Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh do tắc vòi tử cung và nhận xét kết quả những phương pháp can thiệt phẫu thuật làm thông vòi tử cung

Vô sinh luôn là một vấn đề đáng quan tâm của xã hội. Ngày nay, khi kinh tế phát triển, đời sống vật chất đã đầy đủ thì nhu cầu có con của các cặp vợ chổng vô sinh ngày càng trở nên cấp bách. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có khoảng hơn 80 triệu người bị vô sinh. Tỷ lê các cặp vợ chổng bị vô sinh trên thế giới chiếm 10 — 18%, tỷ lệ này ở Hoa Kỳ là 15% [53]. ở Việt nam, theo điều tra dân số 1982 tỷ lệ vô sinh là 13% [45]. Cả phụ nữ và nam giới đều có thể bị vô sinh, có 40% vô sinh nguyên nhân do nữ, 30% vô sinh nguyên nhân do nam, 20% nguyên nhân do cả nam và nữ, còn 10% không rõ nguyên nhân [24].

Nghiên cứu ở Bệnh viện Phụ sản trung ương từ năm 1993 đến 1997 cho thấy tỷ lệ vô sinh có nguyên nhân do nữ là 54,5%, do nam là 35,6% và không rõ nguyên nhân là 9,9%. Nguyên nhân gây vô sinh nữ thứ phát hay gặp nhất là tắc vòi tử cung chiếm 43,7% [29].

Trước kia do y học chưa phát triển, việc điều trị vô sinh tắc vòi tử cung rất nan giải, gần như không có hiệu quả nên người phụ nữ phải chịu thiệt thòi lũ không thể sinh con được. Ngày nay với sự phát triển của các kỹ thuật mổ thông vòi tử cung như vi phẫu thuật vòi tử cung và phẫu thuật nội soi đã đem lại những kết quả và niềm lạc quan mới cho những cặp vợ chổng vô sinh tắc vòi tử cung.

Tại Bệnh viện phụ sản trung ương phẫu thuật nội soi bắt đầu được thực hiện từ năm 1995. Đến năm 1996 mới thực hiện được phẫu thuật nội soi trên 49 bệnh nhân vô sinh [22]. Từ đó đến nay, số bệnh nhân vô sinh được phẫu thuật nội soi ngày càng nhiều và đem lại những kết quả rõ rệt.

Bên cạnh phẫu thuật nội soi phát triển mạnh mẽ, vi phẫu thuật trên vòi tử cung đang bước những bước đi đầu tiên và dành được những kết quả đáng khích lệ. Năm 1998, ca vi phẫu thuật đầu tiên nối lại vòi tử cung sau triệt sản đã được thực hiên tại bênh viên Phụ sản trung ương, nhưng cho đến năm 2004 vi phẫu thuật mở bụng mái thực sự được tiến hành khi Bênh viên mua bộ kính hiển vi phẫu thuật đầu tiên. Đối vái các phụ nữ sau triệt sản mong muốn có thai lại thì vi phẫu thuật nối lại vòi tử cung đã đem lại niềm hy vọng mới cho họ. Như vậy có thể nói triêt sản không phải là một phương pháp thôi đẻ vĩnh viễn mà có thể hổi phục khả năng sinh đẻ khi cần thiết.

Tuy vậy cho đến nay chưa có nghiên cứu nào sâu và rộng về kết quả có thai sau phẫu thuật nội soi thông vòi và vi phẫu thuật nối vòi tử cung được báo cáo tại Bênh viên Phụ sản trung ương. Mặt khác cần có những nghiên cứu bổ sung thêm tính đa dạng của các loại phẫu thuật trên vòi tử cung và góp phần làm sáng tỏ hơn những cân nhắc trong điều trị phẫu thuật các mức độ tổn thương vòi tử cung.

Với những lý do như vậy, đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh do tắc vòi tử cung và nhận xét kết quả những phương pháp can thiệt phẫu thuật làm thông vòi tử cungU có mục tiêu nghiên cứu là:

1. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh do tắc vòi tử cung.

2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi trong vô sinh do tắc vòi tử cung.

3. Đánh giá kết quả điều trị của vi phẫu thuật mở nối lại vòi tử cung sau triêt sản.

