫu thuật 54

2.3.7.2. Theo dõi sau khi ra viện 55

2.3.8. Các yếu tố nghiên cứu chính 55

2.3.8.1. Nhóm bệnh nhân vô sinh tắc hai VTC 55

2.3.8.2. Nhóm bệnh nhân triệt sản nối lại VTC 56

2.4. Phương pháp xử lý số liệu 56

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 58

3.1. Kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân thực hiện 58

phẫu thuật nội soi

3.1.1. Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu 58

3.1.1.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân và tình trạng vô sinh 58

3.1.1.2. Trình đô học vấn 59

3.1.1.3. Nơi ở 59

3.1.1.4. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 60

3.1.1.5. Liên quan giữa tình trạng vô sinh với tiền sử viêm 61 nhiễm hoặc phẫu thuật

3.1.1.6. Liên quan giữa mức đô dính VTC và mức đô tổn 61 thương VTC

3.1.1.7. Liên quan giữa mức đô dính VTCvới tiền sử viêm 62 nhiễm hay phẫu thuât

3.1.1.8. So sánh giữa nhóm bệnh nhân có và không có tiền sử 63 viêm nhiễm hay phẫu thuât với mức đô dính VTC

3.1.1.9. Các tổn thương khác trong tiểu khung 63

3.1.1.10. So sánh kết quả chụp TC-VTC và nôi soi ổ bụng 64 chẩn đoán đô thông VTC

3.1.2. Nôi soi chẩn đoán và hướng điều trị tiểp 65

3.1.3. Kốt quả có thai sau nôi soi phẫu thuât 65

3.1.3.1. Tỷ lệ có thai chung 65

3.1.3.2. Tỷ lệ có thai và lứa tuổi 66

3.1.3.3. Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuât 67

3.1.3.4. Tỷ lệ có thai và mức đô dính của VTC 67

3.1.3.5. Tỷ lệ có thai và mức đô tổn thương VTC 68

3.1.3.6. Tỷ lệ có thai và các kỹ thuât phẫu thuât nôi soi 69

3.1.3.7. Thời gian có thai sau phẫu thuât 71

3.1.3.8. Phân tích hệ số tương quan tuyốn tính r giữa các yốu 72 tố trong nghiên cứu 220 bệnh nhân

3.2. Kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân thực hiện 73 vi phẫu thuật nối vòi tử cung

3.2.1. Đạc điểm đối tượng nghiên cứu 73

3.2.1.1. Phân bố tuổi 73

3.2.1.2. Nơi ở 73

3.2.1.3. Học vấn 74

3.2.2. Kết quả có thai sau vi phẫu thuật nối lại vòi tử cung bị triệt sản 75

3.2.2.1. Tỷ lệ có thai chung 75

3.2.2.2. Tỷ lệ có thai của từng nhóm tuổi 76

3.2.2.3. Liên quan giữa tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản 76

3.2.2.4. Tỷ lệ có thai và thời gian sau triệt sản 77

3.2.2.5. Sự liên quan giữa tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản 77

3.2.2.6. Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên VTC 78

3.2.2.7. Tỷ lệ có thai và đô dài còn lại của VTC 79

3.2.2.8. Tỷ lệ có thai và thời gian sau phẫu thuật 80

3.2.2.9. Phân tích hệ số tương quan tuyến tính r của các yếu tố trong nghiên cứu 61 bệnh nhân được VPT. 81

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 82

4.1. Bàn luận về kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân được 82

thực hiện phẫu thuật nội soi

4.1.1. Đặc điểm đối tượng vô sinh tắc vòi tử cung 82

4.1.1.1. Tuổi, trình đô văn hoá và nơi ở 82

4.1.1.2. Vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát 83

4.1.1.3. Mối liên quan giữa các nhóm tuổi với vô sinh nguyên 84 phát và thứ phát

4.1.1.4. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 85

4.1.1.5. Mối liên quan giữa tỷ lệ vô sinh nguyên phát và thứ 88 phát với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật

4.1.1.6. Mối liên quan giữa mức đô dính và mức đô tổn thương 88 vòi tử cung

4.1.1.7. Mức đô dính VTC với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 90

4.1.1.8. Đánh giá hiệu quả của phương pháp chụp TC-VTC và 92 nôi soi trong chẩn đoán mức đô thông của VTC

4.1.2. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật nôi soi 93

4.1.2.1. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật trong thời gian 12 tháng 93

4.1.2.2. Tỷ lệ có thai và lứa tuổi 94

4.1.2.3. Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 94

4.1.2.4. Tỷ lệ có thai và mức đô dính VTC 95

4.1.2.5. Tỷ lệ có thai và mức đô tổn thương vòi tử cung 96

4.1.2.6. Tỷ lệ có thai và các kỹ thuật phẫu thuật trên vòi tử cung 98

4.1.2.7. Thời gian có thai sau phẫu thuật 101

4.1.2.8. Phân tích hệ số tương quan tuyến tính r 102

Bàn luận về kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân tham 102

gia vi phẫu thuật

4.2.1. Đặc điểm của nhóm vô sinh do triệt sản 102

4.2.1.1. Tuổi, nơi ở và trình đô học vấn 102

4.2.1.2. Lý do muốn nối lại vòi tử cung 103

4.2.1.3. Thời điểm triệt sản 104

4.2.1.4. Thời gian sau triệt sản 104

4.2.1.5. Kỹ thuật triệt sản 104

4.2.2. Tỷ lệ có thai sau vi phẫu thuật nối vòi tử cung 105

4.2.2.1. Tỷ lệ có thai đạt được sau phẫu thuật môt năm 105

4.2.2.2. Tỷ lệ có thai và lứa tuổi 106

4.2.2.3. Tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản 106

4.2.2.4. Tỷ lệ có thai và thời gian sau triệt sản 107

4.2.2.5. Tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản 107

4.2.2.6. Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên vòi tử cung 108

4.2.2.7. Tỷ lệ có thai và đô dài vòi tử cung còn lại 110

4.2.2.8. Thời gian có thai sau phẫu thuật 112

 

KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG Bố LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Bênh án nghiên cứu

Phụ lục 2 Danh sách 318 bênh nhân được phẫu thuật nội soi Phụ lục 3 Danh sách 61 bênh nhân được vi phẫu thuật