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tát Danh mục bảng Danh mục biểu đổ Danh mục hình Danh mục sơ đổ

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh 3

vòi tử cung

1.1.1. Giải phẫu của vòi tử cung 3

1.1.1.1. Đại cương 3

1.1.1.2. Hình thể ngoài và các đoạn của vòi tử cung 3

1.1.1.3. Mạch máu của vòi tử cung 5

1.1.1.4. Thần kinh 6

1.1.1.5. Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ 6

1.1.2. Mô học của vòi tử cung 7

1.1.3. Phôi thai học của vòi tử cung 7

1.1.4. Chức năng sinh lý của vòi tử cung 8

1.1.4.1. Cơ chế của sự thụ tinh 8

1.1.4.2. Chức năng sinh lý của vòi tử cung 10

1.1.5. Giải phẫu bênh của vòi tử cung 11

1.2. Vô sinh tác vòi tử cung 11

1.2.1. Khái niêm vô sinh 11

1.2.2. Nguyên nhân vô sinh tắc vòi tử cung 12

1.2.2.1. Các bênh lây truyền qua đường tình dục 12

1.2.2.2. Các can thiệp sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn 15

I.2.2.3. Viêm vòi tử cung do trực khuẩn lao 15

1.2.2.4. Các viêm nhiễm lân cận trong ổ phúc mạc 16

I.2.2.5. Nguyên nhân do dính sau phẫu thuật 16

I.2.2.6. Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung 17

I.2.2.7. Các nguyên nhân tắc vòi tử cung khác 19

1.2.3. Chẩn đoán vô sinh tắc vòi tử cung 20

1.2.3.1. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 20

1.2.3.2. Các thăm dò độ thông vòi tử cung 20

1.2.4. Điều trị vô sinh tắc vòi tử cung 23

1.2.4.1. Phẫu thuật 23

1.2.4.2. Thụ tinh trong ống nghiệm 23

Nội soi phẫu thuật 24

1.3.1. Lịch sử phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi 24

1.3.1.1. Lịch sử phát triển chung 24

1.3.1.2. Tình hình phát triển phẫu thuật nội soi ở Việt nam 25

1.3.2. Phẫu thuật nội soi điều trị vô sinh tắc vòi tử cung 25

1.3.2.1. Chỉ định 25

1.3.2.2. Chống chỉ định 25

1.3.2.3. Các tai biến 26

1.3.2.4. Thời gian nằm viện 26

1.3.2.5. Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi trên vòi tử cung 26

Vi phẫu thuật trong vô sinh do tắc vòi tử cung 27

1.4.1. Lịch sử phát triển vi phẫu thuật 27

1.4.1.1. Lịch sử phát triển chung 27

1.4.1.2. Lịch sử phát triển trong lĩnh vực phụ khoa 28

1.4.2. Vi phẫu thuật trong điều trị vô sinh tắc vòi tử cung 29

1.4.2.1. Chỉ định 29

1.4.2.2. Chống chỉ định 29

1.4.2.3. Tai biến 30

1.4.2.4. Thời gian nằm viên 30

1.4.2.5. Các kỹ thuật vi phẫu trên vòi tử cung 30

1.5. Các công trình đã nghiên cứu trong và ngoài nước 34

1.5.1. Phẫu thuật nội soi 34

1.5.2. Vi phẫu thuật nối vòi tử cung sau triệt sản 35

CHƯƠNG 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 36

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 36

2.2. Đối tượng nghiên cứu 36

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 36

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 36

2.3. Phương pháp nghiên cứu 37

2.3.1. Loại hình nghiên cứu 37

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 37

2.3.3. Phương pháp tiến hành 38

2.3.3.1. Khai thác tiền sử 38

2.3.3.2. Khám toàn thân 38

2.3.3.3. Khám phụ khoa 38

2.3.3.4. Chụp phim TC-VTC đánh giá độ thông VTC 38

2.3.4. Phương tiện nghiên cứu 41

2.3.4.1. Phẫu thuật nội soi 41

2.3.4.2. Vi phẫu thuật 43

2.3.5. Các kỹ thuật tiến hành nội soi 45

2.3.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân 45

2.3.5.2. Chọc kim bơm hơi 46

2.3.5.3. Chọc trocart kính soi 47

2.3.5.4. Nội soi mở 47

2.3.5.5. Chọc các trocart phẫu thuật 47

2.3.5.6. Nội soi chẩn đoán 48

2.3.5.7. Nội soi phẫu thuật 50

2.3.6. Các kỹ thuật vi phẫu thuật 52

2.3.6.1. Chuẩn bị bênh nhân trước phẫu thuật 52

2.3.6.2. Kỹ thuật cắt đoạn và nối lại vòi tử cung sau triệt sản 52

2.3.7. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 54

2.3.7.1. Theo dõi ngay sau phẫu thuật 54

2.3.7.2. Theo dõi sau khi ra viện 55

2.3.8. Các yếu tố nghiên cứu chính 55

2.3.8.1. Nhóm bệnh nhân vô sinh tắc hai VTC 55

2.3.8.2. Nhóm bệnh nhân triệt sản nối lại VTC 56

2.4. Phương pháp xử lý số liệu 56

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 58

3.1. Kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân thực hiện 58

phẫu thuật nội soi

3.1.1. Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu 58

3.1.1.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân và tình trạng vô sinh 58

3.1.1.2. Trình độ học vấn 59

3.1.1.3. Nơi ở 59

3.1.1.4. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 60

3.1.1.5. Liên quan giữa tình trạng vô sinh với tiền sử viêm 61 nhiễm hoặc phẫu thuật

3.1.1.6. Liên quan giữa mức độ dính VTC và mức độ tổn 61

thương VTC

3.1.1.7. Liên quan giữa mức độ dính VTCvới tiền sử viêm 62

nhiễm hay phẫu thuật

3.1.1.8. So sánh giữa nhóm bênh nhân có và không có tiền sử 63

viêm nhiễm hay phẫu thuật với mức độ dính VTC

3.1.1.9. Các tổn thương khác trong tiểu khung 63

3.1.1.10. So sánh kết quả chụp TC-VTC và nội soi ổ bụng 64

chẩn đoán độ thông VTC

3.1.2. Nội soi chẩn đoán và hướng điều trị tiếp 65

3.1.3. Kết quả có thai sau nội soi phẫu thuật 65

3.1.3.1. Tỷ lê có thai chung 65

3.1.3.2. Tỷ lê có thai và lứa tuổi 66

3.1.3.3. Tỷ lê có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 67

3.1.3.4. Tỷ lê có thai và mức độ dính của VTC 67

3.1.3.5. Tỷ lê có thai và mức độ tổn thương VTC 68

3.1.3.6. Tỷ lê có thai và các kỹ thuật phẫu thuật nội soi 69

3.1.3.7. Thời gian có thai sau phẫu thuật 71

3.1.3.8. Phân tích hê số tương quan tuyến tính r giữa các yếu 72

tố trong nghiên cứu 220 bênh nhân

3.2. Kết quả nghiên cứu của nhóm bênh nhân thực hiên 73

vi phẫu thuật nối vòi tử cung

3.2.1. Đặc điểm đối tương nghiên cứu 73

3.2.1.1. Phân bố tuổi 73

3.2.1.2. Nơi ở 73

3.2.1.3. Học vấn 74

3.2.2. Kết quả có thai sau vi phẫu thuật nối lại vòi tử cung bị triệt sản 75

3.2.2.1. Tỷ lệ có thai chung 75

3.2.2.2. Tỷ lệ có thai của từng nhóm tuổi 76

3.2.2.3. Liên quan giữa tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản 76

3.2.2.4. Tỷ lệ có thai và thời gian sau triệt sản 77

3.2.2.5. Sự liên quan giữa tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản 77

3.2.2.6. Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên VTC 78

3.2.2.7. Tỷ lệ có thai và độ dài còn lại của VTC 79

3.2.2.8. Tỷ lệ có thai và thời gian sau phẫu thuật 80

3.2.2.9. Phân tích hệ số tương quan tuyến tính r của các yếu tố trong nghiên cứu 61 bệnh nhân được VPT. 81

4.1.2. Tỷ lê có thai sau phẫu thuật nội soi 93

4.1.2.1, Tỷ lê có thai sau phẫu thuật trong thời gian 12 tháng 93

4.I.2.2. Tỷ lê có thai và lứa tuổi 94

4.I.2.3. Tỷ lê có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 94

4.I.2.4. Tỷ lê có thai và mức độ dính VTC 95

4.I.2.5. Tỷ lê có thai và mức độ tổn thương vòi tử cung 96

4.1.2.6. Tỷ lê có thai và các kỹ thuật phẫu thuật trên vòi tử cung 98

4.I.2.7. Thời gian có thai sau phẫu thuật 101

4.1.2.8. Phân tích hê số tương quan tuyến tính r 102

Bàn luận về kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân tham 102

gia vi phẫu thuật

4.2.1. Đặc điểm của nhóm vô sinh do triệt sản 102

4.2.1.1. Tuổi, nơi ở và trình độ học vấn 102

4.2.1.2. Lý do muốn nối lại vòi tử cung 103

4.2.1.3. Thời điểm triêt sản 104

4.2.1.4. Thời gian sau triêt sản 104

4.2.1.5. Kỹ thuật triêt sản 104

4.2.2. Tỷ lê có thai sau vi phẫu thuật nối vòi tử cung 105

4.2.2.1. Tỷ lê có thai đạt được sau phẫu thuật một năm 105

4.2.2.2. Tỷ lê có thai và lứa tuổi 106

4.2.2.3. Tỷ lê có thai và thời điểm triêt sản 106

4.2.2.4. Tỷ lê có thai và thời gian sau triêt sản 107

4.2.2.5. Tỷ lê có thai và kỹ thuật triêt sản 107

4.2.2.6. Tỷ lê có thai và vị trí nối trên vòi tử cung 108

4.2.2.7. Tỷ lê có thai và độ dài vòi tử cung còn lại 110

4.2.2.8. Thời gian có thai sau phẫu thuật 112